三、創(chuàng)傷修復(fù)
創(chuàng)傷愈合可分為兩種基本形式，一是由結(jié)構(gòu)與功能相同的組織再生來完成，修復(fù)后的組織與原來的完全相同或基本相同，稱為完全再生(修復(fù))，如肝臟、骨骼；二是由成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管構(gòu)成的肉芽組織充填傷口，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織，稱為不完全再生(修復(fù))，這是創(chuàng)傷愈合常見的形式。
胎兒創(chuàng)傷愈合不同于成人，傷口愈合中無炎癥反應(yīng)和瘢痕形成，損傷的組織可完全再生。
(一) 創(chuàng)傷愈合的類型
1．一期愈合(原發(fā)愈合) 為切緣對(duì)合良好的閉合性傷口，如縫合的清潔皮膚切口，肉芽組織少，形成極小的瘢痕。愈合后功能良好。
2．二期愈合(瘢痕愈合) 多發(fā)生于組織創(chuàng)面范圍較大，壞死組織較多，傷口感染明顯，初期外科處理不及時(shí)或不正確的傷口，需經(jīng)肉芽組織填充組織缺損，瘢痕化明顯是該期愈合重要特征。
(二) 創(chuàng)傷修復(fù)的過程 可分為三個(gè)階段。
1. 炎癥期：損傷組織的止血與炎癥反應(yīng)是此期的重要特征，由于凝血和炎癥反應(yīng)，損傷組織中沉積的纖維蛋白和糖蛋白、玻基結(jié)合素、纖維結(jié)合蛋白為修復(fù)細(xì)胞移行進(jìn)入損傷部位提供了臨時(shí)性基質(zhì)，血小板脫顆粒和移入損傷組織的巨噬細(xì)胞釋放各種因子，啟動(dòng)了修復(fù)細(xì)胞的遷移和增殖。
2. 增殖期：成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞在血小板、巨噬細(xì)胞釋放的生長(zhǎng)因子刺激下，遷移進(jìn)入傷口，這一進(jìn)程在傷后2~3d已較明顯。成纖維細(xì)胞和由內(nèi)皮細(xì)胞分化和移行形成的毛細(xì)血管網(wǎng)構(gòu)成肉芽組織，充填組織裂隙。位于傷緣、表皮基底層和皮膚附屬器的上皮細(xì)胞，也以每天1mm的速度遷移，一期愈合的傷口在傷后24 ~48h形成上皮層。
在各種生長(zhǎng)因子的刺激作用下，遷移至損傷組織的成纖維細(xì)胞開始合成并釋放膠原蛋白、粘連蛋白和蛋白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分。膠原蛋白在細(xì)胞外形成膠原纖維。隨著細(xì)胞間質(zhì)膠原纖維的增加，以及成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管減少，肉芽組織最終轉(zhuǎn)化為瘢痕組織。傷后4 ~5d肉芽組織中出現(xiàn)肌成纖維細(xì)胞，這是由成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及血管周細(xì)胞分化而來。肌成纖維細(xì)胞收縮使傷口面積縮小。
3. 重塑期：最初形成的瘢痕組織由于膠原過多，排列紊亂，因而硬度和張力都不適應(yīng)生理需要，需要經(jīng)過較長(zhǎng)的時(shí)間的改建、重塑，膠原酶和其他酶降解多余的膠原纖維，最終形成按應(yīng)力方向排列的膠原纖維束，這一過程將持續(xù)12至18個(gè)月，但瘢痕組織難以恢復(fù)到未損傷組織的強(qiáng)度和彈性。
(三) 影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素
1. 感染：損傷組織感染后，細(xì)菌的外毒素、內(nèi)毒素和蛋白水解酶都可損傷細(xì)胞和基質(zhì)，使局部組織成為化膿性病灶，肉芽組織生長(zhǎng)緩慢。嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、血管疾患、糖尿病等代謝疾病以及全身免疫功能抑制，可造成感染發(fā)生和加重。引起感染的局部因素包括傷道內(nèi)異物存留，殘存的壞死組織、血腫與凝血塊，關(guān)閉傷口后形成的死腔等。
2. 血液循環(huán)障礙：損傷組織氧分壓低于30mmHg時(shí)，成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原蛋白的功能被抑制。休克、傷前患有閉塞性脈管炎、靜脈曲張、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等周圍性血管疾患和靜脈功能不全，以及傷口包扎過緊都可能引起局部灌流障礙，組織修復(fù)延遲。
3. 營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良者傷口愈合延緩。維生素C以及鐵、鈣、鎂、鋅等離子的缺乏，影響膠原和其它蛋白合成。
4. 免疫抑制：艾滋病患者免疫功能缺陷，組織創(chuàng)傷后易發(fā)生感染或出現(xiàn)Kaposi肉瘤。糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病時(shí)，機(jī)體功能被抑制，影響組織愈合過程。
5. 藥物及其它物理、化學(xué)因素：糖皮質(zhì)激素、消炎痛等抑制炎癥反應(yīng)的藥物、細(xì)胞毒性藥物、放射線均可抑制創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)和修復(fù)細(xì)胞合成蛋白。
四、創(chuàng)傷的診斷
對(duì)創(chuàng)傷實(shí)施正確的治療，需了解創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、程度、全身病理生理變化以及并發(fā)癥。，應(yīng)迅速完成對(duì)危重傷員病史詢問和初步檢查，了解循環(huán)呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況和損傷特點(diǎn)，以便及時(shí)開展復(fù)蘇治療，待傷員生命體征基本穩(wěn)定后，再進(jìn)行較詳細(xì)的后繼檢查，以了解是否存在其它合并損傷，確定下一步治療計(jì)劃。
