第二章 呼吸系統疾病病人的護理

第一節 呼吸系統常見癥狀護理

（注意先復習一下：一、呼吸系統的結構 喉、胸膜腔負壓。二、呼吸系統的功能 肺通氣、肺換氣）

一、咳嗽、咳痰的護理

(一)原因 刺激

1．感染(病毒、細菌) 刺激

2．機械性刺激

3．理化因素刺激

(二)臨床表現

1．咳嗽的性質 咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。前者為無痰或痰量極少的咳嗽，見于咽炎和早期肺癌等；后者為伴有痰液的咳嗽，以慢支及支氣管擴張最常見。

2．痰的性狀和痰量

(1)性狀：無色透明痰多見于病毒感染；痰呈黃色提示有化膿菌感染；草綠色痰多為綠膿桿菌感染；紅棕色膠凍狀痰多與肺炎桿菌感染有關；血痰要警惕肺癌；灰黑色痰多與大氣污染或塵肺有關；咳出的痰液有惡臭提示是厭氧菌感染。

(2)痰量：24h咳痰量超過100ml為大量痰。

3．咳嗽、咳痰與時間、體位的關系

咳嗽突然發作多與異物吸人及過敏有關。干咳伴咽部異物感常為咽炎。咳嗽、咳痰可在變換體位時加重，如慢支、支擴患者在晨起或夜間剛躺下時咳嗽加劇并咳出大量膿痰。

4．咳嗽的音色 聲音嘶啞與聲帶發炎或腫物有關。聲音微弱見于極度衰竭或聲帶麻痹者。

5．咳嗽伴隨癥狀及并發癥 咳嗽伴發熱常提示感染；咳嗽伴胸痛應警惕病變累及胸膜；劇烈咳嗽可引起氣胸等并發癥。

(三)護理措施

1．改善環境 保持室內空氣新鮮流通，溫濕度適宜，避免塵埃和煙霧等刺激，注意保暖，避免受涼。

2．補充營養與水分 給予高蛋白、高維生素飲食，多飲水，每日飲水量保持在1500ml以上，以利稀釋痰液。

3．促進排痰 按醫囑用祛痰藥物，還可采用以下措施。

(1)指導有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人采取舒適體位

(2)拍背與胸壁震蕩：適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力病人。

(3)濕化呼吸道：適用于痰液粘稠不易咳出者。常用蒸汽吸人或超聲霧化吸人。氣管切開者可于插管內滴液。

(4)體位引流適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張、肺膿腫等病人。

(5)機械吸痰適用于痰量較多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。

4．預防并發癥 對咳膿痰者加強口腔護理，昏迷病人，每小時翻身1次，每次翻身前后注意吸痰，以免口腔分泌物進入支氣管造成窒息。

二、咯血的護理

(一)概述

喉以下呼吸道或肺組織的出血，經口腔咯出稱為咯血。

(二)常見病因

1．呼吸系統疾病 支氣管及肺的急、慢性感染；支氣管肺癌等。

2．心血管疾病 風濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心衰、肺動脈栓塞或梗死等

3．其他 如血液病、系統性紅斑狼瘡等。

(三)臨床表現

常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆，咯出的血色多數鮮紅，伴泡沫或痰，呈堿性。咯血量少時僅為痰中帶血。將一次咯血量小于100ml定為小量咯血；在100-300ml為中量咯血；一次咯血量大于300ml或24h內咯血量超過600ml為大量咯血。咯血時除有原發病的體征外，可有出血部位呼吸音的減弱和濕啰音。大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現。

(四)并發癥

窒息和休克是咯血的主要并發癥，也是致死的主要原因。

窒息的表現：大咯血時出現咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表現。若出現表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關緊閉或神志突然喪失，提示發生了窒息。如不及時搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。

(五)護理診斷

1．有窒息的危險：大咯血引起氣道阻塞有關。

2．焦慮或恐懼：與大咯血有關。

(六)護理措施

1．心理安慰

2．安靜休息 宜臥床休息，保持安靜。大咯血病人應絕對臥床休息，減少翻動，取患側臥位，以利于健側通氣，對肺結核病人還可防止病灶擴散。

3．藥物應用

(1)止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5~10U加入10％葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續用腦垂體后葉素10~0U加入10％葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。

(2)鎮靜劑：對煩躁不安者常用鎮靜劑，如地西泮5~10mg肌注。禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。

(3)鎮咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。

4．飲食 大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

5．窒息的預防及搶救配合

應向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負壓機械吸引，以清除呼吸道內積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫囑應用呼吸中樞興奮劑。同時仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。

