第十節 上消化道大量出血病人的護理

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術后的空腸等病變引起的出血，大出血是指在數小時內失血量超過1000ml或占循環血容量20％，主要表現為嘔血和(或)黑便。常伴有急性周圍循環衰竭。這是臨床常見的急癥，目前死亡率仍較高，應引起醫護人員足夠重視。

一、病因和發病機制

(一)上胃腸道疾病

1．胃十二指腸疾病

消化性潰瘍為最常見，急性糜爛性出血性胃炎(包括服用非甾體抗炎藥物和嗜灑引起的急性胃黏膜損害)，其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、十二指腸炎等；

2．食管、空腸疾病 可見食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、空腸克隆病、胃腸吻合術后空腸潰瘍等。

(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂

1、肝硬化。

2．門靜脈炎、門靜脈血栓形成或受鄰近腫塊壓迫而致門靜脈阻塞等。

(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

1、膽道出血可見膽管或膽囊結石、癌瘤、膽道蛔蟲病等。

2．胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌等。

(四)全身性疾病

1．血液病 可見白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、彌散性血管內凝血及血有病。

2．應激性潰瘍 可見腎上腺糖皮質激素治療后、腦血管意外、大手術后、燒傷、敗血癥、休克等引起的應激狀態。

3．其他 尿毒癥、流行性出血熱、系統性紅斑狼瘡等

二、臨床表現

1．嘔血與黑糞

出血部位在幽門以下者多只表現為黑糞，在幽門以上者為嘔血、黑糞常兼有，但是在出血量小、出血速度慢者也常僅見黑糞。而幽門以下病變出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有嘔血。嘔血多呈咖啡色，黑糞呈柏油樣，與血紅蛋白含有的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵有關。若出血量大，血液在腸內推進較快，糞便可呈暗紅或鮮紅色。

2．失血性周圍循環衰竭

急性周圍循環衰竭的程度與出血量及出血速度有關。若出血量較大；且速度快者循環血容量可迅速減少；導致心排血量降低，可出現一系列表現，如頭暈、心悸、出汗、脈細數、血壓下降，皮膚濕冷，精神煩躁不安或意識不清，少尿或無尿者應警惕并發急性腎功能衰竭。

3．氮質血癥

血尿素氮常增高，此稱為腸性氮質血癥，其原：因主要是大量血液進入腸道，血液中蛋白質被消化吸收引起，一般在大出血后數小時血尿素氮開始上升，24~48h可達高峰，3-4d后可降至正常。

4．發熱 在上消化道大量出血被控制后，多數病人出現低熱，一般不超過38．5度，可持續3~4d。

5．血象變化

出血24h內網織紅細胞可增高，隨著出血停止，網織紅細胞逐降至正常。白細胞計數也可暫時增高，血止后2—3d既恢復正常。出血者伴脾功能亢進，白細胞計數不增高。

三、有關檢查

1．化驗檢查 測血紅蛋白、白細胞及血小板計數、網織紅細胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便隱血試驗等，對診斷疾病會有一定幫助。

2、內鏡檢查 為上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。一般在上消化道出血后24~48h內進行急診內鏡檢查，不但可以明確病因，還可作緊急止血治療。

3．X線鋇餐造影檢查 目前主張X線鋇餐檢查應在出血已經停止及病情基本穩定數天后進行。

4．選擇性動脈造影 適用于內鏡檢查無陽性發現或不適宜作內鏡檢查者。此法安全而有效，多可明確診斷。

5．吞線試驗。

四、診斷要點

根據患者有大量嘔血、黑便的表現，確診上消化道出血不難，需作內鏡檢查進一步明確出血原因。

五、治療要點

(一)一般搶救措施

需臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸血液進入氣管引起窒息。

(二)積極補充血容量

立即開放靜脈、取血配血，迅速補充血容量，輸液開始宜快，可用生理鹽水、林格液、右旋糖酐、706代血漿，必要時及早輸入全血，以恢復有效血容量，保持血紅蛋白在90-100g／L為佳。肝硬化病人需輸新鮮血，庫血含氨多易誘發肝性腦病。

(三)止血措施

1．藥物治療

(1）胃內灌注冰水去甲腎上腺素：適用胃、十二指腸出血。

(2)垂體后葉素(即血管加壓素)：適用食管靜脈曲張破裂出血，對消化性潰瘍，急性胃黏膜損害也有止血作用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓孕婦禁用。

(3)西咪替丁(甲氰咪呱)：靜脈滴注400mg每6～8h一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁，以上藥物均為H2受體阻斷劑；可抑制胃酸分泌。奧美拉唑為質子泵抑制劑，減少胃酸分泌，上述藥物適用于急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血。