(一) 病史詢問
1. 致傷原因、機(jī)制、作用部位、受傷時(shí)的體位：如火器傷時(shí)由于投射物飛行速度快、動(dòng)能大，因而擊中機(jī)體造成的損傷遠(yuǎn)較刀傷重。高處直立位墜落時(shí)，可造成跟骨、股骨和脊柱壓縮性骨折。又如高速行駛的汽車前端撞擊時(shí)，駕駛員膝部與車內(nèi)儀表盤相撞，可能發(fā)生髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)后脫位、腘動(dòng)脈損傷、股骨干骨折、髖臼后緣骨折等。
2. 傷后癥狀：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、排尿障礙是判定損傷部位或合并癥的重要線索。頭部受傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙常存在腦實(shí)質(zhì)損傷，寒戰(zhàn)、發(fā)熱傷員常有較嚴(yán)重的感染。大量體液缺失傷員常口訴口渴
3. 了解經(jīng)過的處理和既往史、藥物過敏史。
(二) 檢查
1. 初步檢查：對(duì)危及生命的創(chuàng)傷病人的初步檢查，按照檢查氣道(airway)、呼吸(breathing)、循環(huán)(circulation)、神經(jīng)功能障礙(disability)和暴露(exposure)傷員身體完成體檢的流程(ABCDE)，以便及時(shí)開展復(fù)蘇治療。存在大批量創(chuàng)傷病人時(shí)，尤其應(yīng)注意不出聲者，因窒息、深度休克或昏迷的病人不能呼吸呻吟。
應(yīng)查明病人氣道是否通暢，有無呼吸道阻塞。出血、異物吸入、舌后墜、呼吸道水腫都可能引起呼吸道阻塞。聽診判定肺臟有無異常的呼吸音，觀察胸壁運(yùn)動(dòng)狀況。如呼吸音消失、叩診時(shí)過度回響、心尖搏動(dòng)，氣管偏向健側(cè)或胸壁反常運(yùn)動(dòng)，可能是危及生命張力性氣胸或連枷胸。血、氣胸時(shí)肺呼吸音減弱或消失。觀察動(dòng)脈收縮壓、脈率、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、頸靜脈顯露的變化，了解全身血液循環(huán)情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、溫度低、脈率快、血壓降低，應(yīng)檢查有無活動(dòng)性出血。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、每小時(shí)尿量，以了解血容量不足和/或心功能不全。神經(jīng)功能的評(píng)估依據(jù)，意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)以及對(duì)疼痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、肌張力等，如受傷人員不能完成簡(jiǎn)單的自主動(dòng)作、雙側(cè)瞳孔不等，肢體對(duì)疼痛刺激反應(yīng)不對(duì)稱是神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。在完成上述對(duì)生命體征的評(píng)估后，應(yīng)在保暖的情況下脫去病人的衣物，認(rèn)真檢查包括背部、會(huì)陰、腋下等體表各部位，以免遺漏損傷。
2. 后續(xù)(二期)檢查：在危及生命的情況得到初步處理后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行全面系統(tǒng)體檢和其他輔助檢查，以確定損傷部位、性質(zhì)。如對(duì)開放性損傷，應(yīng)詳細(xì)檢查傷口或創(chuàng)面形狀、大小、污染、出血、異物、外露組織的性質(zhì)，傷道走向；頭部傷需要觀察頭皮、顱骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)和肌張力，進(jìn)行X線、CT檢查等；腹部檢查需要了解有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛，觀察移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)、腸鳴音是否存在等，開展CT、B超檢查，進(jìn)行腹腔灌洗和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。
3. 輔助檢查：對(duì)創(chuàng)傷診斷有一定意義，但切記不能因此延誤救治。實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀�電解質(zhì)和pH、肝、腎功能檢查，了解創(chuàng)傷對(duì)血液系統(tǒng)和臟器功能的變化，評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果。體檢后尚不能明確的組織損傷，可進(jìn)行影像學(xué)檢查，X線平片或透視檢查可明確骨折、血胸、氣胸、縱膈擴(kuò)張、膈下游離氣體等。CT檢查可輔助診斷顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)硬膜外和硬膜下血腫。對(duì)腹部創(chuàng)傷采用CT檢查可確定腹腔實(shí)質(zhì)器官、腹膜后損傷。超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)胸、腹腔的積血和肝、脾包膜破裂等。