第一節 概 論
外科感染（surgical infection）是指需要手術治療的感染性疾病，和繼發于創傷、手術、燒傷以及器械檢查或插管等引起的感染。約占所有外科疾病的1/3～1/2，因此必須重視外科感染的預防和治療。外科感染具有以下特點：①多為幾種細菌的混合感染；②病變多為器質性，感染的組織發生化膿、壞死而需外科手術治療；③醫院內感染和內源性感染增多，且治療較困難；④局部癥狀較突出。
一、分類 從不同的角度可將外科感染分類如下：
（一）按不同致病菌的種類和性質分類
1、非特異性感染（nonspecific infection）又稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的絕大多數，如癤、癰、丹毒、急性闌尾炎、急性膽囊炎以及各種手術后的感染等。其致病菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、擬桿菌等。
2、特異性感染（specific infection）是指除引起一般性感染以外的病原菌所引起的感染，如結核、破傷風、氣性壞疽等。其臨床表現特殊，需特殊隔離治療。
（二）按病程的長短歸類
1.急性感染 是指病程在3周以內的感染。病變以急性炎癥為主，起病急驟、進展較快。
2.慢性感染 指病程達到或超過2個月的外科感染。此類感染可以是一開始就呈慢性起病，如結核病；也可由急性感染遷延轉為慢性。
3.亞急性感染 指病程介于急性感染和慢性感染之間的感染。
（三）按發生的情況歸類，可分為條件感染(opportunistic infection)，二重感染（superinfection）和院內感染(nosocomial infection)等。
1. 條件感染 其致病菌多為平常的非致病性病菌或是致病力較弱的致病菌。當入侵的致病菌數量過多或是機體的抵抗力量等下降時，非致病性病菌可變成致病菌而引發感染。
2. 二重感染 多是在使用廣譜抗生素治療感染的過程中原有的致病菌被抑制，而耐藥的致病菌如金黃色葡萄球菌，白色念珠菌等大量繁殖，成為主要致病菌，形成二重感染。
3. 院內感染 是指在住院48小時后發生的感染，其致病菌主要是條件致病菌。
二、病原菌 外科感染的病原菌包括細菌、真菌、病毒、立克次體、支原體等，但臨床上以細菌致病最為常見。
1.葡萄球菌 是最常見的革蘭氏陽性球菌，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。金黃色葡萄球菌除產生血漿性凝固酶外，還產生溶血素、殺白細胞素等，毒力甚強。它所引起的感染特點是局限性組織壞死，產生大量無臭性黃色膿液，常伴有轉移性膿腫，可造成全身性感染。此類葡萄球菌多是耐甲氧西林的菌株，萬古霉素是其治療的首選。
2.鏈球菌 是呈鏈狀排列的革蘭氏陽性球菌,最為常見的是溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和糞鏈球菌。溶血性鏈球菌可產生溶血素和透明質酸酶、纖維蛋白酶等多種蛋白酶，這些酶能破壞纖維化的膿腔壁，使感染易于擴散而難于局限化。鏈球菌所致感染的膿液呈淡紅色，稀薄量多，感染擴散迅速，多見于急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎、扁桃體炎等。鏈球菌中除肺炎雙球菌外，幾乎都對青霉素G和其它的β－內酰胺類抗生素敏感。
3.大腸桿菌 是兼性革蘭氏陰性厭氧菌，為寄居于腸道內的正常菌群，但它一旦易位則可引起化膿性炎癥，如急性膽囊炎、細菌性肝膿腫等。大腸桿菌感染的膿液多有典型的糞臭味。
4.綠膿桿菌 是革蘭氏陰性需氧菌，因其膿液呈藍綠色而得名。其膿液有特殊的甜臭味。綠膿桿菌是大面積燒傷和其它創傷后晚期創面感染的主要致病菌。
5.變形桿菌 是需氧或兼性厭氧的革蘭氏陰性桿菌，存在于腸道和下尿道內，是尿路感染、急性腹膜炎和大面積燒傷感染的致病菌之一，其膿液具有一種特殊的惡臭。
6.腸球菌 是革蘭氏陽性球菌，多是在腹腔內感染的混合感染中發現，腸球菌性膿毒癥的病人預后極差。治療首選慶大霉素和氨芐青霉素聯合應用。
7.厭氧菌 厭氧菌是正常胃腸道，包括口腔在內的數量最多的常駐菌群，以脆弱類擬桿菌最為常見。治療首選甲硝唑。
