第三節 心律失常病人的護理

心臟正常起搏點位于竇房結，其沖動產生的頻率是60~100次/分，稱竇性心律。（復習正常心電圖）凡各種原因引起心臟沖動起源或沖動傳導的異常均可引起心臟活動的規律發生紊亂，稱為心律失常。

心律失常按發生機制分為：

(一)沖動起源異常

1．由竇房結發出的沖動頻率過快、過慢或有明顯不規則形成的心律失常為：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊。

2．起源于竇房結以外(異位)的沖動，則形成過早搏動、陣發性心動過速、撲動、顫動等心律失常。

(二)沖動傳導異常

1．傳導阻滯：常見的有竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，此外還有房內傳導阻滯、室內傳導阻滯。

2．預激綜合征。

一、竇性心律失常

心臟的正常起搏點位于竇房結，其沖動產生的頻率是60～100次／min，產生的心律稱為竇性心律。

(一)竇性心動過速

成人竇性心律在100~150次／min(一般不超過160次)，稱竇性心動過速。大多屬生理現象，常見原因為：吸煙、飲用含咖啡因的飲料、劇烈運動、情緒激動，在某些疾病時也可發生如發熱、貧血、甲亢等。其心電圖特征為：竇性P波規律出現，頻率>100次／min，P-P間隔<0．6s。大多不需特殊治療。

（二）竇性心動過緩

成人竇性心律在<60次／min(一般為每40~60次/min)，稱竇性心動過緩。多為迷走神經張力增高所致，見于健康的青年人、運動員、老年人，病理情況下可見于顱內壓增高、器質性心臟病、洋地黃過量、心肌炎等。其心電圖特征為：竇性P波規律出現，頻率<60次／min，P-P間隔> l s。一般無癥狀不需治療；病理性心動過緩應針對病因采取相應治療措施。

(三)竇性心律不齊

竇性心律在60~00次／min ，快慢不規則稱竇性心律不齊。心電圖特征為竇性P波，P-P(或R-R)間隔長短不一，相差>0.12s以上。

二、期前收縮

期前收縮，是異位起搏點興奮性增高，過早發出沖動引起的心臟搏動，根據異位起搏點部位的不同，可分為房性、交界區性和室性期前收縮。過度勞累、情緒激動、大量吸煙和飲酒、進食咖啡因、器質性心臟病、電解質紊亂等可引起期前收縮，可偶而出現(稱偶發性)或頻繁出現(超過5次／min，稱頻發性)。如每一竇性搏動后出現一個期前收縮，稱為二聯律；每兩個竇性搏動后出現一個期前收縮，稱為三聯律；每一個竇性搏動后出現兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。期前收縮起源于一個異位起搏點，稱單源性，起源于多個異位起搏點，稱多源性。

(一)臨床表現

偶發期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到一次心跳加重或有心跳暫停感。頻發期前收縮使心排血量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。脈搏檢查可有脈搏不齊，有時期前收縮本身的脈搏減弱或不能觸及，形成脈搏短絀。

(二)期前收縮心電圖主要特征

1．房性期前收縮

提早出現P波，其形態與竇性P波不同；P-R間期≥0.12s，QRS波群形態與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。

2．房室交界性期前收縮 QRS波群提前出現，其形態與竇性心律相同；QRS波群前或中或后有逆行的P波(P'—R間期<0.12s，R—P' 間期<0.20s)早搏后的代償間歇大多完全。

3．室性期前收縮

QRS波群提前出現，形態寬大畸形，QRS時限>0.12s，其前無相關的p波；T波常與QRS波群的主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇。

(三)期前收縮治療

偶發期前收縮無重要臨床意義，一般不需特殊治療，亦可用小量鎮靜劑(如地西泮)或β—阻滯劑如普萘洛爾(心得安)等。對反復發生、呈聯律的期前收縮需應用抗心律失常藥物治療，如頻發房性、交界區性期前收縮常選用維拉帕米(異搏定)、胺碘酮等；室性期前收縮常選用利多卡因、美西律(慢心律)等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應立即停用洋地黃，井給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。

三、陣發性心動過速

陣發性心動過速：是指一種陣發性、快速而規則的異位心律。根據異位起搏點的部位不同，可分為房性、交界區性和室性三種，房性與交界區性心動過速有時難以區別，故統稱為室上性心動過速。

