二、呼吸功能監(jiān)測(cè)與呼吸治療
㈠呼吸功能監(jiān)測(cè)
呼吸監(jiān)測(cè)的目的是檢測(cè)肺的氧及二氧化碳交換功能，評(píng)價(jià)呼吸力學(xué)和通氣儲(chǔ)備是否恰當(dāng)和有效。連續(xù)的監(jiān)測(cè)可對(duì)危重病人的呼吸功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，為呼吸衰竭等疾病的診斷和分型提供客觀的依據(jù)，為氧療和其它各種呼吸治療的療效提供可靠的觀察指標(biāo)，在指導(dǎo)機(jī)械通氣、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、指導(dǎo)撤機(jī)等方面均有重要的價(jià)值。常用呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)如表4。

表4. 常用呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)

一、 一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 神志及精神狀態(tài)、呼吸頻率、循環(huán)狀態(tài)
二、 呼吸形式監(jiān)測(cè)： 呼吸深度和頻率、胸式和腹式呼吸動(dòng)度、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)、
呼吸節(jié)律
三、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?br /> 四、 組織氧合功能：
五、 氣體交換效率： 換氣功能、生理死腔與潮氣量比值
六、 肺容積測(cè)定： 肺活量、潮氣量
七、 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)： 順應(yīng)性、壓力-容積曲線、呼吸阻力、肺阻力、氣道阻力、肺
泡阻力
八、 呼吸肌功能監(jiān)測(cè)： 最大吸氣壓、最大跨肺壓、膈肌肌電圖
九、 呼吸功測(cè)定：
十、 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力：

㈡呼吸治療
1. 氧療：臨床常見的氧療是指通過簡(jiǎn)單的聯(lián)接管道，在常壓下向氣道內(nèi)增加氧氣濃度以提高動(dòng)脈血氧分壓，緩解或糾正低氧血癥的方法。氧療是治療低氧血癥的一種重要手段，正確合理的使用可使許多患者因缺氧引起的一系列生理紊亂得到改善或緩解，防止并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。
氧療的適應(yīng)癥：攝氧不足；換氣功能障礙；通氣功能障礙及康復(fù)治療。
氧療的方法：①鼻導(dǎo)管給氧：使用最廣泛的一種氧療方式，吸氧濃度與氧流量有關(guān)：吸入氣氧濃度=21+4?給氧流量（L/min）。②面罩給氧：可提供較高的氧濃度，且氧濃度比較恒定并可按需調(diào)節(jié)，可部分或全部避免重復(fù)吸收。常用面罩有簡(jiǎn)單面罩、可調(diào)式通氣面罩（Venturi面罩）、部分重復(fù)呼吸面罩、非重復(fù)呼吸面罩及氧霧化面罩等。③氣管內(nèi)給氧：適用于一些已做氣管插管或氣管切開，需長期氧療的患者，可改善慢性低氧血癥的氧合作用，降低吸氣通氣量，減少呼吸功，提高運(yùn)動(dòng)耐受性，且僅需鼻導(dǎo)管1/2至1/4的用氧量。
氧療時(shí)應(yīng)注意選擇正確的吸氧濃度、保證吸入氣體的充分濕化及加溫，以達(dá)到既能成功地改善低氧血癥，又不致于引起二氧化碳潴留和氧中毒，同時(shí)又有助于保護(hù)氣管和支氣管粘膜，防止分泌物干結(jié)等效果。
2. 機(jī)械通氣治療： 呼吸衰竭（respiratory failure）是指各種原因所致的肺換氣和（或）通氣功能的嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，并引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要措施。當(dāng)通氣與血流灌注比例失調(diào)、彌散功能障礙和肺內(nèi)右左分流量增加時(shí)所致的單純?nèi)毖跣院粑�衰竭單靠呼吸機(jī)難于得到改善，其治療原則是氧療和改善氧合并積極處理原發(fā)病；當(dāng)肺泡通氣不足、肺泡氧分壓下降、二氧化碳分壓升高所致的高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)，機(jī)械通氣能有效地改善通氣；而當(dāng)通氣與換氣損害共存的呼吸衰竭，患者的缺氧的程度比二氧化碳潴留的程度嚴(yán)重，其治療應(yīng)在氧療的基礎(chǔ)上改善通氣。
呼吸治療的主要目的為：維持適當(dāng)?shù)耐�氣量，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要；改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換；減少呼吸肌作功；肺內(nèi)霧化吸入治療；預(yù)防性機(jī)械通氣，主要用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。常用的機(jī)械通氣適應(yīng)癥的生理學(xué)指標(biāo)如表5。
表5. 常用的機(jī)械通氣適應(yīng)癥的生理學(xué)指標(biāo)