三、病因 外科感染的發生不僅取決于入侵致病菌的數量和毒性，而且取決于機體的免疫力。事實上幾乎所有的清潔傷口中都會存在少量的病菌，但最終僅有少數發展成為感染，因為機體全身或局部的防御機制足以抵擋病菌的入侵。一旦這一防御機制受損，即使是少量致病菌也可引發致命性的感染。外科感染實質上是致病菌與宿主機體相互作用的結果，其結果取決于致病菌和機體兩方面的因素。
㈠ 病菌的致病因素
1. 病菌的致病作用與其粘附分子、胞外酶、外毒素、內毒素相關。 ①胞外酶：多種病菌可釋放蛋白酶類，膠原酶等，破壞組織細胞；玻璃質酸酶可分解組織內玻璃質酸酶，使感染容易擴散。②外毒素：在菌體內產生后釋放或菌體崩解后游離，如溶血素可破壞血細胞，腸毒素可損害腸粘膜。③內毒素：是病菌細胞壁的脂多糖成分，可引起發熱，白細胞增多或減少，休克等全身反應。
2. 侵入人體組織內的致病菌數量也是致病的重要條件。對于污染的創面，若病原菌少于105個/cm3，常不會導致感染。若傷口中含有壞死組織或異物，并發感染所需的病原菌遠低于這一數目。因而實施清潔衛生與遵守外科無菌術與無菌操作的原則是預防外科感染的關鍵措施。
㈡ 機體因素 外科感染是機體與病原菌相互斗爭的結果。機體自身的防御力仍然是外科感染發生的關鍵因素，包括全身因素和局部因素。
1.局部因素 ①皮膚或粘膜的缺損，如開放性創傷、燒傷、胃腸穿孔受致病菌污染;②管道阻塞,有利于細菌繁殖,如闌尾內因糞石梗阻導致的急性闌尾炎；③局部組織血流障礙或缺血,喪失抗菌和修復組織的能力，如血栓閉塞性脈管炎發生趾壞死等;④皮膚或粘膜局部的病變，如癬等誘發局部淋巴結炎。
2.全身性因素 ①嚴重的損傷或休克、糖尿病、尿毒癥等； ②大劑量使用糖皮質激素、惡性腫瘤的化療與放療； ③嚴重的營養不良,低蛋白血癥、白血病或白細胞過少等； ④艾滋病病人因免疫缺陷易發生致命性感染。
病理 致病菌一旦入侵機體，必然引起機體的防御反應。最初的表現是局部急性炎癥反應，主要表現為局部血流動力學的改變，血管通透性升高，炎癥細胞的浸潤。巨噬細胞在細菌產生的趨化因子的作用下迅速集聚于污染傷口處，將細菌包繞形成吞噬體，后者進入細胞內與初級溶酶體融合形成吞噬溶酶體。溶酶體內所含的次氯酸通過破壞致病菌細胞胞膜的正常生理狀態，使致病菌生存所依賴的酶類失活，影響DNA復制阻斷致病菌繁殖等不同途徑最終導致細菌死亡。局部滲出液中含有豐富的抗體和補體，一旦抗原抗體結合后即可激活補體，后者在直接介導白細胞的趨化性同時對致病菌進行直接的殺傷。
外科感染的病程演變受病人抵抗力，病菌毒力和治療措施等影響。一旦感染發生，最終結局有以下三種：
1.炎癥消退或膿腫局限 當人體抵抗力占優勢時，入侵病菌可被消滅，炎性滲出物及壞死組織被溶解、吸收或排除體外; 膿腫經切開引流后膿腔逐漸被肉芽組織所填充，最終形成瘢痕而痊愈。
2.轉為慢性感染 當人體抵抗力與病原菌毒力呈相持狀態時，感染轉化為慢性，炎癥變化以增生性為主，原有組織破壞而被大量的纖維組織取代。
3.炎癥擴散 當病原菌的毒力和數量超過機體的抵抗力時，感染則無法控制并通過組織間隙向周圍蔓延，使病灶不斷擴大或繼續繁殖并進入淋巴和血液循環，發生全身播散，造成全身化膿性感染或休克。
五、臨床表現
1．局部癥狀 外科感染多具有典型的局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙。上述癥狀可以同時出現，也可隨病理變化以某一癥狀為主。個別深部感染或小的感染灶上述癥狀可不明顯。
2．全身癥狀 全身癥狀包括發熱、頭痛、乏力、食欲減退等。其輕重與感染的程度、部位以及致病菌的毒力有關。淺表的化膿性感染全身癥狀可不明顯；部分深在的外科感染首發癥狀表現為不明原因的發熱。致病菌的種類也決定了全身癥狀的輕重，革蘭氏陰性桿菌釋放的內毒素常引起嚴重的全身癥狀，甚至引起感染性休克。長期的外科感染可引起貧血、水腫、低蛋白血癥等一系列全身性改變。
六、診斷
1.臨床表現 部位表淺的化膿性感染根據典型的紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀很容易作出診斷，特別是當膿腫形成后，從波動感最明顯處進針穿刺抽出膿液即可確定診斷。
