第八節 肺結核病人的護理

肺結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。

一、病因及發病

結核菌分為人型菌、牛型菌。對人類致病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；但在烈日曝曬下2h或煮沸1min能被殺死。主要經呼吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結核病人；也可通過被污染的食物或食具感染。人體感染結核菌后是否發病，取決于人體的免疫狀態、變態反應和感染細菌的數量、毒力。結核病的免疫主要是細胞免疫。結核菌侵人人體后4~8周，身體組織對結核菌及其代謝產物所發生的過敏反應稱為變態反應。人只有受大量毒力強的結核菌入侵而人體的免疫力又低下時，就會發病。

二、臨床類型

肺結核分為五個類型

(一)I型肺結核(原發型肺結核)

人體初次感染結核菌后在肺內形成的病灶，并引起淋巴管炎和淋巴結炎。肺內原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結炎，統稱為原發綜合征。多見于兒童，癥狀多輕微而短暫，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等，數周好轉。本型大多數預后良好。

(二)Ⅱ型肺結核(血行播散型肺結核)

粟粒性肺結核，由結核菌侵入血循環引起。急性粟粒性肺結核起病急，全身中毒癥狀重如高熱等，常可伴發結核性腦膜炎。亞急性或慢性血行播散型肺結核，臨床上可無明顯中毒癥狀，病情發展也較緩慢，病人常無明顯感覺。

(三)Ⅲ型肺結核(浸潤型肺結核)

繼發性肺結核最常見的類型，干酪性肺炎和結核球也屬此型，多見于成年人，病變好發于上葉尖、后段及下葉背段。病灶可吸收、纖維化或鈣化，癥狀及體征隨病變范圍和性質相差甚大，從無明顯癥狀到出現高熱、氣急等明顯中毒癥狀，X線胸片表現為片絮狀或斑點結節狀陰影，可有空洞及支氣管內播散灶。

(四)Ⅳ型肺結核(慢性纖維空洞型肺結核)

肺結核的晚期表現。浸潤型肺結核未及時發現或者治療不當，空洞長期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現廣泛纖維化，病灶吸收、修復與惡化、進展交替進行，病程遷延，癥狀時起時伏，常并發氣胸、支氣管擴張，甚至呼吸衰竭。此型痰中常有結核菌，是結核病重要的傳染源。

(五)V型肺結核(結核性胸膜炎)

結核菌可由肺部病灶直接蔓延，也可經淋巴或血行到胸膜。青少年多見，有干性和滲出性兩個階段。前者主要表現為胸痛，并可聽到胸膜摩擦音；胸液滲出時，胸痛消失，出現逐漸加重的呼吸困難。

三、臨床表現

(一)癥狀

多數病人起病緩慢，常有低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等。呼吸系統癥狀為咳嗽(多為干咳)、咯血、胸痛及呼吸困難。低熱常在午后，急性發病如Ⅱ型(急性粟粒型肺結核)、Ⅲ型中的干酪性肺炎、V型肺結核可有高熱、頭痛、腹痛、腹脹等癥狀。胸痛可為V型肺結核首發或主要癥狀。女性患者可有月經失調、閉經功能紊亂癥狀。

(二)體征

可無陽性體征或僅在肩胛間區聞濕啰音。病變范圍大而淺表者可有實變，體征。Ⅳ型肺結核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側移位。V型肺結核早期有局限性胸膜摩擦音，有滲出后出現典型胸腔積液體征。

四、有關檢查

(一)痰結核菌檢查

痰結核菌檢查是確診肺結核最特異的方法。痰菌陽性說明傳染性。

(二)X線檢查

早期診斷肺結核的主要方法。

(三)結核菌素試驗

測定人體是否受過結核菌感染。有舊結素(OT)和純結素(PPD)二種，目前多采用PPD，通常取0．1ml純結素，即5結素單位(TU)左前臂屈側中、上1／3交界處作成晦注射，注射后48~72h測量皮膚硬結的直徑，小于5mm為陰性，5~9mm為弱陽性，10~19m為陽性，≥20mm或不足20mm但出現水泡、壞死為強陽性。結素試驗陽性僅表示結核感染，并不一定患病，對嬰幼兒的診斷價值大，3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，須予治療。結素試驗陰性反應除提示沒有結核菌感染外，還見于人體免疫力連同變態反應暫時受抑制情況，如應用糖皮質激素等免疫抑制劑、營養不良以及麻疹、百日咳等病人、嚴重結核病和各種危重病人和老年人。

（四）支氣管鏡檢查

五、診斷要點

根據病史、體格檢查、胸部X線檢查及痰結核菌檢查，肺結核的診斷一般不困難，值得注意的是有部分病例無明顯癥狀，故X線健康檢查是發現早期肺結核的主要方法

六、治療

(一)抗結核化學藥物治療(簡稱化療)

