第六節(jié) 透析療法的護(hù)理

一、血液透析

血液透析是利用半透膜的物理特性，使兩種不同濃度及性質(zhì)的溶液發(fā)生物質(zhì)交換，用來取代腎臟排泄廢物的功能，故又稱為人工腎臟。

(一)原理

血液透析是利用彌散作用，使半透膜兩側(cè)兩種不同濃度及性質(zhì)的溶液發(fā)生物質(zhì)交換。半透膜是人工合成的膜，小分子可以自由通過半透膜，而多肽、蛋白質(zhì)等大分子則不能通過。血液透析時(shí)，透析液和血液分別位于半透膜的兩側(cè)，兩者間進(jìn)行物質(zhì)交換。透析能快速糾正腎功能衰竭時(shí)產(chǎn)生的高尿素氮、高肌酐、高血鉀、低血鈣、高血磷、酸中毒等。另外，通過半透膜兩側(cè)的壓力差來達(dá)到超濾脫水的目的，可糾正腎功能衰竭時(shí)的水潴留。

(二)適應(yīng)證及禁忌證

1．適應(yīng)證

(1)急性腎功能衰竭。

(2)慢性腎功能衰竭。

(3)急性藥物或毒物中毒。

2．禁忌證 血液透析無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌癥有嚴(yán)重出血、低血壓、休克、心力衰竭、心律失常等。

(三)血液透析患者的護(hù)理

1．透析前的護(hù)理

(1)患者的心理準(zhǔn)備：

(2)藥物準(zhǔn)備：

①透析用藥：生理鹽水、肝素、5％碳酸氫鈉。

②急救用藥：一般急救藥、降壓藥、高滲葡萄糖注射液、10％葡萄糖酸鈣、地塞米松等。

③透析液。

(3)測(cè)量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體重。

(4)安排舒適的臥位。

2．透析過程中的護(hù)理

(1)建立血液透析的血管通路，并適當(dāng)固定。

(2)調(diào)節(jié)機(jī)器控制系統(tǒng)，透析開始時(shí)血流速度要從慢(50ml／min)，以后逐漸增快，約15min左右才能使血流量達(dá)到200ml／min。待血流量穩(wěn)定后，設(shè)置好各種報(bào)警閾值。

(3)定時(shí)觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。

(4)并發(fā)癥的預(yù)防和處理：

1)低血壓：是常見的并發(fā)癥之一，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、胸悶、出汗、甚至一過性意識(shí)喪失。可能與超濾脫水過多、過快、血容量不足、心源性休克、醋酸鹽對(duì)心肌的抑制或過敏反應(yīng)有關(guān)。
處理：根據(jù)患者體重及增長(zhǎng)量，嚴(yán)格把握脫水量；對(duì)醋酸鹽透析液不耐受者，改用碳酸氫鹽透析液；靜脈注射10％氯化鈉10mi或50％葡萄糖40~60mi；通過透析管道輸注生理鹽水、林格液、碳酸氫鈉或新鮮血，一般輸入200-250ml；查明原因給予相應(yīng)處理。

2)失衡綜合征：嚴(yán)重高尿素氮血癥患者在開始透析時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、血壓升高、抽搐，嚴(yán)重者可有昏迷。

預(yù)防：第一次透析時(shí)縮短透析時(shí)間；每小時(shí)靜脈注射50％葡萄糖40ml；采用高鈉、碳酸氫鹽透析液。

處理：發(fā)生失衡綜合征時(shí)靜脈注射高滲糖、高滲鈉，慎用鎮(zhèn)靜劑等。

3)熱源反應(yīng)：為內(nèi)毒素進(jìn)人體內(nèi)所致，多在透析開始后1h發(fā)生，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、繼而發(fā)熱。

預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行透析管道、透析器的清洗、消毒程序，；避免透析液被污染。

處理：發(fā)生后可肌注異丙嗪25mg靜注地塞米松2—5mg，并注意保暖。

4)出血：由于應(yīng)用肝素、血小板功能不良、高血壓等所致，多表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、消化道出血、甚至顱內(nèi)出血。