(4)生長抑素：可減少內臟血流量30％—40％，對上消化道出血止血效果較好，臨床多用于食管胃底靜脈曲張出血。

2．三腔氣囊管壓迫止血

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，且為目前有效止血措施。經鼻腔插入三腔管，進入胃內后使管端氣囊充氣，然后向外牽拉，以達到壓迫胃底曲張靜脈。此時再充氣位于食管下段氣囊，以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。

3．內鏡直視下止血。

4．手術治療。 內科治療不能止血者，適于手術治療。

5. 介入治療

七、護理

(一)護理問題

1．組織灌注量改變與上消化道出血有關。

2．恐懼與消化道出血對生命及自身健康的威脅有關。

3．潛在并發癥休克。

4．有窒息的危險與嘔出血液反流人氣管有關；與三(四)腔氣囊管過度壓迫氣管有關。

5．活動無耐力與上消化道出血致出血有關。

6．知識缺乏缺乏預防上消化道出血的知識。

(二)護理措施

1．組織灌注量改變與上消化道出血有關。

(1)休息與體位：大量出血病人應絕對臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側，避免誤吸，保證呼吸道通暢。

(2)治療護理：迅速建立靜脈通道，準確地實施補充血容量、給予止血類藥物，輸液開始時宜快，必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度，避免引起急性肺水腫。

(3)心理護理：對于大量出血的病人應予陪伴，使其有安全感。及舊寸消除血跡，向病人及其家屬解釋各項檢查、治療的目的，以減輕恐懼心理。

(4)嚴密觀察病情：每隔30min測量1次生命體征，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如出現血壓下降，脈細數、面色蒼白，出冷汗，皮膚濕冷等，提示機體微循環血流灌注不足，應及時報告醫生。觀察嘔血與黑使的量、次數及性狀。準確記錄出入量，必要時留置導尿管，每4小時測量1次尿量。

(5)三(四)腔管的護理：對肝硬化引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血者，可應用氣囊壓迫止血，插管前應配合醫生做好插管的準備工作，向病人解釋操作的全過程、目的、配合方法等，以減輕病人的恐懼心理，取得更好地配合。仔細檢查三(四)腔管確保管腔通暢，氣囊有無漏氣，然后抽盡囊內氣體，備用。協助醫師進行插管，盡量減少病人的不適感。

留置三(四)腔管期間，應定時測氣囊內壓力，以防壓力不足達不到止血目的，或壓力過高壓迫組織引起壞死。當胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上移動，阻塞于喉部而引起窒息，一旦發生應立即抽出食管囊內氣體，拔除管道。對昏迷病人要嚴密觀察有無突然發生的呼吸困難或窒息表現。定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量。放置三(四)腔管24h后應放氣數分鐘再注氣加壓，以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。保持插管側鼻腔的清潔濕潤，每日向鼻腔內滴3次液體石蠟，以保護鼻黏膜。

出血停止后，放出囊內氣體，繼續觀察24h，未再出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟20～30ml，潤滑黏膜和管、囊外壁，抽盡囊內氣體：以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般以3—4d為限，繼續出血者可適當延長。

(6)飲食護理：對急性大出血病人應禁食。對少量出血無嘔吐、無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食，因進食可減少胃收縮運動并可中和胃酸，促進潰瘍愈合。出血停止后改用營養豐富、易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

2．知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的知識。

根據患者文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法如面對面講解、使用宣傳手冊等向其介紹有關預防上消化道出血的知識。如：

(1)引起上消化道出血的病因及誘因。

(2)飲食知識：應定時進餐，避免過饑、過飽；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用過冷、過熱食物。

(3)戒煙、酒。

(4)避免服用；對胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林、消炎痛，、激素類藥物等。

(5)合理安排日常生活，避免勞累、精神緊張，保持樂觀情緒。

(6)堅持服藥治療潰瘍病或肝病。

(7)定期復查，如發現嘔血、黑便時，立即到醫院就診。

八、健康教育

幫助患者和家屬掌握有關疾病的知識，以減少自，發出血的危險。告知患者一定要遵從醫囑，不要濫用處方以外的藥物，注意飲食合理。戒煙戒酒，定期隨診。同時也應注意調整生活起居，不要過度勞累，保持愉快心境，避免長期精神緊張。同時也應教給病人和家屬如何早期判斷出血征象及應急措施，如出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少活動；嘔吐時取側臥位以免嘔吐物誤吸氣管，及時就診。慢性病者也應定期門診隨訪。

　　2011年初級護師考試報名須知：
　　1、2011年初級護師考試準考證打印時間4月28日至5月29日
　　2、2011年護師考試報名時間
　　3、2011年初級護師考試報名條件
　　4、2011年初級護師考試時間5月21、22日
　　5、2011年初級護師考試報考政策
　　6、2011年初級護師考試科目
　　7、2011年初級護師考試網上報名時間/現場報名時間
　　8、2011年初級護師考試主要內容、考試重點