第五節 慢性腎功能衰竭病人的護理

慢性腎功能衰竭是各種慢性腎實質疾病進行性發展的最終結局，主要表現為腎功能減退，代謝產物潴留引起全身各系統癥狀，水電解質紊亂及酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。慢性腎功能不全可分為三個階段。

(一)腎功能不全代償期

腎小球濾過率降低，但在50ml／min以上，血尿素氮和肌酐正常，臨床無癥狀。

(二)腎功能不全失代償期

當內生肌酐清除率降至25~50ml／min時，臨床出現夜尿多、乏力、輕度消化道癥狀和貧血等，腎濃縮功能差，血尿素氮及肌酐明顯升高，可有酸中毒。又稱氮質血癥期。

(三)腎功能衰竭期

當內生肌酐清除率降至25ml／min以下時即進入此階段。血肌酐多在4451μmol／L以上，血尿素氮在20mmol／L以上。出現全身的嚴重中毒癥狀，突出表現在消化系統、心血管系統、造血系統、神經系統等，及水＼電解質、酸堿平衡紊亂，還可出現繼發性甲狀旁腺功能亢進。尿毒癥是慢性腎衰的晚期，其血肌酐在7071xmol／L以上，內生肌酐清除率在l0ml／min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統癥狀嚴重，需透析治療維持生命。

一、病因和發病機制

(一)病因

1．原發性腎臟疾病 如：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。

2．繼發于全身疾病的腎臟病變 如：高血壓腎小動脈硬化癥、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導致慢性腎功能衰竭。

3．慢性尿路梗阻 如結石。

4．先天性疾病 如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發育不良等均可導致腎功能衰竭。

我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。

(二)發病機制

慢性腎功能衰竭發病機制末完全清楚，目前主要有以下學說：

1．健存腎單位學說

腎實質疾病導致相當數量腎單位破壞，而殘余健全腎單位代償，當腎實質疾病的破壞繼續進行，健全腎單位越來越少，最后不能達到人體代謝的最低要求，出現腎功能衰竭的臨床表現。

2．矯枉失衡學說

當出現腎功能衰竭時，就有一系列病態現象，為了糾正病態現象，機體要作出相應調整，調整過程中，又產生機體各系統之間新的不平衡，使機體再次受到新的損害。

3．腎小球高灌注、高壓、高濾過學說

隨著腎單位破壞增加，殘余健全腎單位代償性發生高灌注、高壓、高濾過。腎小球高壓促使殘余腎小球代償性肥大，繼而發生腎硬化，腎功能進一步惡化。

三、臨床表現

腎功能不全早期除氮質血癥外僅有原發病癥狀，進入慢性腎功能衰竭時，尿毒癥癥狀才會逐漸顯現出來。

(一)代謝產物、毒素積蓄引起的中毒癥狀

1．消化系統

胃腸道癥狀是最早、最常出現的癥狀。初期表現為食欲不振、腹部不適，以后出現惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。上述癥狀的產生與體內毒素刺激胃腸黏膜吸水、電解質平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關。

2．心血管系統

(1)高血壓：尿毒癥時約80％以上患者有高血壓，主要與水鈉潴留有關，部分也與腎素活性增高有關。

(2)心力衰竭：可表現為急性左心衰、慢性全心衰，是常見死亡原因之一。與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關。

(3)尿毒癥性心包炎：可為干性心包炎，表現為胸痛、心前區可聽到心包摩擦音，少數患者可為心包積液，多與尿毒癥毒素沉著有關。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現之一。

3．呼吸系統

酸中毒時呼吸深而長。代謝產物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎，肺炎胸片示肺門血管瘀血，周緣肺野相對清楚，為蝶翼分布，稱“尿毒癥肺”。

4．血液系統

貧血是尿毒癥必有的癥狀，貧血主要是由于紅細胞生成減少和破壞增加。腎功能不全時腎臟產生紅細胞生成素減少為重要原因，其次為代謝產物(如胍類)抑制骨髓造血、使紅細胞壽命縮短，鐵、葉酸缺乏均可引起貧血。除貧血外還常有出血現象如鼻衄、嚴重嘔血及便血，這是因為尿毒癥時血小板容易被破壞所致。

5．精神、神經系統

腎衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐漸出現精神異常，幻覺、抑郁、淡漠，嚴重者昏迷。同時常有周圍神經病變，以下肢受累最多見，患者有肢體麻木，燒灼或疼痛感，感覺喪失，可能與毒素潴留有關。

6．骨骼系統

慢性腎衰可引起腎性骨營養不良癥，又稱腎性骨病。患者可有骨酸痛，行走不便等。腎性骨病是由于缺乏活性維生素D3、繼發性甲狀旁腺功能亢進、營養不良等因素引起。

7．皮膚表現

皮膚失去光澤、干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時難以忍受，皮膚瘙癢可能也與甲狀旁腺功能亢進引起的鈣沉著于皮膚有關。

8．性功能障礙 女性患者月經不規則甚至閉經。男性患者常有陽萎現象。

9．代謝紊亂

尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，且加強外周組織對胰島素的抵抗性，故可表現空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質攝人不足，出現負氮平衡及低蛋白血癥。

10．繼發感染 尿毒癥患者免疫系統功能低下，易伴發感染，以肺部及泌尿系統感染多見，且不易控制，多為主要死亡原因之一。

(二)水、電解質和酸堿平衡失調

1．脫水或水腫

因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有厭食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期患者尿量可少于400m1／do另一方面腎臟排水能力差，當水、鈉的攝人量增加而不能相應的排泄，則引起水、鈉潴留，出現水腫、高血壓甚至心力衰竭。大量應用強有力的利尿劑可引起低鈉血癥。容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點。

