第五節(jié) 有芽孢厭氧桿菌感染
一、破傷風(fēng)
破傷風(fēng)(tetanus)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體并在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引發(fā)陣發(fā)性痙攣的一種特異性感染。其預(yù)后差，但可預(yù)防。
1、病因 破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭氏陽性的有芽孢桿菌，廣泛存在于灰塵，土壤及糞便中。破傷風(fēng)桿菌的菌體易于殺死，但其芽孢抵抗力極強(qiáng)，須煮沸30分，高壓蒸汽10分或浸泡石炭酸10－12小時方可滅活。破傷風(fēng)多見于創(chuàng)傷后，尤其是戰(zhàn)場上的創(chuàng)傷，其污染率可達(dá)25％－80％。此外，新生兒臍端處理消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感染也可引發(fā)破傷風(fēng)感染。
2、病理生理 破傷風(fēng)芽孢在缺氧的環(huán)境中發(fā)育成增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量的外毒素－痙攣毒素和溶血素，前者引起全身性肌痙攣等一系列癥狀和體征，而后者則引起局部組織壞死和心肌損害。痙攣毒素能夠抑制中樞神經(jīng)灰質(zhì)中的突觸小體釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（甘氨酸和氨基丁酸），使運(yùn)動神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，對傳入性刺激的反射增強(qiáng)，引發(fā)隨意肌緊張而痙攣。
3、臨床表現(xiàn) 典型破傷風(fēng)的病程可分為四期：①潛伏期 此期長短不一，通常為6－12日，可短至1－2天，也可長達(dá)數(shù)月、數(shù)年，或是在清除陳舊性異物時發(fā)病。潛伏期的長短與預(yù)后有關(guān)，潛伏期越短，預(yù)后越差。②前驅(qū)期 此期時間很短，只有1－2天，前驅(qū)期癥狀有全身乏力，頭昏、頭痛、咀嚼無力、放射亢進(jìn)、局部肌肉牽拉痛、張口不便等。②發(fā)作期 其典型癥狀是在肌肉持續(xù)收縮的基礎(chǔ)上陣發(fā)性痙攣，最先受累的是血運(yùn)豐富，活動頻繁的肌肉群，如咀嚼肌群、膈肌與肋間肌群。開始是病人感覺咀嚼不便，張口困難（牙關(guān)緊閉）、隨后臉部肌群收縮，出現(xiàn)蹙眉、口角歪斜、咧嘴等“苦笑”面容，接著頸部肌肉收縮，出現(xiàn)頸項強(qiáng)直，頭后仰、背部肌肉收縮使得腰部前凸后仰，頭足后屈，呈“角弓反張”狀，最后累及膈肌，膈肌持續(xù)性收縮引起通氣困難，可出現(xiàn)呼吸暫停。任何輕微的刺激如聲、光、震動、飲水等誘發(fā)并加重上述癥狀。發(fā)作時由于交感神經(jīng)過度興奮，患者血壓身高、心率加速、全身大汗，面色紫紺、呼吸困難、口吐白沫、手足抽搐、頭頻頻后仰，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇期長短不一。肌肉始終處于收縮狀態(tài)，但患者神智清楚，感覺無異。④恢復(fù)期 經(jīng)過3－4周后，一般進(jìn)入恢復(fù)期，此期痙攣發(fā)作次數(shù)逐漸減少，程度減輕，間歇期延長，但肌緊張和放射亢進(jìn)仍可持續(xù)一段時間，仍有突然出現(xiàn)陣發(fā)性膈肌痙攣的可能。同時恢復(fù)期還可伴有一些精神癥狀，如幻覺、言語行動錯亂等，多數(shù)能自行恢復(fù)。
