第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理

心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降、心室舒張功能受損、排血受阻，使心排血量不足以維持機(jī)體代謝需要的一組臨床綜合征。以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種心臟病發(fā)展的終末階段。按其發(fā)病的緩急分為慢性心力衰竭和急性心力竭，以慢性心力衰竭居多。

一、慢性心力衰竭

是臨床常見(jiàn)綜合征，發(fā)病率及死亡率高，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，男性多于女性。

(一)病因

1．長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過(guò)重

心室后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)過(guò)重，見(jiàn)于高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等。

心室前負(fù)荷(容量負(fù)荷)過(guò)重，可由于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血、妊娠)引起。

2．心肌收縮力減退

各種原發(fā)心血管疾病所致心力衰竭。

(二)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

引起慢性心力衰竭的常見(jiàn)疾病以瓣膜病變、高血壓和冠心病為主，擴(kuò)張性心肌病亦有上升的趨勢(shì)。心力衰竭是一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程，同時(shí)存在血液動(dòng)力學(xué)紊亂和以神經(jīng)體液為代表的代謝異常。在慢性心力衰竭早期，機(jī)體通過(guò)心率加快、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過(guò)交感神經(jīng)興奮、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉以維持灌注壓；房增加心房肽的釋放，擴(kuò)張血管，排鈉利尿，對(duì)抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。到心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時(shí)，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死，持續(xù)性心臟擴(kuò)大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)長(zhǎng)期活性增加，加重血液動(dòng)力學(xué)紊亂，直接損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心臟排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)瘀血等心力衰竭癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。最常見(jiàn)為左心衰竭，特征為：呼吸困難、咳嗽、咳痰和咯血、乏力、尿少、血壓降低等；右心衰竭則以食欲不振、惡心嘔吐、水腫、腹脹、尿少為特征。

(三)誘發(fā)和加重心力衰竭的因素

1．感染 特別是呼吸道感染。

2．身心過(guò)勞 如體力活動(dòng)過(guò)重、精神壓力過(guò)大、情緒過(guò)于激動(dòng)等。

3．循環(huán)血量增加或銳減 如輸液過(guò)多過(guò)快、攝人高鹽食物、妊娠及大量失血脫水等。

4．嚴(yán)重心律失常 特別是快速心律失常。

5．治療不當(dāng) 如洋地黃過(guò)量或用量不足、利尿劑使用不當(dāng)?shù)取?/p>

6．其他 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進(jìn)，貧血等。

(四)心力衰竭的臨床表現(xiàn)

1．早期表現(xiàn) 初期可無(wú)癥狀，或僅出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動(dòng)耐量降低等。

2．左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。癥狀有以下幾個(gè)方面：

(1)呼吸困難：心力衰竭的基本表現(xiàn)。最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解；最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫；晚期出現(xiàn)端坐呼吸。

(2)咳嗽、咯血：咳嗽于早期即可發(fā)生，常發(fā)生在夜間，咳痰呈白色泡沫樣，如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管瘀血所致。

(3)其他癥狀：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，腦缺氧導(dǎo)致頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等精神癥狀。

體征為心率加快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律、有些患者可出現(xiàn)交替脈，為左心衰竭的特征性體征、兩肺底濕啰音和發(fā)紺，急性肺水腫時(shí)可出現(xiàn)哮鳴音。

3．右心衰竭

主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區(qū)脹痛等。

體征：

(1)水腫：早期在身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫，可下地活動(dòng)的患者以足背、內(nèi)踝和脛前明顯，長(zhǎng)期臥床的患者以腰背部和骶尾部明顯。嚴(yán)重的右心衰竭患者可出現(xiàn)全身水腫，并伴有胸水、腹水和陰囊水腫。

(2)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：

(3)肝臟腫大和壓痛：急性肝瘀血者可出現(xiàn)肝臟腫大和壓痛；長(zhǎng)期右心衰竭者，肝臟持續(xù)瘀血，肝細(xì)胞缺氧壞死，發(fā)展成心源性肝硬化，此時(shí)肝臟壓痛不明顯，肝頸靜脈回流征不明顯，伴有黃疸和肝功能損害。中心靜脈壓(5~10cmH2O)升高。

(4)發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈瘀血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。

4．全心衰竭

同時(shí)有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)。但當(dāng)右心衰竭后，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。

(五)心功能分級(jí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動(dòng)能力，心功能分為四級(jí)。

心功能分級(jí)及臨床表現(xiàn)

分級(jí) 臨床表現(xiàn)

心功能一級(jí) 體力活動(dòng)不受限制。

心功能二級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限制，日常活動(dòng)可引起氣急、心悸。

心功能三級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限制，稍事活動(dòng)即引起氣急、心悸，有輕度臟器瘀血體征。

心功能四級(jí) 體力活動(dòng)重度受限制，休息時(shí)亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。

(六)慢性心力衰竭輔助檢查：

1、X線：慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)---Kerley B 線

2、超聲心動(dòng)圖

3、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：正常心臟指數(shù) > 2.5L/min .m2 , 肺小動(dòng)脈楔壓 PCWP < 12mmHg

4、放射性核素檢查

（七） 治療：

1、治療病因、去除誘發(fā)因素

控制高血壓、改善心肌缺血、糾正瓣膜病變和心臟畸形、治療甲狀腺功能亢、進(jìn)癥，控制感染和心律失常、糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

2．減輕心臟負(fù)擔(dān)

(1)休息：限制體力和心理活動(dòng)，減輕心臟負(fù)荷，是心力衰竭時(shí)對(duì)患者的基本治療方法。

(2)飲食：控制鈉鹽(低鹽)的攝人量，如使用利尿劑可不必過(guò)嚴(yán)，控制在<5g／d)為宜。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝人量。

(3)吸氧：給予持續(xù)氧氣吸人，流量2~4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。

(4)利尿劑應(yīng)用：利尿劑可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。常用：

1)排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿目的。此類利尿劑有：噻嗪類(雙氫克尿塞、環(huán)戊甲噻嗪)；袢利尿劑(呋噻米、丁脲胺)。主要副作用是引起低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用。

2)保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。此類利尿劑有：螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯碟啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用以防止低鉀的發(fā)生。

3).擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷如硝酸甘油。

3．增強(qiáng)心肌收縮力

強(qiáng)心藥物適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，對(duì)由于心腔擴(kuò)大引起的低心排血量心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。

(1)洋地黃類藥物：本類藥物具有正性肌力作用和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量，是臨床最常用的強(qiáng)心藥物。

1)洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)有效。

2)洋地黃類藥物的禁忌證：洋地黃中毒或過(guò)量為絕對(duì)禁忌證，急性心肌梗死24h內(nèi)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型梗阻型心肌病患者不宜使用。

3)洋地黃類制劑。見(jiàn)教材。

4)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。主要有以下幾類：急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀、嚴(yán)重缺氧腎功能衰竭、老年人等情況，易導(dǎo)致洋地黃中毒。

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