處理：減少肝素的用量，靜脈注射魚精蛋白中和肝素，改用無抗凝劑透析等。

5)其他：過敏反應(yīng)、肌肉痙攣、心絞痛、心律失常、栓塞(空氣、血栓)、失血、溶血等。

3．透析后的護(hù)理

(1)留取血標(biāo)本進(jìn)行生化檢查，了解透析效果。

(2)拔除導(dǎo)管，動(dòng)脈穿刺壓迫止血時(shí)間要長(zhǎng)，以壓迫止血法止血，壓迫點(diǎn)要正確。

(3)密切觀察患者情況，并測(cè)量血壓、脈搏、呼吸及體重。

二、腹膜透析

腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，使血液中代謝廢物和毒素彌散到透析液而排出體外的透析方法。

(一)原理

基本原理同血液透析，利用人體的腹膜作為半透膜，腹膜透析液放人腹腔后，通過、腹膜間皮細(xì)胞和豐富的毛細(xì)血管壁，與血液進(jìn)行物質(zhì)交換二其超濾．脫水是通過增加腹膜透析液的滲透壓來實(shí)現(xiàn)的。

(二)適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證 同血液透析，但腹膜透析更適用于低血壓、老年人、有出血傾向、糖尿病、感染、大手術(shù)后等。

2．禁忌證 主要是腹膜炎、腹膜廣泛粘連、腹部大手術(shù)后。

(三)腹膜透析的護(hù)理

1．腹膜透析操作注意事項(xiàng)

(1)操作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。

(2)透析液注入腹腔之前要加溫至37℃，由于在水浴中加溫易被污染最好干加溫。

(3)應(yīng)用“Y”或“0”形管，可使腹膜透析感染率明顯下降。作IPD(間歇性腹膜透析)者每天更換“Y”系統(tǒng)，CAPD(持續(xù)性非臥床腹膜透析)每1—2周更換1次。腹膜透析管體外連接管可用3—6個(gè)月，更換時(shí)先消毒。

(4)測(cè)生命體征，1—3次／d。

(5)準(zhǔn)確填寫透析記錄，記錄透析液進(jìn)出量及時(shí)間，24h小結(jié)一次出入量。

(6)鼓勵(lì)患者變動(dòng)體位，增加腸蠕動(dòng)。

2．常見并發(fā)癥及其處理

(1)引流不暢或腹膜透析管堵塞：為常見并發(fā)癥。常見的原因有：

①腹膜透析管扭曲、移位、漂浮；

②腹腔內(nèi)氣體過多；

③腸麻痹、腸·脹氣；

④膀胱充盈壓迫腹膜透析管；

⑤血塊、纖維塊、大網(wǎng)膜堵塞包裹腹膜透析管。

處理：

① 改變體位；

② 透析前排空膀胱；

③可服導(dǎo)瀉劑或灌腸，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)；

④肝素5mg和(或)尿激酶1000U加入透析液，可促使纖維塊溶解；

⑤經(jīng)上述處理仍不能改善者，可在X線透視下注人造影劑觀察調(diào)整透析管的位置；

⑥經(jīng)上述處理仍不能改善者需再次手術(shù)置管。

(2)腹膜炎：腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，細(xì)菌來自透析，管·道的皮膚出口處。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹部不·適·、壓痛、反跳痛、透析出液渾濁，查血常規(guī)白細(xì)胞增多、細(xì)菌培養(yǎng)陽性等。

處理：

① 用透析液1000ml連續(xù)沖洗3—5次；

② 腹膜透析液內(nèi)加抗生素；或全身應(yīng)用抗生素；

③ 若抗感染2—4周后仍不能控制，或者真菌感染者宜拔除腹膜透析管。

(3)腹痛：原因：

①透析液酸堿度、溫度不當(dāng)，或是高滲透析液；

② 透析管位置不當(dāng)；

③ 灌入或排出透析液過快、壓力過大；

④ 發(fā)生腹膜炎。處理：腹膜透析液加溫要適當(dāng)；需變換患者體位；降低腹膜透析液滲透壓；減慢透析液進(jìn)出速度；治療腹膜炎等。

(4)水＼電解質(zhì)紊亂：腹膜透析超濾過多可致脫水、血壓下降；引流不暢可致水過多。處理：

①密切觀察腹膜透析管弓I流是否通暢；

②保持透析液進(jìn)出量大致平衡。

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