三、創(chuàng)傷復(fù)合傷
人體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用而發(fā)生的損傷為復(fù)合傷(combined injuries)。除核武器攻擊時(shí)常產(chǎn)生大量創(chuàng)傷復(fù)合傷傷員，燒傷復(fù)合沖擊傷、彈片傷復(fù)合燒傷在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中也十分常見。尤其是戰(zhàn)斗人員在相對(duì)密閉的工事、艦船艙室、裝甲車輛內(nèi)受到攻擊時(shí)，極易發(fā)生復(fù)合傷。平時(shí)煤礦瓦斯爆炸時(shí)易發(fā)生燒傷復(fù)合沖擊傷。由于創(chuàng)傷復(fù)合傷是多因素致傷，因此臨床經(jīng)過較單一傷有不同程度加重。
(一) 臨床特點(diǎn)：
1. 休克發(fā)生率高，程度重。休克發(fā)生與失血、細(xì)菌毒素、臟器損傷、應(yīng)激等有關(guān)。
2. 感染發(fā)生早而重。除體表傷口為主要感染源外，內(nèi)源性感染突出，全身免疫功能下降。
3. 臟器損傷突出。如吸入性損傷復(fù)合沖擊傷時(shí)，吸入的高溫有害氣體與沖擊波共同作用于心肺，造成損傷加重，易發(fā)生心力衰竭、急性肺損傷、腎功能障礙，造血功能抑制。嚴(yán)重?zé)齻�、沖擊傷和燒沖復(fù)合傷時(shí)，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)生退變，并被中性白細(xì)胞吞噬，引起血小板數(shù)量下降。
4. 死亡率高。傷后24小時(shí)多為出血、窒息或休克所致，稍后死亡原因多為感染、MODS等。
(二) 救治：
1. 迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)；
2. 優(yōu)先搶救窒息、休克、出血和昏迷的傷員；
3. 積極支持循環(huán)和呼吸。復(fù)蘇時(shí)要考慮到不同致傷因素造成的原發(fā)損傷對(duì)復(fù)蘇的影響，如對(duì)燒傷合并肺部沖擊傷傷員補(bǔ)充液體時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)傷員心肺功能，防止加重肺沖擊傷的病理進(jìn)程；
4. 及時(shí)實(shí)施清創(chuàng)和處理臟器損傷，固定骨折部位；
5. 注意保護(hù)臟器功能；
6. 加強(qiáng)抗感染。
四、放射復(fù)合傷
核武器爆炸時(shí)巨大能量轉(zhuǎn)變?yōu)闆_擊波、光(熱)輻射和核輻射殺傷人員。人體在遭受放射性損傷同時(shí)還可能發(fā)生沖擊傷、燒傷、擠壓傷等，這類傷稱為放射性復(fù)合傷(radiation combined injuries)。在平時(shí)的核事故中也可見到。
(一) 臨床特點(diǎn)
1. 單一傷特點(diǎn) ①光輻射傷：人體裸露皮膚易發(fā)生燒傷，吸入炙熱的氣體、塵土可造成呼吸道燒傷。光輻射還可造成閃光盲、眼底燒傷、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜損傷；②沖擊傷：核爆炸時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)沖擊波可引起原發(fā)和繼發(fā)沖擊傷；③核輻射傷：可分為早期核輻射和放射性污染。急性放射病的基本病理變化是造血功能障礙、出血傾向和細(xì)胞代謝障礙。
2. 復(fù)合效應(yīng)