破傷風(fēng)最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變，肺炎和肺不張較常見，嚴(yán)重者可并發(fā)窒息和呼吸停止，造成病人死亡。此外突然和強(qiáng)烈的肌痙攣可引起肌肉撕裂，關(guān)節(jié)脫位、骨折、舌咬傷等。而毒素和缺氧還可導(dǎo)致心動過速，心肌損害以及酸中毒。
4、診斷 典型的臨床癥狀包括“牙關(guān)緊閉”、“苦笑面容”、“角弓反張”等表現(xiàn)。早期診斷應(yīng)提高警惕。外傷后出現(xiàn)肌緊張，局部肌肉扯痛，角弓反張、反射亢進(jìn)等，均應(yīng)考慮此病的可能性。破傷風(fēng)需要與下列疾病鑒別：①化膿性腦膜炎 雖有“角弓反張”和“頸項強(qiáng)直”，但無陣發(fā)性痙攣，而有高熱和頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓表現(xiàn)，腦脊液檢查壓力增高，呈滲出性改變；②狂犬病 有被瘋狗咬傷病史，以吞咽肌抽搐為主，懼怕聽見水聲或看見水；③低鈣性抽搐 有引發(fā)低鈣性抽搐的原發(fā)病存在，注射鈣劑后能緩解；④其它：如顳頜關(guān)節(jié)炎，子癇，癔病等。
5、預(yù)防 破傷風(fēng)重在預(yù)防，正確的處理傷口和注射破傷風(fēng)類毒素是有效的預(yù)防途徑。
（1）傷口處理 徹底清創(chuàng)，必須清除一切壞死和無活力的組織，去處異物，消滅死腔；對于無法徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)將傷口完全敞開。
（2）主動免疫 以破傷風(fēng)類毒素為抗原，注射人體后產(chǎn)生抗體，從而達(dá)到免疫的目的。通常需注射3次，每次0.5ml。第一次皮下注射，間隔4－8周再進(jìn)行第二次皮下注射，即可獲得“基礎(chǔ)免疫力”，之后6－12月再進(jìn)行第三次注射，就可獲得較穩(wěn)定的免疫力。以后每5年追加注射1次，即能保持足夠的免疫力。對于已有基礎(chǔ)免疫力的傷員，只需皮下注射破傷風(fēng)類毒素0.5ml便可迅速強(qiáng)化機(jī)體抗破傷風(fēng)的免疫力，而不需再注射破傷風(fēng)抗毒素。
（3）被動免疫 未接受或未完成全程主動免疫的病人在下列情況需接受被動免疫：傷口污染明顯者；伴有嚴(yán)重的開放性損傷者，如顱腦傷，燒傷，開放性骨折等；受傷后傷口未及時處理或處理不當(dāng)者。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）是最常見的被動免疫制劑，常用劑量是1500U肌注。若傷口大，污染重或受傷已超過24小時者，劑量須加倍。注射后抗體可維持有效濃度1周左右，故對于污染嚴(yán)重的傷口，應(yīng)每周重復(fù)注射一次，直至傷口基本愈合。如有過敏者需脫敏法注射。
6、治療 破傷風(fēng)必須采取積極的綜合治療，其原則包括：清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥。
（1）傷口處理 處理的原則是徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物。目的在于改變局部的缺氧微環(huán)境，使破傷風(fēng)桿菌無法生長。用3％的過氧化氫或1：5000的高錳酸鉀沖洗傷口。對于長而深的傷口，應(yīng)充分引流，甚至可考慮切開傷口將其敞開。
（2）中和游離毒素 對于已進(jìn)入血液循環(huán)但尚未與神經(jīng)結(jié)合的毒素，注射抗毒血清是中和毒素的有效方法。可注射破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白。首次肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清10萬至20萬單位，以后每日肌肉注射5000至10000單位，直至癥狀好轉(zhuǎn)。而破傷風(fēng)免疫球蛋白只需一次深部肌肉注射即可，一次劑量為5000單位。