2．高血鉀及低血鉀

腎衰晚期，鉀平衡失調多見。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝人不足可出現低血鉀。終末期患者常發生高血鉀，主要因進食水果、肉類多，尿量少及使用保即利尿藥造成。

3．酸中毒

尿毒癥患者都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對酸堿平衡的調節能力下降，導致酸性代謝產物在體內潴留。嚴重者出現柯氏呼吸(Kussmaul呼吸)。

4．低鈣血癥與高磷血癥

慢性腎功能衰竭時，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，終末期時尿磷排出不增加，甲狀旁腺激素分泌增加，導致骨鈣脫出，血鈣增加，引起腎性骨病。

三、有關檢查

(一)血常規

血紅蛋白多在80g／L(8g/dl)以下，最低達20g／L(2g／d1)。白細胞與血小板正常或偏低。

(二)尿常規

尿蛋白+—+++，晚期可陰性。尿沉渣有管型，臘樣管型對診斷有意義。可有紅細胞，白細胞，若數量增多表示病情活動或有感染。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴重者尿比重固定在1.010~1.0120

(三)血生化試驗

血肌酐、尿素氮、尿酸增高，肌酐清除率多在30ml／min以下。血清白蛋白和總蛋白常降低。血鈣偏低，血磷增高。血清鉀、鈉濃度可正常、降低或增高，血二氧化碳結合力降低。

(四)其他檢查

B型超聲檢查或X 片示雙腎體積小，腎萎縮、腎圖示雙腎功能明顯受損。大便隱血試驗可陽性，因消化道出血所致。

五、診斷要點

根據慢性腎臟病的病史，尿毒癥臨床表現和腎功能損害的指標，即可診斷。

六、治療要點

(一)治療原發病和糾正腎衰可逆因素 治療慢性腎衰的關鍵。

(二)飲食治療

低蛋白(20~40g／d)，高生物價優質蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，蛋白質入量根據腎功能加以調整，應保證供給充足的熱量以減少體內蛋白質的分解。并補充多種維生素。有高血壓、浮腫及尿少者應限鹽。每日液體人量應按前1天出液量加不顯性失水500~600ml來計算。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者，可不限制飲水。

高鉀血癥者應限制含鉀高的食物，尿量每日超過1000ml，一般無需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400—600mg

(三)必需氨基酸的應用

慢性腎功能衰竭時，低蛋白飲食雖可降低血中含氮的代謝產物，但如攝入低蛋白飲食的時間超過3周則會發生蛋白質營養不良，所以需要加用必需氨基酸才能使患者長期維持較好的營養狀態。另外，必需氨基酸在合成蛋白質的過程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。

(四)對癥治療

1．高血壓 容量依賴型患者，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑；用藥過程中注意藥物副作用。

2．感染 慢性腎衰出現感染時，應積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，病情需要用藥時可根據肌酐清除率、藥物半衰期來調整藥物劑量。

3．代謝性酸中毒

酸中毒不嚴重可口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次。當二氧化碳結合力<13．5mmol／L時，酸中毒明顯，應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。

4．貧血 重組人紅細胞生成素是治療腎性貧血的特效藥，同時應補充造血原料(鐵劑、葉酸)，嚴重貧血可適當輸新鮮血。

5．腎性骨病 骨化三醇提高血鈣對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。

(五)透析療法

透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命

(六)腎移植

對慢性腎功能衰竭的患者，經保守治療無效時，應考慮作腎移植。

七、護理問題

(一)體液過多 水腫：與腎小球濾過率降低、水鈉潴留有關。

(二)營養失調 低于機體需要量：與氮質血癥所致的厭食、惡心、嘔吐及腹瀉有關。

(三)有感染的危險 與營養不良、貧血、透析治療有關。

(四)有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水腫、皮膚瘙癢有關。

(五)有受傷的危險 與血壓過高、低血鈣、視力模糊有關。

(六)活動無耐力 與貧血、水電解質酸堿平衡紊亂有關。

(七)焦慮 與病情反復發作、疾病預后不良有關。

(八)家庭應對無效 妥協性：與家屬對疾病認識不足、經濟困難等因素有關。

八、護理措施

(一)水腫的護理

1．準確記錄24h出入量。

2．指導患者限制液體攝人量，控制水的人量<1500mld，并給予低鹽(<2g／d)飲食。

3．每天測量體重。

4．嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征及血清電解質。

(二)預防感染

1．評估引起患者感染的危險因素及部位。

2．向患者／家屬解釋引起感染的危險因素、易感部位、表現及預防措施。

3．增加營養，透析患者要進正常蛋白飲食，蛋白質攝人量為每天每千克體重1.2g，優質蛋白占50％以上。

4．透析治療時嚴格無菌操作，家庭腹膜透析時必須每日進行房間空氣消毒。

5．指導并協助患者做好皮膚、口腔、外陰的護理。

6．注意保暖，避免與上呼吸道感染的患者接觸。

7．長期臥床的患者，應鼓勵其進行深呼吸和有效咳嗽，以預防墜積性肺炎的發生。

九、健康教育

如果不接受透析療法或腎移植術，所有慢性腎衰患者均要死于尿毒癥。接受透析療法后可使患者的生存時間明顯提高。此外，慢性腎衰患者應注意避免各種感染、勞累、飲食無度、傷腎藥物等。

例：尿毒癥時哪項臨床表現主要是由腎臟內分泌功能障礙所致

A．氮質血癥

B．代謝性酸中毒

C．胃腸道癥狀

D．精神、神經癥狀

E．貧血

答案：E

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