第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療
一、概述
危重病醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine, CCM）是60年代末新興的一門臨床學(xué)科。宗旨是為危及生命的危急重癥患者提供高技術(shù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。它體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院總體醫(yī)療的水平，其臨床基地即加強(qiáng)醫(yī)療病房（Intensive Care Unit, ICU）。
ICU是為適應(yīng)危重癥的強(qiáng)化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設(shè)備形成的醫(yī)療組織形式。它是使用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)治療設(shè)備和危重疾病的診療技術(shù)對(duì)各科危重疾病實(shí)施連續(xù)的監(jiān)測(cè)、搶救、治療和護(hù)理的場(chǎng)所。
ICU的發(fā)展可追述到19世紀(jì)50年代克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期Nightingale提出的“分級(jí)護(hù)理”觀念，經(jīng)近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展在70年代后期，在西方國(guó)家相繼設(shè)立了具有現(xiàn)代規(guī)模的ICU。我國(guó)從70年代起步，但近年來(lái)發(fā)展較快。目前在省市級(jí)醫(yī)院中均已建有較正規(guī)的ICU。
按功能不同，ICU可分為專科ICU，如：CCU(Cardiac Care Unit)、RICU(Respiratory Intensive Care Unit)及NICU(Neurologic Intensive Care Unit)等，主要負(fù)責(zé)本專業(yè)范圍的危重病人集中管理和監(jiān)測(cè)治療。綜合ICU是在專科ICU基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)的跨科室的綜合ICU，處理多學(xué)科的危重病人。
ICU的設(shè)置及人員組成：
ICU的床位數(shù)取決于醫(yī)院的性質(zhì)及規(guī)模，一般的中、小型醫(yī)院約為總床位數(shù)的1-2％，而在大型的綜合性醫(yī)院中往往可達(dá)總床位數(shù)的5-10％。在先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家中，部分醫(yī)院可高達(dá)15%。醫(yī)生人數(shù)與床位數(shù)的比例約為1：1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)的比例約為2.5-3：1。規(guī)模較大的綜合性ICU中還應(yīng)配備專業(yè)的呼吸治療師及設(shè)備維修人員等。
ICU應(yīng)設(shè)置在距急診室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科等相關(guān)科室較近的位置，以便于危重病員的轉(zhuǎn)運(yùn)及檢查。每一床單元須配備充足的中心氧供、壓縮空氣、負(fù)壓吸引及電源插座以及安置監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等監(jiān)測(cè)治療設(shè)備的支架及空間。有條件的單位還可配備床旁X光機(jī)、B超機(jī)、纖支鏡及床旁透析機(jī)等等。由于輔助設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員較多，平均每張床占用面積（包括輔助用房約50-100平方米）。
ICU病人病情較重，免疫力低下，容易繼發(fā)感染，從而威脅病人生命或延長(zhǎng)病程，所以必須嚴(yán)格消毒管理。衣、鞋相對(duì)隔離,病室應(yīng)設(shè)立一定數(shù)量的洗手池，接觸病人后認(rèn)真洗手，避免交叉感染。病室每日消毒一次，物資每周大消毒。建立病室感染監(jiān)控，落實(shí)、改進(jìn)消毒隔離措施。
ICU的主要工作內(nèi)容是監(jiān)測(cè)與治療。監(jiān)測(cè)可分為生命體征監(jiān)測(cè)和器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)兩大類。前者可觀察及動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)及疾病危險(xiǎn)程度，后者有助于分析病理生理變化及各系統(tǒng)、臟器損害的程度及范圍。根據(jù)不同病情側(cè)重不同的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。監(jiān)測(cè)方法又分為有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩大類。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)已日臻完善，許多項(xiàng)目已可以替代有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。
表1 ICU常用監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)： 腦電圖、顱內(nèi)壓和Glasgow昏迷評(píng)分
心血管功能監(jiān)測(cè)： 持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定及多種有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心功能監(jiān)測(cè)。
呼吸功能監(jiān)測(cè)： 呼吸量測(cè)定（呼吸頻率、潮氣量、通氣量、胸肺順應(yīng)性等），動(dòng)脈血
氣分析、混合靜脈血血?dú)夥治觥⒔?jīng)皮氧及二氧化碳監(jiān)測(cè)、組織氧張力
及呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)等。
腎功能監(jiān)測(cè)： 血、尿肌酐，血、尿鈉濃度及滲透壓測(cè)定等。
其它： 免疫功能監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)、凝血機(jī)能監(jiān)測(cè)及血液流變學(xué)監(jiān)測(cè)等。

