三、胸部檢查

（一）胸部體表標志及其意義

1．胸骨角 胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計數(shù)肋骨的重要標志。

2．頸椎棘突 低頭時第7頸椎棘突最突出；是計數(shù)椎骨的骨骼標志。

3．胸部體表垂直標志線 前正中線鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。

(二)胸廓與胸壁

1．正常胸廓 左右兩側(cè)的肩部、肩胛骨、鎖骨、肋骨大致對稱；成年人胸廓的前后徑小于左右徑。

2．常見的異常胸廓有以下四種

（1）扁平胸：胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半。見于瘦長體形者、慢性消耗性疾病如肺結(jié)核。

（2） 桶狀胸：胸廓呈桶狀；前后徑胡顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。多見于肺氣腫病人，也可見于老年入和矮胖體形者。

（3）佝僂病胸：胸廓的前后徑略太子左右徑，胸部上下長度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸；若胸骨下部劍突處顯著時陷，形成漏斗胸，稱為佝僂病漏斗胸；肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱為佝僂病串珠。

（4）局部異常隆起和凹陷：隆起可見于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人；凹陷可見于肺不張、廣泛胸膜黏連。

3．胸壁 要注意有無皮下氣腫、局部壓痛、靜脈充盈或曲張、檢查乳房有無壓痛、腫物、下陷等。

（三）氣管、肺和胸膜

l.視診

(1)呼吸運動：注意有無增強或減弱一側(cè)胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側(cè)呼吸運動減弱；健側(cè)可有代償性的呼吸運動增強。

(2)三凹征：吸氣性呼吸困難時，表現(xiàn)吸氣費力、吸氣時間延長，嚴重者在吸氣時出現(xiàn)胸骨土窩、鎖骨上窩、肋間隙(及腹上角)凹陷，稱為三凹征。見于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎癥、水腫或有異物。

2. 觸診

（1）氣管觸診；護士用右手的食指和無名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關節(jié)處，中指觸摸其氣管；如中指距食指與無名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)，如有廣泛胸膜黏連、肺不張可將氣管拉向患側(cè)。

（2）觸覺語顏：兩手掌分別平放在病人的胸部左右對稱部位，請病人發(fā)“一、二、三”的低音調(diào)長音，其聲帶震動產(chǎn)生的聲波沿氣管傳至胸壁，手掌即可感到細微震動。語顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸；語顫增強見于肺組織炎癥或肺實變。

3．叩診

(1)肺部正常叩診音：

①清音：正常肺部叩診音。正常成人前胸自肺尖至第5—6肋間隙為肺清音區(qū)(左側(cè)第3～4肋間隙近心臟處叩診音稍濁)，背部兩側(cè)從肩胛上窩到第9—11 肋下緣皆為清音。

②濁音：肺部與實質(zhì)性贓器（心、肝）相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區(qū)。

③鼓音：左前胸第五六肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)。

(2)肺部異常叩診音：在肺部靖音區(qū)出現(xiàn)以下的叩診音皆為異常叩診音口

①過清音：見于肺氣腫

②濁音或?qū)嵰簦阂娪诜窝住⑿啬で环e液、肺部腫瘤。

③鼓音：見于氣胸。

4．聽診

(1)正常呼吸音：

①肺泡呼吸音：分布在前胸上部、腋下及肩胛間區(qū)下部，吸氣時間長于呼氣時間。

②支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、：背部第6-7頸椎、第l胸推附近，呼氣時間長于吸氣時間。

③支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3、4胸椎水平，呼氣時間等于吸氣時間。

（2）異常呼吸音：

①異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失（見于肺氣腫、氣胸、胸膜腔積液等）或增強(上述疾病的健側(cè)肺部可代償性的增強)。

②異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音(見于肺炎、有時可見于肺空洞、肺受壓)。

（3）啰音：

①干啰音：氣流通過狹窄的支氣管或沖擊支氣管時的粘稠分泌物使之震動而產(chǎn)生的聲音。其音調(diào)高低及強度，依其發(fā)生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，如發(fā)生于大支氣管者音調(diào)低而粗，稱為“鼾音”發(fā)生于小支氣管者音調(diào)高、猶如哨笛的音響，稱為哨笛音”，伴呼氣延長的哨笛音稱“哮鳴音”干羅音常發(fā)生于雙側(cè)肺部，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘。

②濕啰音：是由于氣管或支氣管內(nèi)有稀薄的分泌物隨呼吸氣體通過時，形成的水泡即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。根據(jù)大小、中、小支氣管口徑不同所產(chǎn)生濕羅音分為大、中、小水泡音。濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥；如發(fā)生在兩側(cè)肺底，見于肺下部炎癥或肺淤血；如兩肺布滿濕啰音見于急性肺水腫。

（4）胸膜摩擦音：當胸膜發(fā)生炎癥時，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運動產(chǎn)生摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。多見于結(jié)核性胸膜炎、胸膜腫瘤。

（四）心臟和血管

循環(huán)系統(tǒng)體檢主要是心臟、血管的檢查，運用視、觸、叩、聽等基本檢查方法，判斷有無心臟疾患。檢查時應保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥位士男性充分坦露胸部，女性患者不檢查部位宜以衣物覆蓋，檢查者應認真、規(guī)范地仔細檢查，并做好記錄。

1．視診

（1）心前區(qū)隆起：正常人心前區(qū)無隆起，與右側(cè)相應部位對稱。心前區(qū)隆起屬異常情況，常由以下兩種原因引起

1)小兒心臟疾患伴有心臟增大，壓迫發(fā)育中的左側(cè)胸壁，使心前區(qū)隆起。

2）成人心包大量積液時，心前區(qū)飽滿，向外膨隆。

（2）心尖搏動：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)，引起胸壁相應位置的組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)0.5-l cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。引起心尖搏動位置變化的重要病理因素有：

