第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則
抗生素藥物的問世極大的推動(dòng)了外科感染的預(yù)防、控制和治療。但抗生素藥物并不能取代外科治療的基本原則。嚴(yán)格的無菌術(shù)，徹底的清創(chuàng)以及膿腫的切開引流等均是必須嚴(yán)格遵守的原則。抗生素藥物的濫用反而會(huì)引起耐藥菌株的出現(xiàn)與大量繁殖，造成更為棘手的二重感染。熟知各種抗生素藥物的不同性能，嚴(yán)格遵循抗菌藥物使用的適應(yīng)證才能對(duì)預(yù)防和治療感染起到積極的作用。
一、適應(yīng)證
并非所有的外科疾病都需要應(yīng)用抗菌藥物治療。在化膿性感染中應(yīng)用抗生素的指征是較嚴(yán)重的急性炎癥病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性膽道感染等。對(duì)于一些表淺、局限的感染，如毛囊炎、癤、傷口表面感染等則不一定需應(yīng)用。對(duì)特異性感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽等，則應(yīng)選用有效抗生素治療。
對(duì)于預(yù)防性使用抗生素，其具體的適應(yīng)證包括：⑴Ⅱ類清潔－污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；⑵使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；⑶清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。創(chuàng)傷較大，或一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)；⑷病人有感染的高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能底下、營(yíng)養(yǎng)不良等。
二、抗生素的合理應(yīng)用
外科應(yīng)用抗生素旨在預(yù)防可能發(fā)生的感染和治療已經(jīng)發(fā)生的感染。抗生素的合理應(yīng)用涉及到藥物的選擇，給藥方案、途徑和用藥時(shí)間等，具體需遵循以下原則。
1. 盡早明確病原菌。針對(duì)病原菌使用特異性的抗生素?zé)o疑是最佳選擇。這要求盡可能分離出病原菌。體液、血液和各種分泌物都可成為細(xì)菌學(xué)檢查的標(biāo)本。送檢要求早期、重復(fù)，最好在首次使用抗生素之前送檢，鑒定病原菌的同時(shí)作藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選用合適的抗生素。
2. 嚴(yán)格抗生素使用的適用證。臨床抗生素主要適用于①不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、急性骨髓炎、急性關(guān)節(jié)炎等；②配合手術(shù)治療外科感染，如急性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、肝膿腫、氣性壞疽、手部感染等。值得指出的是使用抗生素并不能代替外科處理，壞死組織必須清除，膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流。③各種院內(nèi)感染。
3. 選用合適的抗生素，藥物劑量和給藥方案。根據(jù)病原菌的種類和抗生素的抗菌譜選用抗生素仍是最基本的原則。給藥的途徑應(yīng)根據(jù)感染的性質(zhì)和程度而確定，對(duì)于輕度感染，包括大多數(shù)在門診處理的外科感染口服或肌肉注射抗生素即能滿足治療要求。但對(duì)于嚴(yán)重的外科感染，由于此種情況下胃腸道對(duì)抗生素吸收的不確定性增加，同時(shí)腹腔內(nèi)感染可導(dǎo)致胃腸道功能的直接受損，因此從一開始就應(yīng)從靜脈給藥。關(guān)于停藥時(shí)間一般的指導(dǎo)性原則是在臨床檢查確認(rèn)病人有明顯的臨床癥狀的改善，且體溫已恢復(fù)正常48～72小時(shí)后停止使用抗生素。但對(duì)于深部感染或局限性較差的感染，不應(yīng)過早停藥。至于某些特殊的感染，如急性骨髓炎應(yīng)在感染控制后3－4周方可停藥。
4. 注意給藥的個(gè)體化 抗生素的種類、劑量和用藥周期必須根據(jù)不同的個(gè)體予以區(qū)別對(duì)待。老年人和新生兒因其血漿白蛋白較低或是結(jié)合藥物的能力較弱以及腎小球?yàn)V過率較低，即便是使用按體重等比計(jì)算的所需的抗生素劑量后，其血藥濃度仍較青壯年高，血漿半衰期也延長(zhǎng)。對(duì)伴有臟器不全的個(gè)體，選用抗生素必須慎重。有肝功能不全的病人應(yīng)慎用四環(huán)素類和兩性霉素。而腎功能不全時(shí)下列藥物應(yīng)慎用，包括氨基甙類、四環(huán)素、多粘菌素、萬古霉素以及磺胺類抗生素。
5. 聯(lián)合用藥 指兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合使用，目的在于：①獲得協(xié)同作用；②防止耐藥性的產(chǎn)生；③減少個(gè)別藥物的劑量，降低其毒性反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用最好能產(chǎn)生協(xié)同或累加的結(jié)果，繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同作用，快速制菌劑和慢效制菌劑合用可獲得累加作用。需要避免繁殖期殺菌劑與快速制菌劑合用而產(chǎn)生拮抗作用。注意可用一種抗生素控制的感染就不要聯(lián)合使用抗生素。但以下情況需要考慮聯(lián)合使用抗生素：①嚴(yán)重感染，單用一種抗生素不能控制者；②混合性感染；③病原菌未明的嚴(yán)重感染；④較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能；⑤二重感染；⑥藥物不易滲入感染部位。