三、肺源性呼吸困難的護理

(一)概述

肺源性呼吸困難是指呼吸系統疾病引起病人自感空氣不足、呼吸費力，并伴有呼吸的頻率、深度與節律異常。嚴重時出現鼻翼扇動、張口或端坐呼吸。

(二)類型及病因

可分為三種類型：

1．吸氣性呼吸困難 以吸氣顯著困難為特點。重者可出現三凹征，其發生與大氣道狹窄梗阻有關。

2．呼氣性呼吸困難 以呼氣明顯費力，呼氣時間延長伴有廣泛哮喘音為特點，由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致，如肺氣腫、支氣管哮喘等。

3．混合性口乎吸困難 其特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少所致，如嚴重肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸等。

(三)臨床表現

1．分度 依呼吸困難與活動的關系分為輕、中、重三度。

(1)輕度：僅在重體力活動時出現呼吸困難。

(2)中度：呼吸困難表現為輕微體力活動(如走路、日常活動等)即出現呼吸困難。

(3)重度：即使在安靜休息狀態下也出現呼吸困難。重度呼吸困難可表現為端坐呼吸，即病人平臥時口乎吸困難加重，坐起時呼吸困難減輕，因而迫使病人采取坐位。

2．呼吸頻率、深度、節律的改變

呼吸系統疾病可引起呼吸頻率加快、呼吸變淺，如慢性阻塞性肺氣腫，當出現肺性腦病時，呼吸節律發生變化；呼吸中樞受抑制時表現呼吸頻率減慢；酸中毒引起的呼吸困難，呼吸加深且稍快，稱酸中毒大呼吸；肺氣腫等慢性病引起的呼吸困難逐漸發生；肺不張、大量胸腔積液時呼吸困難突然發生。

(四)護理診斷

1．氣體交換受損與肺部病變廣泛使呼吸面積減少有關。

2．低效性呼吸型態與支氣管平滑肌痙攣、氣道狹窄。或肺氣腫有關。

3．焦慮或恐懼與呼吸困難有關。

(五)護理措施

1．環境 病室空氣新鮮，溫濕度適宜，避免刺激性氣體，保證病人良好休息。嚴重呼吸困難者盡量減少不必要的談話，以減少耗氧量。

2．調整體位 取半坐位或端坐位，可設置跨床小桌，以便伏桌休息，減輕體力消耗。

3．保持呼吸道通暢 氣道分泌物多者，協助病人充分排出，張口呼吸者應做好口腔護理并補充因呼吸喪失的水分。

4．心理護理 增加巡視次數，進行必要的解釋，以緩和其緊張情緒。

5．吸氧

氧氣療法是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法。臨床上據病情及血氣分析結果合理用氧，如缺氧嚴重而無二氧化碳滯留者，可用面罩給氧；缺氧而又有二氣化碳潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧。

如病人血氣分析Pa02在6.7~9.0kPa(50~60mmHg)，PaC02在6.7kPa(50mmHg)以下，可用一般流量(2~4L／min)氧濃度(29％-37％)給氧；如果病人Pa02在5.3~6.7kPa(40~50mmHg)，PaC02正常，可短時間、間歇高流量(4~6L／min)高濃度(45％~53％)給氧；如果病人Pa02低于8.0kPa(60mmHg)，PaC02在6.7kPa(50mmHS)以上時，應持續低流量(1~2L／min)低濃度(25％~29％)持續給氧以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。應密切觀察氧療效果，以防發生氧中毒和二氧化碳麻醉。

胸痛的護理

(一)概述

胸痛是由于胸內臟器或胸壁組織病變引起的胸部疼痛。可表現為隱痛、鈍痛、刺痛、灼痛、刀割樣或壓榨樣疼痛。

(二)護理診斷

疼痛與胸壁或胸內臟器病變有關。

(三)護理措施

1．注意休息，調整情緒，轉移注意力，可減輕疼痛。

2．調整體位采取舒適的體位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重位，以減少局部胸壁與肺的活動，緩解疼痛。胸膜炎病人取患側臥

3．止痛如因胸部活動引起劇烈疼痛者，可在呼氣末用15cm寬膠布固定患側胸廓(膠布長度超過前后正中線)，以降低呼吸幅度，達到緩解疼痛目的。亦可采用局部熱濕敷、冷濕敷或肋間神經封閉療法止痛。

4．疼痛劇烈影響休息時可按醫囑適當使用鎮痛和鎮靜劑。

例：在護理胸痛的患者時，不適宜的護理措施是

A．適當安慰，消除緊張情緒

B．指導病人取患側臥位

C．在吸氣末用寬膠布固定患側胸部

D．局部應用冷或熱濕敷

E．適當應用鎮痛劑

答案：C

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