以放射損傷為主的放射性復(fù)合傷傷情輕重常取決于輻射劑量，具有明顯的放射病特征，有造血功能障礙、感染、出血等特殊病變和臨床癥狀。①休克：?jiǎn)渭兎派湫該p傷很少直接引起休克，但復(fù)合很輕的創(chuàng)傷時(shí)休克的發(fā)生率較高，成為早期死亡的主要原因。這可能是機(jī)體受到較大劑量射線照射后，體內(nèi)出現(xiàn)一系列容易引起休克的改變，復(fù)合創(chuàng)傷時(shí)更易發(fā)生休克。②免疫功能：創(chuàng)傷和放射性損傷都可抑制細(xì)胞與體液免疫功能，復(fù)合傷時(shí)有顯著的免疫抑制作用。表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)量減少、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的殺菌功能抑制，非特異性免疫力下降，抗體生成減少，皮膚粘膜的屏障功能減弱等方面。復(fù)合傷創(chuàng)面的感染發(fā)生率高，在體表、口腔、咽喉、肺部、腸道常發(fā)生局灶性感染。全身感染常在局部感染發(fā)生的同時(shí)出現(xiàn)。③代謝功能：表現(xiàn)為體重下降，蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)，呈現(xiàn)負(fù)氮平衡、脂動(dòng)員、糖原分解和糖酵解加速，水、電解質(zhì)紊亂。④造血功能：放射復(fù)合傷對(duì)造血組織(骨髓、脾臟、淋巴結(jié))加重破壞。骨髓造血功能紅細(xì)胞與粒細(xì)胞生成抑制，損傷骨髓基質(zhì)細(xì)胞。⑤出血明顯：放射性復(fù)合傷血小板數(shù)下降，毛細(xì)血管脆性增加和凝血障礙明顯；出血癥候群較單純放射傷提前出現(xiàn)，傷口內(nèi)出血傾向增強(qiáng)。⑥組織愈合：炎癥反應(yīng)抑制，生長(zhǎng)因子生成和釋放減少，感染加重，損傷組織愈合延遲。
(二) 核武器殺傷區(qū)搶救
搶救人員要嚴(yán)格遵守沾染區(qū)防護(hù)規(guī)則，保證傷員和自身安全。迅速撲滅傷員衣服的火焰，用衣、單等物遮蓋大面積燒傷創(chuàng)面，清除傷員口、鼻腔、外耳道的塵埃和異物，保持呼吸道通暢。完成止血、包扎、固定、快速撤離傷員。及時(shí)口服和(或)注射抗輻射藥物。
(三) 放射復(fù)合傷早期治療
1. 采用放射檢測(cè)裝置對(duì)傷員進(jìn)行放射沾染檢查，觀察傷員生命體征變化。測(cè)定外周白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例和淋巴細(xì)胞數(shù)，檢測(cè)淋巴細(xì)胞染色體畸變率，了解放射性損傷程度。對(duì)所有放射性沾染傷員進(jìn)行洗消。傷情嚴(yán)重者先救治后洗消。
2. 防治休克的原則與措施同一般戰(zhàn)傷。
3. 應(yīng)用輻射防護(hù)劑以及對(duì)進(jìn)入體內(nèi)放射性物質(zhì)阻吸收、促排出。
4. 外科處理應(yīng)盡量在骨髓型放射病極期前和恢復(fù)期完成。對(duì)各部位損傷的處理同其它戰(zhàn)傷。
5. 積極防治感染，除全身應(yīng)用抗菌藥物外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)面感染的控制，早期清創(chuàng)。
五、化學(xué)復(fù)合傷
化學(xué)戰(zhàn)劑一般分為：①神經(jīng)性毒劑，如塔崩、沙林、梭曼、VX等有機(jī)磷酸酯類化合物，毒性作用表現(xiàn)為抑制乙酰膽堿酯酶活性；②糜爛性毒劑，主要代表有芥子氣、路易氏劑；③窒息性毒劑，如光氣和雙光氣；④全身中毒性毒劑，主要是氰類化合物如氫氰酸、氯化氰等；⑤刺激性毒劑，如CS、苯氯乙酮、亞當(dāng)劑等；⑥失能性毒劑，如BZ、CF、EA3834等。化學(xué)戰(zhàn)劑中毒合并各種創(chuàng)傷或創(chuàng)傷組織被毒劑污染造成的損傷稱化學(xué)復(fù)合傷。
(一) 臨床特點(diǎn)
1. 損傷組織染毒：毒劑可經(jīng)損傷組織迅速吸收，即或創(chuàng)傷并不嚴(yán)重，也可在短時(shí)間內(nèi)危及生命。①神經(jīng)性毒劑：損傷組織染毒后可出現(xiàn)肌肉纖維性顫動(dòng)，數(shù)分鐘至半小時(shí)出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)過度興奮；流淚、全身顫動(dòng)、呼吸困難、驚厥、昏迷等。②糜爛性毒劑：芥子氣可直接造成細(xì)胞凋亡、壞死和組織炎癥；路易氏劑為含砷氯化物，較易經(jīng)傷口吸收，染毒后10~20分鐘后損傷組織炎癥反應(yīng)明顯，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸循環(huán)系統(tǒng)。③窒息性毒劑：光氣單純經(jīng)創(chuàng)面吸收雖不會(huì)出現(xiàn)肺水腫癥候群，但局部出血較多，疼痛加劇。④全身中毒性毒劑：氫化物中毒可出現(xiàn)呼吸停止，接觸毒劑傷口易出血。