呼吸頻率(f) >35次/min
潮氣量(VT) <5ml/kg
肺活量 <10~15ml/kg
呼吸指數(shù)(f/VT) >105
肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差 >50mmHg,(FiO2=0.21)
[p(A-a)O2] >300mmHg,(FiO2=1.0)
氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) <300mmHg
動(dòng)脈氧分壓(PaO2) < 50mmHg
動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2) >50mmHg
生理無效腔與潮氣量比值(VD/VT) >60%
靜-動(dòng)脈血分流量(Qs/Qt) >15%
最大吸氣壓力(Pimax) >-25cmH2O

機(jī)械通氣一般無絕對(duì)禁忌癥。但在大咯血急性期，張力性氣胸、肺大泡未適當(dāng)處理前應(yīng)慎用。雙側(cè)肺呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)嚴(yán)重不均者，應(yīng)盡量采用雙側(cè)肺通氣。低血容量或低血壓的患者以及顱腦損傷、顱內(nèi)高壓的患者在適當(dāng)處理前，也應(yīng)嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征。
參數(shù)調(diào)節(jié)：機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的原則在于有效防止機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和減輕對(duì)循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退。初始機(jī)械通氣時(shí)常用參數(shù)的設(shè)置如表6。
表6. 機(jī)械通氣時(shí)常用參數(shù)的設(shè)置

通氣模式 A/C
潮氣量 8-~12ml/kg
呼吸頻率 12~20次/min
吸呼比 1:1.5~2.5
峰值流速 40~60L/s
吸入氧濃度 0.4~1.0
PEEP 3~5cmH2O

常見機(jī)械通氣模式：
1. 輔助/控制通氣(assistant/control ventilation, A/C)：呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)潮氣量、吸氣時(shí)間及頻率送氣時(shí)，為控制通氣；如自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)潮氣量和吸氣時(shí)間送氣則為輔助通氣。A/C模式是目前臨床最常用的通氣模式之一。
2. 間隙指令通氣(intermittent mandatory ventilation, IMV)：呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的呼吸周期或呼吸頻率送氣，每個(gè)送氣過程由預(yù)設(shè)潮氣量、吸氣時(shí)間完成，兩次送氣之間為自主呼吸。若呼吸機(jī)送氣由自主呼吸觸發(fā)，則為同步間隙指令通氣（SIMV）。
3. 壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)：為一種部分通氣支持方式，由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，當(dāng)氣道壓力達(dá)到設(shè)定水平時(shí)轉(zhuǎn)為呼氣，適用于有一定自主呼吸能力的呼吸衰竭患者。
此外還有壓力控制通氣(PCV)、氣道壓力釋放通氣(APRV)、反比通氣(IRV)及指令分鐘通氣(MMV)等機(jī)械通氣模式等。
呼吸機(jī)的撤離：當(dāng)病人的一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，呼吸功能明顯改善，內(nèi)環(huán)境紊亂得以糾正并穩(wěn)定即可以考慮撤離呼吸機(jī)。要根據(jù)病人的不同病情選用適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法。常用的撤機(jī)方法有如下幾種：①直接撤機(jī)：②間斷T形管試驗(yàn)性撤機(jī)：③SIMV過渡撤機(jī)：④PSV過渡撤機(jī)：⑤SIMV+PSV過渡撤機(jī)：