化療對結核病的控制起著決定性作用。

1．化療原則 早期、聯合、適量、規律和全程治療是化療的原則。

2．常用的化療藥物 殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素和口比嗪酰胺；抑菌劑有對氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。

3．化療方法

常規使用異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸12~18個月治療結核病，稱為“常規”或“標準”療法。但由于療程長，病人不易堅持全程而影響療效。現聯用異煙肼、利福平等2個以上殺菌劑，可將療程縮短至6~9個月，稱為短程化療。化療時，在開始的1~3個月內，每天用藥(強化階段)，其后每周2次用藥至療程結束(鞏固階段)。

(二)對癥處理

1．毒性癥狀

如Ⅱ型肺結核、結核性腦膜炎、心包炎等有高熱等嚴重毒性癥狀時，可

在有效抗結核藥的基礎上短期加用糖皮質激素，如口服潑尼松以減輕炎癥和過敏反應，減少纖維組織形成和漿膜黏連的發生。

2．咯血

病人應安靜臥床休息，避免情緒緊張，必要時用小量鎮靜、止咳劑。年老體弱肺功能不全者要慎用強鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射發生窒息。小量咯血經上述處理常可自行停止。咯血較多時應取患側半臥位，輕輕將氣管內積血咯出，并給予腦垂體后葉素5單位加入50％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。如速度過快會出現頭痛、惡心、心悸、面色蒼白、便意等不良反應。咯血窒息是咯血致死的原因之一，需注意防范，伴失血性休克時需及時糾正。

3．胸腔穿刺抽液

結核性胸膜炎患者需及時抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能，一般每次抽液量不超過1L。抽液時病人出現頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發涼等“胸膜反應”時應立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0．1％腎上腺素0．5ml，并密切觀察血壓變化，預防休克發生。抽液過多可使縱隔復位太快，引起循環障礙；抽液過快，可發生肺水腫。

七、護理問題

(一)疲乏，與活動性肺結核有關。

(二)知識缺乏，缺乏有關肺結核傳播及化療方面的知識。

(三)體溫過高，與急性血行播散型肺結核、干酪型肺炎等有關。

(四)低效性呼吸型態，與結核性胸膜炎有關。

(五)有窒息的危險，與大咯血有關。

(六)有傳染的危險，與開放性肺結核有關。

八、護理措施

(一)補充營養，促進身心恢復

1．肺結核是一種慢性消耗性疾病，飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白質，以增強抵抗力，促進病灶愈合。多食牛奶、豆漿、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等。

2．注意休息 輕癥及恢復期病人，不必限制活動；有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者應臥床休息。

3．心理護理

肺結核病程長、恢復慢，且病情易反復，使病人產生急躁、懼怕心理，護士應耐心向病人講解疾病的知識，并給予病人幫助與支持，使其堅持正規治療，建立良好的休養心境，配合治療，早日康復。

(二)對癥護理

高熱、盜汗的病人，及時用溫毛巾擦干身體和更換衣被。對做特殊檢查，應提前做好解釋工作，避免產生恐懼心理，積極配合檢查，如胸腔穿刺抽液。

(三)咯血護理

見總述咯血護理。

(四)督導化療

化療是結核病的關鍵治療，護士不但要向病人及其家人解釋化療的意義，用藥時的注意事項，還要注意觀察病人服藥情況，及時發現藥物的副作用，如利福平可出現黃疸、轉氨酶一過性升高及過敏反應；鏈霉素可出現耳聾和腎功能損害；對氨水楊酸可有胃腸道刺激、過敏反應；異煙肼偶有周圍神經炎、中毒性反應；乙胺丁醇可出現球后視神經炎。

(五)預防傳染

1．控制傳染源加強衛生宣教，早期發，現病人，保證病人合理用藥，治愈肺結核。

2．消毒隔離囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒，病人應有一套單獨的用物，并定期進行消毒。

3．接種卡介苗可以使人體產生針對結核菌的特異性免疫力，減少肺結核的發生。

4．藥物預防在開放性肺結核(即排菌者)的家庭內，對結素試驗陽性且與病人密切接觸的成員、結素試驗新近轉為陽性的兒童可服用異煙肼預防。

九、健康教育

肺結核活動期的病人應注意休息，避免疲勞，戒酒及維持良好營養。為獲得疾病的徹底治愈，督促病人堅持規則、全程化療是最重要的教育內容，因為不規則用藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。為此，病人必須備有足夠的藥物，并將每日服藥納入日常生活中。用藥過程中注意藥物副作用，一旦出現副作用能及時就診。指導病人和家屬掌握消毒隔離的意義、方法及注意事項，防止傳播，了解可能出現的并發癥及相應的急救處置。囑病人定期復查，徹底治愈肺結核。

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