第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高
顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertension）是臨床上特別是神經(jīng)內(nèi)、外科經(jīng)常遇到的重要問(wèn)題。如不能及時(shí)診斷和解決引起顱內(nèi)壓增高的病因，或采取措施緩解顱內(nèi)壓力，病人往往由于腦疝而死亡。

一. 定義
顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測(cè)得的腦脊液壓為代表。正常為80～180mmH2O（相當(dāng)于6～13.5mmHg，或0.8～1.8kPa），兒童較低，為50～100mmH2O（3.7～7.4mmHg，0.5～1.0kPa）。顱內(nèi)壓也可經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)直接測(cè)得。在病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)測(cè)得的壓力或腰椎穿刺測(cè)得的腦脊液壓超過(guò)200mmH2O（15mmHg，2kPa）時(shí)，即顱內(nèi)壓增高。

二. 病因和發(fā)病機(jī)理
在成人，當(dāng)顱縫閉合后，顱腔的容積即固定不變，約為1400～1500ml。顱腔內(nèi)容物主要為腦、血液和腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）三種成分，其中腦體積約為1150～1350cm3，顱內(nèi)血容量約占顱腔容積的2%～11%，變動(dòng)較大，腦脊液量約150ml，45%于顱腔內(nèi)，55%在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔中。
由于顱腔容積不變，當(dāng)顱內(nèi)某種內(nèi)容物的體積或容量增加時(shí)，其它內(nèi)容物的體積或容量即縮減或置換，以維持正常的顱內(nèi)壓。其中腦的體積在短期內(nèi)難以壓縮，或壓縮性很小，因此，主要依靠腦脊液或腦血容量的減少來(lái)緩沖。只要顱腔內(nèi)容物體積或容量的增加不超過(guò)顱腔容積的8%～10%，就不會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；但一旦超過(guò)這一代償容積，就可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。
（一）腦體積增加
最常見(jiàn)的原因是腦水腫（cerebral edema）。腦水腫是由各種因素（物理性、化學(xué)性、生物性等）所致的腦組織內(nèi)水分異常增多造成的腦體積增大和重量增加。水分既可聚積于細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)水腫），也可聚積于細(xì)胞外間隙（細(xì)胞外水腫），二者常同時(shí)存在并以其中一種為主。腦水腫的發(fā)生機(jī)理和病理生理十分復(fù)雜，主要與血腦屏障破壞和腦細(xì)胞代謝障礙有關(guān)。所以，臨床上常將腦水腫分為血管源性腦水腫和細(xì)胞（毒）性腦水腫。此外，根據(jù)累及范圍，腦水腫可分為局限性和彌漫性兩型，前者常見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、局限性腦挫裂傷或炎癥灶周圍，后者則常因全身系統(tǒng)性疾病、中毒、缺氧等引起。
（二）顱內(nèi)血容量增加
呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳蓄積和高碳酸血癥，或丘腦下部、腦干部位植物神經(jīng)中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞遭受刺激，均可引起腦血管擴(kuò)張，使腦血容量急劇增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。
（三）顱內(nèi)腦脊液量增加
常見(jiàn)的原因有：（1）腦脊液分泌過(guò)多，見(jiàn)于脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或顱內(nèi)某些炎癥。(2)腦脊液吸收障礙，如蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒；腦脊液蛋白含量增高；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。（3）腦脊液循環(huán)障礙，如先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖；腫瘤阻塞室間孔、導(dǎo)水管或第四腦室；小腦扁桃體下疝阻塞第四腦室中孔和枕骨大孔區(qū)；炎癥引起的腦底池粘連等。
（四）顱內(nèi)占位病變
為顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血腫、膿腫等。除病變本身占據(jù)一定體積外，病變周圍的腦水腫，或因阻塞腦脊液循環(huán)通路所致的腦積水，均為引起顱內(nèi)壓增高的重要因素。
此外，狹顱癥患兒，由于顱縫過(guò)早閉合，顱腔狹小，限制腦的正常發(fā)育，也可引起顱內(nèi)壓增高。

三. 病理生理
在顱內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體通過(guò)代償，即腦脊液和腦血容量的調(diào)節(jié)，以維持正常的功能。當(dāng)然，這種調(diào)節(jié)有一定限度，超過(guò)限度就會(huì)引起顱內(nèi)壓增高。
（一）腦脊液的調(diào)節(jié)
顱內(nèi)病變?cè)缙冢��?dāng)顱內(nèi)容增加時(shí)，機(jī)體可通過(guò)減少顱內(nèi)血容量和腦脊液量來(lái)代償。由于腦組織需保持一定的血流量以維持其正常功能，所以以腦脊液量的減少為主。這種減少通過(guò)以下途徑完成：（1）顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被擠入椎管；（2）腦脊液的吸收加快；（3）由于脈絡(luò)叢血管收縮，腦脊液的分泌減少。
（二）腦血流量的調(diào)節(jié)
腦血流量（cerebral blood flow，CBF）是指一定時(shí)間內(nèi)一定重量的腦組織中所通過(guò)的血液量，通常以每100克腦組織每分鐘通過(guò)的血液毫升數(shù)表示，正常值為50～55ml/100g/min。腦血流量主要取決于腦血管阻力（CVR）和腦灌注壓（CPP）：
在顱內(nèi)壓增高的情況下，腦灌注壓下降，血流量減少，腦缺氧。為了改善腦缺氧，機(jī)體通過(guò)全身血管張力的調(diào)整，即血管自動(dòng)調(diào)節(jié)和全身血管加壓反射兩種方式進(jìn)行腦血流的調(diào)節(jié)。
1. 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié) 顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦灌注壓降低。但只要顱內(nèi)壓不超過(guò)35mmHg, 灌注壓不低于40～50mmHg, 腦血管就能依
血液內(nèi)的化學(xué)因素（主要是動(dòng)脈血二氧化碳分壓）產(chǎn)生收縮或舒張，使腦血流保持相對(duì)恒定。正常二氧化碳分壓（PaCO2）為35～45mmHg（平均40mmHg）。當(dāng)PaCO2在30～50mmHg范圍內(nèi)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好：PaCO2每上升2mmHg，腦血管擴(kuò)張血流量增加約10%；相反，PaCO2每下降2mmHg，腦血管收縮血流量也下降10%左右。
2. 全身血管加壓反應(yīng) 當(dāng)顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，腦灌注壓在40mmHg以下，腦血流量減少到正常的1/2，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，PaCO2多超過(guò)50mmHg，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能基本喪失，處于麻痹狀態(tài)。為了保持必須的血流量，機(jī)體通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓。與此同時(shí)呼吸減慢加深，使肺泡內(nèi)氣體獲得充分交換，提高血氧飽和度。這種以升高動(dòng)脈壓，并伴心律減慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即為全身血管加壓反應(yīng)或柯興(Cushing)反應(yīng)。