監(jiān)測(cè)目的主要在于評(píng)估病情及各臟器功能狀態(tài)，確定治療的輕重緩急及治療方案，通過(guò)監(jiān)測(cè)對(duì)疾病的診斷搜集較多的信息，結(jié)合處理后的反應(yīng)確定及調(diào)整治療方向。
治療：持續(xù)的臟器功能支持是ICU內(nèi)最重要的治療措施。如呼吸、循環(huán)、腎臟功能支持，內(nèi)環(huán)境紊亂糾治、營(yíng)養(yǎng)支持、重癥感染治療、復(fù)雜傷口處理等，以保證各臟器功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件并爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。
ICU主要收治經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)的各種危重病人。常見的ICU收治適應(yīng)癥見表2
表2. 常見ICU收治適應(yīng)癥

1、各種術(shù)后重癥（尤其有嚴(yán)重并發(fā)癥者）。
2、需要呼吸支持/呼吸管理的病人。
3、心功能不全，已有或可能有嚴(yán)重心律紊亂者，急性心肌梗塞。
4、各類休克。
5、嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷病人。
6、急性腎功不全，器官移植病人。
7、急性藥物中毒。
8、多器官功能不全患者。

ICU只能幫助病情中等及中等偏重的病人，即只有那些經(jīng)過(guò)加強(qiáng)治療有可能逆轉(zhuǎn)的疾病才能獲得較好的療效。因此對(duì)危重病人危重度的評(píng)估有很現(xiàn)實(shí)的意義。目前較為權(quán)威的評(píng)估方法是急性病理生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ (acute physiology and chronic health evacuation,APCHEⅡ)，見表3。它將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。積分越高、病情越危重，逆轉(zhuǎn)的可能性越小。根據(jù)評(píng)分還可以預(yù)測(cè)病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

表3. APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)
生理參數(shù) 偏高異常范圍 偏低異常范圍
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
直腸溫度（C） ≥41 39~40.9 38.5~38.9 36~38.4 34~35.9 32~33.9 30~31.9 ≤29.9
平均動(dòng)脈壓（mmHg） ≥160 130~159 110~129 70~109 50~69 ≤49
心率 ≥180 140~179 110~139 70~109 55~69 40~54 ≤39
呼吸頻率 ≥50 35~49 25~34 12~24 10~11 6~9 ≤5
氧合作用(mmHg) ≥
A． DO2
(FiO2>0.5) ≥500 350~499 200~349 <200
B． PaO2
(FiO2<0.5) ≥ >70 61~70 55~60 <55
動(dòng)脈血pH ≥7.7 7.6~7.69 7.5~7.59 7.33~7.49 7.25~7.32 7.15~7.24 <7.15
血鈉（mmol/L） ≥180 160~179 155~159 150~154 130~149 120~129 111~119 ≤110
血鉀（mmol/L） ≥7 6~6.9 5.5~5.9 3.5~5.4 3~3.4 2.5~2.9 <2.5
血肌酐（mg/100ml）
（急性腎衰時(shí)記分加倍） ≥3.5 2~3.4 1.5~1.9 0.6~1.4 <0.6
紅細(xì)胞壓積（%） ≥60 50~59.9 46~49.9 30~45.9 20~29.9 <20
白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L） ≥40 20~39.9 15~19.9 3~14.9 1~2.9 <1
GLASGOW記分（GCS） ≥

A:急性病理生理評(píng)分：各項(xiàng)評(píng)分總和。
B:年齡評(píng)分：≤44, 0分；45~54, 2分; 55~64, 3分; 65~74, 5分; ≥75, 6分。
C:慢性健康狀況評(píng)分：伴嚴(yán)重器官功能不全或免疫功能低下時(shí)，評(píng)分如下：
a.非手術(shù)或急診手術(shù)后：5分
b.擇期手術(shù)后：2分
APACHEⅡ總分=A+B+C
定義：器官功能不全或免疫功能低下狀態(tài)須在此次入院前已明顯存在并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：肝臟：活檢證實(shí)的肝硬變和確診的門脈高壓；由于門脈高壓造成的上消化道出血的晚期或早期肝衰/肝性腦病/昏迷；心血管系統(tǒng)：紐約心臟學(xué)會(huì)評(píng)級(jí)第 IV 級(jí)；呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾患導(dǎo)致的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)受限，即不能爬樓梯或完成家務(wù)勞動(dòng)；或確診的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 (>40mmHg) 或依賴呼吸機(jī)；腎臟:接受長(zhǎng)期透析治療；免疫功能低下：患者接受化療、放療、長(zhǎng)期或近期大劑量應(yīng)用類固醇，或患有抑制抗感染能力的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。