第二節 心力衰竭病人的護理

心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降、心室舒張功能受損、排血受阻，使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。以肺循環和(或)體循環瘀血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭，常是各種心臟病發展的終末階段。按其發病的緩急分為慢性心力衰竭和急性心力竭，以慢性心力衰竭居多。

一、慢性心力衰竭

是臨床常見綜合征，發病率及死亡率高，發病率隨年齡增長而升高，男性多于女性。

(一)病因

1．長期心臟負荷過重

心室后負荷(壓力負荷)過重，見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。

心室前負荷(容量負荷)過重，可由于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、全身性血容量增多(甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血、妊娠)引起。

2．心肌收縮力減退

各種原發心血管疾病所致心力衰竭。

(二)心力衰竭的發病機制

引起慢性心力衰竭的常見疾病以瓣膜病變、高血壓和冠心病為主，擴張性心肌病亦有上升的趨勢。心力衰竭是一個慢性發展過程，同時存在血液動力學紊亂和以神經體液為代表的代謝異常。在慢性心力衰竭早期，機體通過心率加快、心肌肥厚、心臟擴大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過交感神經興奮、腎素—血管緊張素—醛固酮系統的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉以維持灌注壓；房增加心房肽的釋放，擴張血管，排鈉利尿，對抗由于交感神經興奮和腎素—血管緊張素—醛固酮系統激活造成的不利影響。到心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時，心肌蛋白質和核酸合成受抑制，發生心肌損傷和壞死，持續性心臟擴大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經內分泌系統長期活性增加，加重血液動力學紊亂，直接損傷心肌細胞，導致心臟排出量不足，出現呼吸困難、乏力、循環瘀血等心力衰竭癥狀。根據臨床表現的不同可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。最常見為左心衰竭，特征為：呼吸困難、咳嗽、咳痰和咯血、乏力、尿少、血壓降低等；右心衰竭則以食欲不振、惡心嘔吐、水腫、腹脹、尿少為特征。

(三)誘發和加重心力衰竭的因素

1．感染 特別是呼吸道感染。

2．身心過勞 如體力活動過重、精神壓力過大、情緒過于激動等。

3．循環血量增加或銳減 如輸液過多過快、攝人高鹽食物、妊娠及大量失血脫水等。

4．嚴重心律失常 特別是快速心律失常。

5．治療不當 如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當等。

6．其他 水、電解質、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進，貧血等。

(四)心力衰竭的臨床表現

1．早期表現 初期可無癥狀，或僅出現心動過速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動耐量降低等。

2．左心衰竭 主要表現為肺循環淤血。癥狀有以下幾個方面：

(1)呼吸困難：心力衰竭的基本表現。最早出現的是勞力性呼吸困難，經休息后緩解；最典型的是陣發性夜間呼吸困難，嚴重者可發生急性肺水腫；晚期出現端坐呼吸。

(2)咳嗽、咯血：咳嗽于早期即可發生，常發生在夜間，咳痰呈白色泡沫樣，如發生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管瘀血所致。

(3)其他癥狀：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，腦缺氧導致頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等精神癥狀。

體征為心率加快、第一心音減弱、心尖區舒張期奔馬律、有些患者可出現交替脈，為左心衰竭的特征性體征、兩肺底濕啰音和發紺，急性肺水腫時可出現哮鳴音。

3．右心衰竭

主要表現為體循環靜脈淤血。癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區脹痛等。

體征：

(1)水腫：早期在身體的下垂部位出現凹陷性水腫，可下地活動的患者以足背、內踝和脛前明顯，長期臥床的患者以腰背部和骶尾部明顯。嚴重的右心衰竭患者可出現全身水腫，并伴有胸水、腹水和陰囊水腫。

(2)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性：

(3)肝臟腫大和壓痛：急性肝瘀血者可出現肝臟腫大和壓痛；長期右心衰竭者，肝臟持續瘀血，肝細胞缺氧壞死，發展成心源性肝硬化，此時肝臟壓痛不明顯，肝頸靜脈回流征不明顯，伴有黃疸和肝功能損害。中心靜脈壓(5~10cmH2O)升高。

(4)發紺：由于體循環靜脈瘀血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。

4．全心衰竭

同時有左心衰竭和右心衰竭的表現。但當右心衰竭后，肺淤血的臨床表現可減輕。

(五)心功能分級

根據臨床表現和活動能力，心功能分為四級。

心功能分級及臨床表現

分級 臨床表現

心功能一級 體力活動不受限制。

心功能二級 體力活動輕度受限制，日常活動可引起氣急、心悸。

心功能三級 體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器瘀血體征。

心功能四級 體力活動重度受限制，休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。

(六)慢性心力衰竭輔助檢查：

1、X線：慢性肺淤血的特征性表現---Kerley B 線

2、超聲心動圖

3、有創性血流動力學檢查：正常心臟指數 > 2.5L/min .m2 , 肺小動脈楔壓 PCWP < 12mmHg

4、放射性核素檢查

（七） 治療：

1、治療病因、去除誘發因素

控制高血壓、改善心肌缺血、糾正瓣膜病變和心臟畸形、治療甲狀腺功能亢、進癥，控制感染和心律失常、糾正貧血、電解質紊亂和酸堿平衡失調。

2．減輕心臟負擔

(1)休息：限制體力和心理活動，減輕心臟負荷，是心力衰竭時對患者的基本治療方法。

(2)飲食：控制鈉鹽(低鹽)的攝人量，如使用利尿劑可不必過嚴，控制在<5g／d)為宜。水腫明顯時應限制水的攝人量。

(3)吸氧：給予持續氧氣吸人，流量2~4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。

(4)利尿劑應用：利尿劑可排出體內潴留的體液，減輕心臟前負荷，改善心功能。常用：

1)排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達到利尿目的。此類利尿劑有：噻嗪類(雙氫克尿塞、環戊甲噻嗪)；袢利尿劑(呋噻米、丁脲胺)。主要副作用是引起低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應同時補充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用。

2)保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。此類利尿劑有：螺內酯(安體舒通)、氨苯碟啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用以防止低鉀的發生。

3).擴血管藥物應用：通過擴張小動脈，減輕心臟后負荷如血管緊張素轉換酶抑制劑；通過擴張小靜脈，減輕心臟前負荷如硝酸甘油。

3．增強心肌收縮力

強心藥物適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，對由于心腔擴大引起的低心排血量心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。

(1)洋地黃類藥物：本類藥物具有正性肌力作用和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量，是臨床最常用的強心藥物。

1)洋地黃類藥物的適應證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對室上性心動過速、心房顫動和心房撲動有效。

2)洋地黃類藥物的禁忌證：洋地黃中毒或過量為絕對禁忌證，急性心肌梗死24h內、嚴重房室傳導阻滯、肥厚型梗阻型心肌病患者不宜使用。

3)洋地黃類制劑。見教材。

4)洋地黃類藥物毒性反應：洋地黃類藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發生中毒。主要有以下幾類：急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、低血鉀、嚴重缺氧腎功能衰竭、老年人等情況，易導致洋地黃中毒。

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