四、腹部檢查

(一)腹部分區(qū)

一般用九區(qū)法。由連接左右第10肋骨下緣及連接左右髂前上棘的兩條水平線，將腹部分為上、中、下三部；再分別通過左右髂前上棘至正中線之中點作兩條垂直線將上、中、下腹部各分為左、中、右三部共9個區(qū)域。

(二)腹部視診：

1．腹部外形過度肥胖、妊娠晚期、大量腹水、胃腸脹氣、急性胃擴張、腹內(nèi)巨大腫瘤等，可使腹部膨隆；極度消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)者腹部凹陌，甚至呈“舟狀腹”

2．腹壁靜脈曲張正常人的腹壁靜脈一般看不清楚。當(dāng)門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時，由于側(cè)支循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見，甚至曲張。

正常時，臍以上的腹壁靜脈血流方向向上，臍以下的腹壁靜脈血流方向向下。當(dāng)門靜脈高壓時，靜脈曲張以臍為中心，曲張靜脈的血流方向與正常相同。如上腔靜脈回流受阻，則臍上、臍下的腹壁靜脈的血流方向均向下，反之，均向上。

3．胃腸蠕動波和腸型正常人看不到胃腸蠕動波和腸型。如有幽門梗阻時，在上腹部可見到自左向右移動的胃蠕動披；腸梗阻時，在腹壁可、看到腸蠕動波和腸型。

(三)腹部觸診：

1．腹壁緊張度正常人腹壁柔軟，無抵抗；當(dāng)腹內(nèi)有炎癥時，腹肌可因反射性痙攣而使腹壁變硬，有抵抗感，稱腹肌緊張。

急性胃穿孔引起急性彌漫性腹膜炎時，全腹肌肉緊張顯著，硬如木板，稱“板狀腹”。結(jié)核性腹膜炎由于慢性炎癥，腹膜增厚，觸診腹壁有柔韌感，似揉面團的感覺，稱“揉面感”。

2. 壓痛及反跳痛腹部觸診有壓痛后，觸診的手指在原處繼續(xù)加壓稍停片刻，然后突然將手指迅速抬起，此時病人腹痛如加重明顯稱為反跳痛。當(dāng)腹內(nèi)臟器或腹膜有炎性病變時，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的壓痛。反跳痛是壁層腹膜已有炎癥累及的征象。

3．腹部包塊腹部觸及腫塊時，應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度，有無壓痛與搏動，能否移動，以及與周圍器官和腹壁的關(guān)系等。

4．肝臟觸診觸診肝臟時，囑病人平靜地進行腹式呼吸，測量肝臟大小，由右鎖骨中線肋緣至肝下緣的距離及劍突下至肝下緣的距離，以厘米計算；其質(zhì)地一般以質(zhì)軟，質(zhì)韌和質(zhì)硬三級表示。正常成人的肝臟一般觸不到，腹壁松弛的病人，當(dāng)深吸氣時在肋下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)；其質(zhì)地柔軟，表面光滑，邊緣規(guī)則，無壓痛，無搏動。

5．脾臟觸診正常脾臟不能觸及。脾臟腫大的程度分為輕度腫大(深吸氣時，脾下緣在左側(cè)肋下不超過3cm)，中度腫大(脾下緣在肋緣下3cm至臍水平線)和高度腫大(脾下緣超過臍水平線下)。

6．膀胱觸診對判斷有無尿液和尿潴留有較重要的意義。檢查時，護土的右手自病人的臍部開始向恥骨方向觸診，觸到腫物要注意鑒別是否為脹大的膀胱。脹大的膀胱觸診有囊性感。按壓膀胱時如有尿意，排空膀胱后，腫物縮小或消失。

(四)腹部叩診

1．正常腹部叩診音正常腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?其余部位均呈鼓音。明顯鼓音可見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。

2. 正常人肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間水平至右肋下緣，肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫，縮小見于肝硬化、急性肝壞死，消失見于盲腸穿孔。

3．移動性濁音當(dāng)腹腔內(nèi)含有一定量液體(游離腹水超過1000ml)時，可查得隨體位不同而變動的濁音，稱移動性濁音。見于肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎等。