(一)病因

1．陣發性室上性心動過速 常見于無器質性心臟病的正常人，也可見于各種心臟病患者，如冠心病、高血壓、風心病、甲亢、洋地黃中毒等病人。

2．陣發性室性心動過速 多見于器質性心臟病患者，如冠心病，特別是心肌梗死。

(二)臨床表現

1．陣發性室上性心動過速

突發突止，持續數秒至數小時或數天不等。發作時有心悸、胸悶、乏力、頭痛等。心臟聽診心率快而規則，常達150~250次／min。

2．陣發性室性心動過速

非持續性室速(發作持續時間少于30s，能自行終止)患者，可無癥狀；持續性室速(發作持續時間長于30s，不能自行終止)由于快速心率及心房、心室收縮不協調而致心排血量降低，血液動力學明顯障礙，心肌缺血，可出現呼吸困難、心絞痛、血壓下降和暈厥。心臟聽診心率增快，心律可有輕度不齊，第一心音強弱不一。

(三)心電圖主要特征

1．陣發性室上性心動過速

連續三次或以上快而規則的房性或交界區性期前收縮(QRS波群形態正常)，頻率每分鐘在150~250次，P波不易分辨。

2．陣發性室性心動過速

連續三次或三次以上室性期前收縮(QRS波群寬大畸形，>0.12s，T波常與QRS波群主波方向相反)，心室率100-250次／min，節律可略不規則。

(四)陣發性心動過速的治療

1．陣發性室上性心動過速

發作時間短暫，可自行停止者，不需特殊治療。如持續發作幾分鐘以上或原有心臟病患者應：

(1)采取興奮迷走神經的方法：刺激咽部引起嘔吐反射、屏氣法、按壓頸動脈竇、按壓眼球(易造成視網膜脫位，已不常用)、將面部浸沒于冰水中等。

(2)如上述方法無效則可選用藥物治療，如升壓藥物(常用間羥胺、去甲腎上腺素)、三磷腺苷、維拉帕米、β—阻滯劑等，膽堿能藥物、洋地黃目前已少用，但對于合并心力衰竭的患者，洋地黃可作首選。發作控制后，可繼續服用控制發作的藥物。

2．陣發性室性心動過速

發作時治療首選利多卡因靜脈注射，其他藥物有普魯卡因胺、苯妥英鈉、胺碘酮等。如上述藥物無效，或患者已出現低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、腦血流灌注不足時，可用同步直流電復律，洋地黃中毒引起的室速，不宜應用電復律。急性發作控制后可選用心律平、奎尼丁、普魯卡因胺等藥物維持療效。

四、撲動和顫動

當異位搏動的頻率超過陣發性心動過速的范圍時，稱為撲動或顫動。

(一)（心房撲動和）心房顫動

心房內產生極快的沖動，心房內心肌纖維極不協調地亂顫，心房喪失有效的收縮。

1．病因 常發生于器質性心臟病患者，如風濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢、心力衰竭、心肌病等。

2．臨床表現

(1)心房撲動：心室率不快的患者可無癥狀，如伴有極快的心室率，可誘發心絞痛和心力衰竭。體檢可見快速頸靜脈撲動。

(2)心房顫動：房顫多發生于有器質性心臟病患者。心室率<150次／min，患者僅有心悸、氣促、心前區不適等；心室率極快者(>150次／min)，可因心排血量降低而發生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。心臟聽診時心律絕對不規則、第一心音強弱不一致，脈搏亦快慢不均，強弱不等，發生脈搏短絀現象。持久性房顫，易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞。

3．撲動和顫動心電圖主要特征

(1)心房撲動：心房活動呈規律的鋸齒狀撲動波(F波)，心房率250~350次／min， QRS波群形態正常。

(2)心房顫動：竇性P波消失，代之以大小形態及規律不一的基線波動(f波)，頻率350~600次／min，QRS波群形態正常，R-R間隔完全不規則，心室率極不規則，通常在100~160次／min。

4．治療要點

急性期應首選電復律治療。心室率不快，發作時間短暫者無需特殊治療；如心率快，且發作時間長，可用洋地黃減慢心室率，維拉帕米、地爾硫卓等藥物也可終止房撲、房顫。對持續性房顫患者，如有恢復正常竇性心律指征時，可用同步直流電復律或藥物復律。

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