第二節 全 身 性 外 科 感 染
全身性感染系指病原菌侵入人體血液循環并在其中生長繁殖、釋放毒素引起全身性感染或中毒癥狀。目前國際多采用“膿毒癥”(sepsis)和“菌血癥”(bacteremia)加以描述。膿血癥指細菌侵入血液循環，并在其中大量繁殖同時膿腫形成全身性播散，引起全身炎癥性反應表現。多見于入侵病原菌的數量大、毒力強而病人全身抵抗力低下的情況。菌血癥指血中檢出細菌者，同時有明顯全身性感染癥狀者。目前外科常見的全身性感染有泌尿系感染，呼吸系感染，外科手術切口部位感染和導管相關感染。
一、病因 全身性感染是由于入侵病原菌的數量和毒力超過了機體局限化的防御能力，從而侵入血液循環并在其中大量生長繁殖產生毒素所致。常見的誘因有：①人體抵抗力低下，如營養不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病；②免疫功能受抑制或菌群失調，如長期大量使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物，或長期使用廣譜抗生素引起腸道內菌群失調；③局部處理不當，如膿腫未切開引流、清創不夠徹底、壞死組織和異物未徹底清除；④長期留置靜脈導管，尤其是中心靜脈置管，很易成為病原菌侵入血液的途徑。
引起全身性感染的致病菌繁多。革蘭氏陰性桿菌已超過革蘭氏陽性球菌成為全身性感染的主要致病菌。常見的革蘭氏陰性桿菌是大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌，腸桿菌等。可引起全身性感染常見的革蘭氏陽性菌是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及腸球菌。另外，無芽孢厭氧菌和真菌也是引起全身性感染的較常見致病菌。
二、病理生理 病原菌一旦入血即引起全身性的炎癥反應，導致全身血管擴張，血流增加，表現為高血流動力學狀態以及全身癥狀。釋放大量炎癥介質，如補體、白三烯、血栓素、TNF-α、IL-1、IL-8等，以不同的時序，不同幅度升高，趨化因子促使白細胞、內皮細胞相互反應及移行。全身促炎細胞因子引發的連鎖反應刺激中性粒細胞釋放溶酶體酶，并通過呼吸爆發形成氧自由基，從而殺滅細菌和分解壞死組織。炎癥反應同時也造成全身微血管內皮受損，局部微血栓形成。過度的全身炎癥反應將引發全身炎癥反應綜合癥（SIRS），并最終導致感染性休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）。
三、臨床表現 全身性感染多具有明顯的全身征象：①體溫升高或降低，急性起病，寒戰后持續高熱，體溫達40℃～41℃，或低于36℃，病情重，發展快；②頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅，大汗；③神智淡漠、煩躁、譫妄或昏迷；④脈搏細速，呼吸急促；⑤肝脾腫大，嚴重者可出現黃疸或皮下出血；⑥白細胞升高達20×109/L以上，中性粒細胞比例大于80％，幼稚型白細胞增多，而白細胞計數降低多提示預后較差；⑦可有不同程度的酸中毒、氮質血癥、尿中出現蛋白、肝腎功能受損；⑧病情若發展迅速，可出現感染性休克。
四、診斷 根據在原發感染灶上出現典型全身性感染癥狀，診斷并無困難。需要注意的是出現全身性感染癥狀而又無法確認原發感染灶時，應密切觀察病情，進一步檢查確定感染病灶。
對于診斷全身性感染最可靠的方法是抽血作血培養，最好在使用抗生素之前即抽血送檢。應多次，最好在估計即將發生寒戰、高熱前抽血作細菌培養，可提高陽性率。對多次血液細菌培養陰性者應考慮厭氧菌或真菌性感染，應作厭氧菌和真菌培養。
全身性感染的致病菌可以是革蘭氏陽性細菌、革蘭氏陰性細菌以及真菌，診斷時應予以區分。
1.革蘭氏陽性細菌性感染 多數為金黃色葡萄球菌所致，見于嚴重的癰、蜂窩織炎、骨與關節化膿性感染。發熱呈稽留熱或馳張熱，病人面色潮紅，四肢溫暖，有神經系統受損征象，常伴有皮疹及轉移性膿腫，休克出現晚，以高排低阻型的暖休克為多見。
2.革蘭氏陰性細菌性感染 多為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所致。見于膽道、尿道、腸道和大面積燒傷感染。臨床表現為突起寒戰高熱，間歇性發熱，病人四肢厥冷，少尿或無尿，休克出現早、持續時間長，以高阻低排型的冷休克多見。
五、治療
全身性感染的治療原則是處理原發感染灶，全身性使用抗生素和增強機體抵抗力。
1.感染灶的處理 及早正確處理原發感染灶是治療全身性感染的關鍵。膿腫應切開引流，傷口的壞死組織和異物應予徹底清除；急性腹膜炎、化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻應及時手術去處病因；靜脈導管感染時應拔除導管。對于休克病人疑有腸源性感染時，應及時糾正休克，盡快恢復胃腸道粘膜的血流灌注，有適應證時及時行腸去污術，并主張術后早期進食，促進腸道粘膜愈合，減輕腸道細菌移位。
2.全身性應用抗生素 早期足量聯合使用廣譜抗生素。具體可根據原發感染灶的性質聯合使用有效的抗生素，以后再根據治療效果、病情演變和細菌培養與藥物敏感試驗結果調整抗生素藥物的種類。治療無效應及時調整抗生素。真菌性感染應及時更換有效的窄譜抗生素，并開始全身性應用抗真菌藥物，如兩性霉素B，5－氟胞嘧啶、酮康唑和氟康唑等抗真菌藥物治療。
3.增強機體抵抗力 補充血容量，輸注新鮮漿，糾正低蛋白血癥，靜脈營養支持，增強機體的抵抗力。控制高熱，糾正水電解質失衡和酸中毒，針對合并的糖尿病等給予相應的處理。