第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性心臟病)，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞．導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病。

(一)病因

動(dòng)脈粥樣硬化的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)：

1．年齡 >40歲。

2．性別 男性高于女性，女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率與男性接近。

3．血脂異常 總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。

4．血壓增高。

5．吸煙 損傷血管內(nèi)膜、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，使冠脈收縮而導(dǎo)致冠心病。

6．糖尿病。

7．肥胖，腦力活動(dòng)緊張，加之缺乏體力活動(dòng)和遺傳等因素。

(二)冠心病臨床分型

分為隱匿型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病及猝死型冠心病五種臨床類型，上述類型可合并出現(xiàn)。

一、心絞痛

心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生的冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的心肌短暫、急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。

(一)病因和發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和痙攣是心絞痛發(fā)生的最主要原因。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力減弱，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭是其發(fā)生的誘因，當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張媽祖心肌需血量。

(二)臨床表現(xiàn)

發(fā)作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點(diǎn)：

1．疼痛部位

以胸骨體中段或上段之后常見，其次為心前區(qū)，可波及約手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，甚至可達(dá)左手無(wú)名指和小指，向上可放射至頸、咽部和下頦部。老年人疼痛部位可不典型。

2．持續(xù)時(shí)間 多在1~5min內(nèi)，很少超過15min。

3．疼痛性質(zhì) 壓迫性、發(fā)悶、緊縮性或燒灼感，患者可因疼痛而停止原來(lái)的活動(dòng)。

4．誘發(fā)因素 多于體力勞動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)、飽餐、受冷、吸煙心動(dòng)過速等情況而誘發(fā)。

5．緩解因素 休息或含服硝酸甘油后1～5min內(nèi)緩解。

(三)體征

發(fā)作時(shí)大多無(wú)特殊體征，或有面色蒼白、冷汗、心率增快，暫時(shí)性血壓升高等。心電圖檢查可見心肌缺血性改變ST段壓低>o.1mv，T波低平或倒置，緩解期可無(wú)任何表現(xiàn)。

選擇性冠狀動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)冠脈系統(tǒng)病變的范圍和程度，當(dāng)管腔直徑縮小70％—75％以上時(shí)，將嚴(yán)重影響心肌供血。

(四)治療

1．心絞痛發(fā)作期治療

即刻休息，硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1~2min起效，作用持續(xù)30min左右；硝酸異山梨醇酯(消心痛)5~10mg舌下含化，2~5min起效，作用持續(xù)2~3h。硝酸酯類藥物是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)而緩解心絞痛。

2．緩解期治療

去除誘因，使用硝酸酯制劑(如消心痛、單硝酸異山梨醇酯等)，β-受體阻滯劑(如普萘洛爾、阿替洛爾、倍他樂克等)，可減慢心率、降低心肌收縮力、減少耗氧量而預(yù)防心絞痛的發(fā)作。

鈣離子拮抗劑(如硝苯地平、地爾硫卓等)抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞，從而抑制心肌收縮、及阻止鈣離子進(jìn)入冠脈及周圍血管壁的平滑肌細(xì)胞內(nèi)而擴(kuò)張冠脈和周圍血管，預(yù)防發(fā)作。

抑制血小板聚集的藥物(如阿司匹林、潘生丁等)。

3．其他治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

(五)護(hù)理問題

1．疼痛 與心肌缺血有關(guān)

2．活動(dòng)無(wú)耐力 與心絞痛的發(fā)作影響活動(dòng)有關(guān)

3．知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)冠心病的知識(shí)

(六)護(hù)理措施

1．一般護(hù)理 心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，同時(shí)舌下含服硝酸甘油。

2．病情觀察

了解患者發(fā)生心絞痛的誘因，發(fā)作時(shí)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、伴隨癥狀等，如可能應(yīng)在發(fā)作時(shí)描記心電圖，以明確心肌供血情況。如疼痛發(fā)作頻繁、程度加劇、時(shí)間延長(zhǎng)、休息或藥物不能緩解或休息時(shí)發(fā)作等情況，應(yīng)警惕急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師。

3，觀察藥物不良反應(yīng)

心絞痛發(fā)作時(shí)，囑咐患者舌下含服硝酸甘油，或嚼碎后繼續(xù)含服，應(yīng)在舌下保留一些唾液，以利藥物為唾液迅速溶解而吸收。服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，一般繼續(xù)用藥數(shù)天后可自行好轉(zhuǎn)。含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓的發(fā)生。

(七)健康教育

1．防治冠心病的危險(xiǎn)因素

患者宜攝入低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、少糖、少鹽、適量蛋白質(zhì)食物，飲食中應(yīng)有適量的纖維素和豐富的維生素，宜少食多餐，不宜過飽，不飲濃茶，咖啡，避免辛辣刺激性食物。寒冷可使冠脈收縮，加重心肌缺血，故冬季外出應(yīng)注意保暖。

2．合理安排活動(dòng)和休息 緩解期可適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)(如快速登樓、追趕汽車)，保持情緒穩(wěn)定，避免過勞。

3．戒煙 吸煙產(chǎn)生的一氧化碳影響氧合，加重心肌缺氧。

4．按醫(yī)囑服藥 定期復(fù)查，平時(shí)攜帶保健藥盒(內(nèi)有保存在深色瓶中的硝酸甘油等藥物)以備急用，并注意定期更換。

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