（3）控制并解除痙攣 是綜合治療的中心環(huán)節(jié)，痙攣若能得到有效控制，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生而獲治愈。應(yīng)將病人收入單獨(dú)的隔離病房，避免光線和噪聲的刺激，使用鎮(zhèn)靜劑和解痙藥物減少對外界刺激的敏感性。可肌肉注射安定10mg，每日3－4次，10％水合氯醛30～40ml灌腸，苯巴比妥鈉100mg肌肉注射。病情嚴(yán)重者，可用冬眠1號合劑（含氯丙嗪、異丙嗪各50mg，呱替啶100mg）緩慢靜滴，痙攣嚴(yán)重者可靜注硫噴妥鈉100～250mg，但要維持呼吸道通暢，警惕喉頭水腫窒息。
（4）保持呼吸道通暢 窒息和呼吸麻痹是破傷風(fēng)最常見的死因。對于病情嚴(yán)重，抽搐劇烈的病人應(yīng)予以氣管插管或行氣管切開，及時清除呼吸道分泌物，甚至用呼吸機(jī)輔助呼吸。
（5）抗生素治療 旨在殺滅破傷風(fēng)桿菌；預(yù)防和治療肺部感染。青霉素和甲硝唑是首選藥物，青霉素劑量是240萬單位，每8小時一次，肌注或靜注，同時給予甲硝唑靜脈滴注，療程一周。
（6）支持治療 破傷風(fēng)患者由于反復(fù)的痙攣和持續(xù)性的肌肉收縮造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p耗和水、電解質(zhì)紊亂。應(yīng)給予高熱量，高蛋白和大量維生素B和維生素C，以及足夠的水分和電解質(zhì)。病情嚴(yán)重不能進(jìn)食者可考慮行全胃腸外營養(yǎng)。
（7）加強(qiáng)護(hù)理 精心護(hù)理對于減少破傷風(fēng)并發(fā)癥及降低病死率十分重要，病人應(yīng)予以隔離，保持環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，防止墜床，牙咬傷等。嚴(yán)密觀察病人呼吸情況，尿潴留和高熱應(yīng)予以相應(yīng)的對癥處理。
二、氣性壞疽
1、病因 氣性壞疽(gas gangrene)是由梭狀芽孢桿菌感染引起的肌壞死，又稱“梭狀芽孢桿菌性肌壞死”，是一種發(fā)展迅速，預(yù)后差的厭氧菌感染。引起氣性壞疽的致病菌主要有產(chǎn)氣夾膜桿菌（又稱魏氏桿菌）、惡性水腫桿菌、敗血桿菌和溶組織桿菌等，多為混合感染。
2、病理生理 產(chǎn)氣夾膜桿菌在局部生長繁殖能產(chǎn)生多種外毒素和酶，其中α2外毒素是一種卵磷脂酶，能裂解卵磷脂，破壞細(xì)胞膜，引起溶血和血管內(nèi)皮損傷。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生的膠原酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、纖溶酶等一方面破壞周圍組織的膠原纖維，使感染迅速擴(kuò)散，沿肌束和肌肉群擴(kuò)展，使肌肉色澤變暗紅色，失去彈性。另一方面這些酶有強(qiáng)大的分解糖和蛋白的作用，產(chǎn)生大量不溶性氣體如硫化氫、氮等，在組織間積聚，蛋白分解，使得組織細(xì)胞壞死、滲出、水腫明顯。積氣和水腫使得局部壓力驟升，血管受壓引起血運(yùn)障礙，加重了組織缺血缺氧，更有利于細(xì)菌繁殖，使病情惡化。大量外毒素的吸收可引起嚴(yán)重的毒血癥，直接侵犯心、肝、腎等臟器，引起休克、腎功能不全甚至多臟器功能衰竭。
3、臨床表現(xiàn) 此病潛伏期短，一般為傷后1～4日，最短為8～10小時，最長不超過5～6日，有明顯的全身和局部表現(xiàn)。
（1）全身表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的毒血癥癥狀，體溫可高達(dá)40℃以上，也可驟降至37℃以下，病人極度虛弱，表情淡漠但神智清楚，面色蒼白、呼吸急促、心率增快、進(jìn)行性貧血、全身癥狀迅速惡化，晚期可出現(xiàn)溶血性黃疸，外周循環(huán)衰竭，多臟器功能衰竭。