2. 毒劑中毒合并創(chuàng)傷：損傷組織雖未直接染毒，但因毒劑和創(chuàng)傷兩種因素相互作用而使病情加劇，表現(xiàn)為：①傷員既可出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克，又可出現(xiàn)中毒性休克，休克發(fā)生率增加，程度加重。②氫氰酸中毒時(shí)凝血時(shí)間延長(zhǎng)，路易氏劑損傷血管，增加血管通透性。上述二種毒劑全身中毒都可造成局部傷口出血加重。光氣能暫時(shí)增加血液凝固性。③中毒傷員全身狀況惡化，機(jī)體免疫功能抑制，合并創(chuàng)傷易并發(fā)感染。毒劑可直接損傷內(nèi)臟器官，合并創(chuàng)傷時(shí)臟器功能衰竭發(fā)生時(shí)間提前，程度加重，如光氣中毒合并創(chuàng)傷失血時(shí)，傷員的肺水腫更加嚴(yán)重。
(二) 救治
1. 診斷：除明確火器傷、沖擊傷或其它創(chuàng)傷的部位、范圍、傷情、傷型外，應(yīng)確定傷員有無毒劑中毒以及損傷組織是否被毒劑污染。在戰(zhàn)時(shí)對(duì)化學(xué)復(fù)合傷的診斷主要依據(jù)中毒史和臨床特點(diǎn)作出診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助診斷。
2. 急救：①染毒后要及時(shí)使用特異抗毒劑。神經(jīng)毒劑中毒時(shí)立即肌注神經(jīng)性毒劑急救針，也可盡早應(yīng)用抗膽堿能藥物阿托品、東莨菪堿、苯那辛和膽堿酯酶活化劑(氯磷定、甲黃磷定、雙磷定和雙復(fù)磷)。全身中毒性毒劑中毒時(shí)對(duì)中毒者應(yīng)及時(shí)戴防毒面具，并立即肌注抗氰急救針，或迅速吸入亞硝酸異戊酯。失能劑中毒時(shí)，可肌注解畢靈或7911。路易氏劑中毒及時(shí)注射二巰基丙磺酸鈉、二巰基丁二酸鈉，也可口服二巰基丁二酸膠囊。②防止毒劑繼續(xù)吸收。應(yīng)迅速采取個(gè)人防護(hù)措施，采用防毒面具，肢體傷口染毒時(shí)應(yīng)在其上端扎止血帶，用洗消劑或清水充分洗消，防止毒劑擴(kuò)散。路易氏劑染毒局部涂抹30%二巰基丙醇軟膏，數(shù)分鐘后再用水洗。糜爛性毒劑洗消可用高錳酸鉀、氯胺、漂白粉等氧化劑配成的洗消溶液。神經(jīng)性毒劑的洗消可用堿性溶液。③撤離毒區(qū)，迅速后送。
3. 治療：(1)穩(wěn)定全身狀況。應(yīng)維持中毒傷員的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。②繼續(xù)抗毒治療，早期應(yīng)用廣譜抗生素，加強(qiáng)抗感染措施。③外科處理原則：應(yīng)待中毒全身癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行外科處理。如創(chuàng)傷危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理。芥子氣或光氣中毒，臨床發(fā)展過程慢，如時(shí)間許可，應(yīng)爭(zhēng)取在全身中毒未充分發(fā)展前實(shí)施手術(shù)。糜爛性毒劑皮膚染毒部位禁忌做手術(shù)切口。術(shù)中要特別注意止血。中毒傷員有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肺水腫、呼吸和循環(huán)機(jī)能障礙時(shí)，禁忌用全身麻醉。糜爛性毒劑皮膚染毒部位禁忌浸潤(rùn)麻醉而應(yīng)采用傳導(dǎo)麻醉。