2.實驗室檢查 ①血常規檢查中若白細胞計數大于12×109/L或小于4×109/L或發生明顯核左移提示感染；②長期感染者可出現低蛋白血癥，肝功能受損； ③尿液檢查不僅可以診斷尿路感染，且可了解病人是否伴有糖尿病；④膿液涂片可初步明確病原菌的種類。對懷疑有全身性感染的患者應做血液的細菌培養和藥物敏感試驗。
3.影象學檢查 影像學檢查對明確化膿性感染病灶的部位，尤其是深部的化膿性感染具有重要價值。B型超聲是對深部臟器的膿腫進行定位診斷的首選檢查方法，且可在B超引導下進行穿刺可明確診斷。腹部平片對診斷膈下膿腫有價值，可見膈肌位置升高，活動受限或固定，膈下液平面； CT檢查對腹腔內膿腫的診斷正確率可達90％。
七、治療
外科感染治療的原則是抑制細菌生長，促進傷口愈合。治療措施包括全身治療和局部治療兩方面。
1.全身治療 目的在于增強病人抵抗力和抑制細菌生長
⑴ 使用抗感染藥物 正確使用抗生素可以有效地抑制細菌生長。抗生素的選用應根據致病細菌的種類而確定，藥物敏感試驗是最為可靠的方法。對于重癥感染的病人，可選用強有力的廣譜抗生素作為起始治療，旨在迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌等，阻止病情惡化。一旦獲得細菌培養及藥物敏感試驗結果，再據此重新制定用藥方案，進行針對性治療。在抗生素治療的過程中，要密切觀察臨床治療反應，根據病情變化及時更改抗生素。要特別注意是否存在必須進行外科手術治療的情況，積極尋找感染灶，必要時進行手術引流、清創等外科處理。
⑵ 改善病人全身狀況 外科感染的病人多伴有抵抗力低下，部分外科感染的發生甚至是直接繼發于機體免疫力低下：如糖尿病，大劑量使用糖皮質激素等。因此對全身狀況較差的患者改善全身狀況尤為重要。這包括：①糾正水、電解質和酸堿平衡失調，維持機體內環境的穩定；②對于嚴重的感染或是感染持久的病人，輸注新鮮血、白蛋白等可增加機體的免疫力；③改善食欲，增加蛋白質和能量的供給，對不能通過消化道進食的病人應予以全胃腸外營養；④控制體溫的平衡 體溫過高可采用物理降溫或藥物降溫，體溫過低應予以保暖；○5注意治療或控制發生感染壞死的疾病。
2.局部治療 在膿腫形成之前局部治療包括保護感染部位，避免擠壓，限制活動，防止感染擴散。表淺的急性病變尚未形成膿者可采用熱敷、濕敷、超短波或紅外線照射等治療。腫脹明顯者可用50％硫酸鎂溶液濕熱敷；若已形成膿腫，應作切開引流。引流不暢時予以擴大引流，傷口采用換藥處理。深部的膿腫由于位置深在且隱匿，應根據全身病變情況，可直接切除病變，手術引流，在B超引導下穿刺排膿或置管灌洗引流。
八、預防
外科感染的預防較感染發生后再予以治療更為重要。其關鍵在于增強機體的抵抗力和減少病原菌進入機體的機會。
1．避免細菌污染 手術切口的污染來源于手術人員違反無菌操作原則的外源性接觸和來自患者皮膚和各種含細菌的管道的內源性污染。所有手術病人應于術前洗浴，手術切口必須遠離皮膚的感染病灶。手術中對手術區域用切口膜隔離切口與皮膚可降低切口感染的發生。內源性污染的另一個來源是體內的空腔臟器，因而在進行胃腸道、呼吸道和泌尿生殖道手術時必須采用一些特別的措施以減少污染，這包括應用抗生素選擇性胃腸道去污，隔離相應的手術區域，不同手術區域分別采用獨立的手術器械，在空腔臟器閉合后更換所有接觸過污染區域的器械、紗墊、紗布。
手術中注意輕柔操作，保護組織，使手術造成的組織損傷降低到最低程度，這是減少術后傷口感染的基本要求。對所有失活組織或是異物必須徹底清除。手術操作中禁忌殘留血腫或死腔，對于殘留的積液可采取閉式引流。若已污染傷口無法進行徹底清創時，延遲一期關閉傷口可最大限度的減少嚴重感染的發生。
2．增強機體的抵抗力 許多感染多由慢性疾病所致機體免疫力低下引起，這包括白血病、糖尿病、尿毒癥、燒傷、惡性腫瘤、營養不良等。對于這類外科病人，應特別注意預防外科感染。手術創傷應激可使機體處于高代謝狀態，使得外科病人伴有隱匿性營養不良，這能明顯削弱機體的防御機制，因此在圍手術期糾正任何潛在的營養不良極為重要。
3. 預防性使用抗生素 對于污染傷口、胃腸道手術，器官移植，植入人工材料等手術應于圍手術期給予適當的抗生素預防感染。但應注意防止抗生素的濫用或過度使用，因為這可能導致二重感染或是可能掩蓋已存在的感染，使診斷更加困難。預防性使用抗生素的目的在于使圍手術期血中有效抗生素濃度維持在治療水平。抗生素的使用劑量和時機是預防性使用抗生素的關鍵性決定性因素。