（2）局部表現(xiàn) 最早的局部癥狀是受傷部劇痛，呈脹痛感，一般止痛劑難以緩解，這主要是由局部產(chǎn)氣和水腫造成壓力驟增所致。隨后傷口周圍腫脹，皮膚蒼白，緊張發(fā)亮，傷口中有大量漿液性血性滲出物，有時可見氣泡冒出。病情進(jìn)展，局部腫脹加劇，靜脈回流障礙，皮膚由紅變白，再轉(zhuǎn)為暗紅、黑紫，表面呈現(xiàn)大理石樣斑紋。組織分解、液化、腐敗產(chǎn)生硫化氫氣體，傷口惡臭，輕壓之有捻發(fā)音。肌肉病變是氣性壞疽的特點(diǎn)，肌肉失去彈性和收縮力，切割不出血，肌纖維腫脹、發(fā)黑。遠(yuǎn)端肢體由于血運(yùn)障礙而蒼白，厥冷，水腫，嚴(yán)重者整個肢體壞死。
4、診斷 早期診斷是保存患肢、挽救生命的關(guān)鍵，其主要依據(jù)是早期的局部表現(xiàn)。早期診斷的3大特征為：①傷口周圍觸診有捻發(fā)音；②滲液細(xì)菌涂片發(fā)現(xiàn)粗大的革蘭氏陽性桿菌；③X線平片檢查發(fā)現(xiàn)肌群中有氣體存在，實(shí)驗室檢查血紅蛋白顯著下降，白細(xì)胞計數(shù)通常不超過12～15×105/L，血清中磷酸肌酐激酶（CPK）水平升高。
5、鑒別診斷 診斷氣性壞疽需要與下列疾病鑒別：①梭狀芽孢桿菌性蜂窩織炎：此病發(fā)病緩慢，病變主要位于皮下，可引起皮下組織或筋膜壞死，很少有肌肉侵犯，全身中毒癥狀輕。②兼性需氧菌感染，如大腸桿菌、克雷伯菌，主要產(chǎn)生可溶性的CO2氣體，不易在組織間積聚，無特殊臭味。③厭氧性鏈球菌感染：起病緩慢，全身癥狀較輕，局部腫脹不明顯，傷口滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有革蘭氏陽性菌。
6、預(yù)防 預(yù)防的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)，去除一切失活壞死組織和異物。對于深而不規(guī)則、引流不通暢的傷口可考慮切開引流，傷口可用3％過氧化氫或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗，同時應(yīng)用大劑量的青霉素和甲硝唑，密切觀察傷口局部情況。
7、治療 早期診斷氣性壞疽和緊急手術(shù)是保全患肢，挽救生命的關(guān)鍵。一旦傷口懷疑有氣性壞疽發(fā)生，應(yīng)盡早敞開傷口，以氧化劑大量沖洗。同時盡快明確診斷。一經(jīng)確診，應(yīng)緊急手術(shù)，具體措施如下：
（1）緊急手術(shù)清創(chuàng) 術(shù)前應(yīng)靜脈滴注青霉素和甲硝唑，輸血、糾正水、電解質(zhì)失衡，手術(shù)范圍應(yīng)超過表面皮膚顯示的范圍，病變區(qū)作廣泛多處切口，包括傷口周圍水腫和皮下氣腫區(qū)，徹底清除變色，不收縮，不出血的肌肉，直達(dá)色澤紅潤，能流出鮮血的正常肌組織并行筋膜切開減壓。對于限于某一筋膜的感染，應(yīng)切除該筋膜腔內(nèi)的所有肌群。若整個患肢已廣泛的感染，應(yīng)果斷截肢。術(shù)中應(yīng)用大量雙氧水沖洗傷口并濕敷，清創(chuàng)后若感染仍無法控制，應(yīng)再次清創(chuàng)。
（2）應(yīng)用抗生素 青霉素是治療氣性壞疽的首選抗生素，劑量宜大，每日用量可達(dá)1000～2000萬單位，同時給予克林霉素抑制產(chǎn)氣莢膜桿菌生長。
（3）高壓氧治療 由于梭狀芽孢桿菌必須在缺氧的環(huán)境中才能生長繁殖，提高局部組織的氧含量可抑制細(xì)菌的繁殖；同時氣性壞疽伴有進(jìn)行性溶血，貧血，高壓氧可提高血紅蛋白的攜氧量，有利于機(jī)體恢復(fù)。
（4）全身支持治療 包括輸血、糾正水、電解質(zhì)失衡，給予高蛋白、高熱量的營養(yǎng)支持和對癥處理。