4．叩擊痛護士以左手掌平放在被檢臟器的體表位置上，右手半握拳用由輕到中等強度力量叩左手背，如患者感到疼痛，稱叩擊痛。正常人各臟器叩擊痛，如肝炎時在肝區(qū)有叩擊痛；腎周圍炎、腎盂腎炎時腎區(qū)有叩擊痛。

(五)腹部聽診

1．腸鳴音當(dāng)腸蠕動時，腸腔內(nèi)液體與氣體亦隨之流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱腸鳴音。正常人的腸鳴音每分鐘4~5次，若超過工10次稱腸鳴音亢進；見于急性腸炎；如持續(xù)3---5min以上才聽到1次或聽不到腸鳴音，稱腸鳴音減弱或消失，提示有腸麻痹存在。

2．胃振水音患者仰臥，護士以稍彎曲而并攏的四指，連續(xù)迅速地沖擊病人上腹部，若聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，稱振水音。正常人僅在飯后多飲時出現(xiàn)，如在空腹或飯后6-8h以上，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見于幽門梗阻、胃擴張等。

五、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

(—)瞳孔 瞳孔常可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一般功能狀態(tài)，是對危重病人的主要監(jiān)側(cè)項目一。

1．瞳孔大小

(1)正常人兩側(cè)瞳孔對稱、等大、正圓，直徑約3~4mm；

(2)瞳孔縮小見于有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒；

(3)瞳孔散大見于視神經(jīng)萎縮、阿托品藥物中毒及深昏迷病人；

(4)兩側(cè)瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、腦腫瘤及腦疝等。

2．瞳孔對光反射

(1)直接對光反射通常用手電光直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng)。正常人的眼受到光線刺激后兩側(cè)瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。

(2)I間接對光反射是用手隔開兩眼觀察受到光線刺激后對側(cè)瞳孔，縮小的情況，正常時一側(cè)受光刺激，對側(cè)瞳孔也立即縮小。

(3)瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。

(4) 兩側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。

例 ：瞳孔縮小見于

A．有機磷中毒

B．巴比妥中毒

C．嗎啡中毒

D．阿托品中毒

E．深昏迷病人

答案：A．B．C．（D、 E為瞳孔散大的表現(xiàn)）

(二)生理反射

為正常人應(yīng)具有的神經(jīng)反射。

病理狀態(tài)下，可亢進、減弱、或消失。

生理反射分為淺反射(如角膜反射、腹壁反射)和深反射(如膝腱反射)。

1．淺反射 刺激皮膚或粘膜所引起的反射。

(1)角膜反射：深昏迷者角膜反射消失。

(2)腹壁反射：正常時兩側(cè)腹壁肌立即收縮，腹壁反射消失見于胸髓病損、錐體束病損及昏迷病人。

2．深反射 刺激肌腱或骨膜所引起的反射

膝健反射正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。膝腱反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如朱梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等下運動神經(jīng)元病變；膝腱反射亢進常見于上運動神經(jīng)元病變。

(三)病理反射

正常人不應(yīng)出現(xiàn)的神經(jīng)反射。錐體束病變時可出現(xiàn)病理反射，見于腦出血、腦腫瘤等。

巴彬斯基征（Babinski）：正常反應(yīng)為各趾向趾面屈曲，巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，其他四趾呈扇形展開。

(四)腦膜刺激征

是腦膜受到刺激的表現(xiàn)。見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。腦膜刺激征有：

1．頸項強直

病人仰臥位，下肢伸直，護士用手托其枕部，前屈其頸，正常時下頦可貼近前胸。如病人感頸后疼痛，下頦不能貼近前胸，且護士的手感到有抵抗時，即為頸項強直。

2．克匿格(Kernig)征 病人仰臥位，護士先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿。正常時可使膝關(guān)節(jié)伸達135度以上。如在135度以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或疼痛，則為陽性反應(yīng)。

3．布魯金斯基(Brudzinski)征 病人仰臥位，下肢自然伸直，護士一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈。如病人兩下肢發(fā)生不自主的屈曲，則為陽性反應(yīng)。

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