1)心臟疾病：左室增大時，心尖搏動向左下移位，右室增大時；心尖搏動向左移位，但不向下；雙室都增大時；心尖搏動向左下移位并伴有心界的擴大。

2)胸部疾病：凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動點的移位。如一側(cè)胸膜腔積液或積氣時心尖搏動移向健側(cè)；—側(cè)肺不張時心尖搏動移向患側(cè)。

3)腹部疾病：凡能使腹壓增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動點上移

（3）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征：正常人立位或坐位時，頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈。如坐位時可見頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓高，常見于右心衰竭，心包積液、縱隔腫瘤等病人。用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。此為右心功能不全的重要征象之一。

（4）頸動脈搏動：正常人在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，多為病理性，常見于主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。

（5）毛細血管搏動征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性的毛細血管搏動現(xiàn)象稱為毛細血管搏動征。主要見于主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。

2．心臟觸診

心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側(cè)或食指、中指和無名指并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。

（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：確定心尖搏動的檢置、強度和范圍，并與視診結(jié)果相比較。左心室肥大時，觸診手指會被強有力的心尖搏動抬起，稱為抬舉性搏動。通過觸診，還能判斷心前區(qū)的其他異常搏動。

（2）震顫：觸診時手指感到的一種細小振動。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關。

（3）心包摩擦感：觸診時手指感受到的心前區(qū)摩擦振動感，提示心包膜的炎癥。

3．心臟叩診

心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診為濁音。正常心濁音界為：心左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈一凸弧形，至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致，第5肋間處稍有偏離。

心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關。左心室增大，心左界向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全，高血壓性心臟病。右心室輕度增大，叩診心界變化不大，顯著增大時，心界向左增大明顯，常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄。心界的改變同時受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。

4．聽診

聽診是心臟檢查的重要方法，也是診斷的重要依據(jù)。聽診心臟時，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時以左側(cè)臥位為宜。為了更準確地分辨心音與雜音，有時需病人變換體位或做深呼吸等運動。檢查位于病人右側(cè)。

（1）心臟瓣膜聽診區(qū)：心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳至前胸壁，聽診最清楚的部位即為該瓣膜的聽診區(qū)。心臟各瓣膜聽診區(qū)在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全一致，通常心臟瓣膜聽診區(qū)分為以下四個：

1)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。

2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。

3)主動脈瓣區(qū)：第一聽診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。

4)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第四五肋間處。

（2）聽診順序：心臟聽診順序是自心尖部起逆時針方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)---肺動脈瓣區(qū)---主動脈瓣第一聽診區(qū)---主動脈瓣第二聽診區(qū)---三尖瓣區(qū)

（3）聽診內(nèi)容：主要包括心率、心律、，心音和心臟雜音。

1）心率：每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時將聽診器放在心尖部，聽取第一心音計數(shù)。正常人心率為60-100次/min，女性稍快，3歲以下兒童較快，老年人較慢。成年人心率超過100次 /min，多為竇性心動過速，常見于劇烈運動，過度緊張、高熱等。心率低于60次／min為竇性心動過緩，常見于運動員、迷走神經(jīng)興奮性增高、冠心病等。

2)心律：心跳節(jié)律性稱為心律。正常成人的心律是規(guī)則的，兒童和青少年心律稍有不齊，吸氣時心律增快，呼氣時心率減慢，這種隨呼吸運動而出現(xiàn)的心律的改變稱竇性心律不齊，一般無臨床意義。

3）心音：正常心音：心音有四個；即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健康人聽診時通常能聽到兩個性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別為第一心音和第二心音；有時會聽到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽不到，若能聽到則可能是病理性雜音。

第一心音是心室開始收縮時，二尖瓣、三尖瓣突然關閉引起的振動所產(chǎn)生的，是心室開始收縮的標志第一心音聲調(diào)較低鈍，持續(xù)時間長，與心尖搏動同時出現(xiàn)。心尖部聽診最清晰。

第二心音是心室開始舒張時肺動脈瓣和主動脈瓣突然關閉時引起的振動所產(chǎn)生的，是心室舒張的開始。第二心音聲調(diào)較高且清脆，持續(xù)時間短，在心尖搏動后出現(xiàn)，心底部聽診最清晰，

心音改變：聽診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響，來自心臟本身的原因有：心室充盈度、瓣膜位置、完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速率。心音增強常見于二尖瓣狹窄、發(fā)熱、甲亢等情況，心音減弱常見于心肌炎、心梗、休克等疾病。

額外心音：指原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現(xiàn)在第二心音之后，下一個第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構(gòu)成的三音律，其心率在100次／min以上，像馬奔跑時馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律，常見于動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病患者。表示左室心肌極度衰弱。

心臟雜音：心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續(xù)時間較長且性質(zhì)特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生。因心臟雜音的不同特性，對心臟病的診斷有重要意義，需根據(jù)雜音出現(xiàn)的部位、時間、性質(zhì)、強度等綜合判斷。發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導的雜音多為病理性的。發(fā)生在第二心音之后，下一個第一心音之前的稱舒張期雜音，無論性質(zhì)程度如何，多為病理性雜音。

例：馬先生平素體健，社區(qū)醫(yī)生為其查體時，側(cè)量血壓為140/90mmHg，心率59次/分，律齊，心尖部可聞及第三心音，呼吸18次/分。請問該檢查結(jié)果哪項病理意義最大

A．呼吸頻率加快

B．收縮壓升高

C．出現(xiàn)異常心音

D．心率低于正常

E．脈壓差增大

答案：E（可采用排除法）

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