第四節(jié) 火器傷、沖擊傷和復(fù)合傷
一、火器傷
火器是以火藥為動(dòng)力發(fā)射投射物(彈頭、彈片)的致傷武器，包括槍械、火炮、手榴彈、炸彈等，其所致?lián)p傷統(tǒng)稱為火器傷(firearm wound)。在常規(guī)戰(zhàn)爭(zhēng)中火器傷是最常見(jiàn)傷類，在平時(shí)也時(shí)有發(fā)生。
(一) 火器傷特點(diǎn)
平時(shí)火器傷主要指手槍、獵槍、霰彈槍發(fā)射的低速投射物致傷，傷員常零星出現(xiàn)，軀干致傷多見(jiàn)，傷腔污染輕，一般能在傷后較短時(shí)間內(nèi)得到較好的醫(yī)療救護(hù)。戰(zhàn)時(shí)火器傷傷員常大批量發(fā)生，彈片傷為主要傷類，致傷部位以四肢為主，傷員常多部位受傷，局部組織損傷廣泛，傷道復(fù)雜、污染重，感染發(fā)生早，臟器并發(fā)癥發(fā)生率高，傷員后送困難，難以及時(shí)得到初期外科處理。高速投射物傷時(shí)，遠(yuǎn)離傷道的組織也可發(fā)現(xiàn)出血、變性，這可能與投射物的高能量傳遞與繼發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子變化有關(guān)。
(二) 致傷機(jī)制
高速槍彈、彈片等擊中機(jī)體時(shí)的前沖力可直接穿透、切割擊中組織，同時(shí)彈道周圍組織被壓縮向外運(yùn)動(dòng)，形成較投射物直徑大10 ~30倍的瞬時(shí)空腔，腔內(nèi)壓力低于大氣壓，可將傷道外細(xì)菌、污物吸入腔內(nèi)，數(shù)毫秒后，瞬時(shí)空腔以博動(dòng)形式縮小，最終形成永久傷腔。瞬時(shí)空腔形成是造成火器傷組織損傷廣泛、污染重的重要機(jī)制。此外高速投射物擊中組織時(shí)的沖擊波和熱效應(yīng)，也是造成組織損傷的重要物理因素。
(三) 病理改變
損傷區(qū)可分為：①原發(fā)傷道：為投射物擊中后殘留的傷腔，內(nèi)有失活組織、凝血塊以及吸入的污物；②挫傷區(qū)：緊靠原發(fā)傷道，為瞬時(shí)空腔和沖擊波直接被擠壓和牽拉部分。該區(qū)域組織最終大部分變性壞死，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)予以切除；③震蕩區(qū)：為挫傷區(qū)以外血液循環(huán)障礙組織，顯微觀察可發(fā)現(xiàn)灶性壞死。
按照火器傷傷口情況，可分為：①有入口而無(wú)出口的盲管傷；②有入口和出口的貫通傷；③出入口相連呈溝狀為切線傷；④入口和出口集中在同處的淺表傷口為反跳傷。
(四) 火器傷的救治原則
1.初期外科處理：戰(zhàn)時(shí)主要在師救護(hù)所實(shí)施 ①詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，查閱傷情記錄(傷票等)，認(rèn)真檢查局部和全身情況，遇見(jiàn)復(fù)雜的傷情(多處傷、復(fù)合傷等)或同時(shí)處理多數(shù)傷員，必須分清輕重緩急，作合理安排；②積極防治休克，以備盡早實(shí)施手術(shù)處理。如有活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)在抗休克同時(shí)手術(shù)止血。傷后應(yīng)盡早給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清防治感染；③大多數(shù)火器傷需要清創(chuàng)，以防止感染，改善循環(huán)促進(jìn)傷口愈合。對(duì)出血不止或已上止血帶的傷部?jī)?yōu)先清創(chuàng)。一般應(yīng)在傷后6小時(shí)~8小時(shí)內(nèi)傷口尚未感染前盡早實(shí)施；如早期應(yīng)用抗菌藥物，傷口無(wú)明顯感染征象也可推遲清創(chuàng)時(shí)間；④火器傷傷道大多較復(fù)雜，清創(chuàng)時(shí)需擴(kuò)大傷口并充分切開(kāi)深筋膜、肌膜等，徹底切除失活組織。判定失活肌組織可依據(jù)色澤暗紫、軟泥樣的致密度、無(wú)毛細(xì)血管出血、無(wú)收縮力等為失活組織，應(yīng)予以切除。要盡量取出傷道內(nèi)泥沙、彈片、碎布等異物，對(duì)位置較深的金屬異物、摘取困難或可能損傷重要器官，不可勉強(qiáng)取出。大骨片應(yīng)保留于原位、神經(jīng)和肌腱也應(yīng)修復(fù)，術(shù)中要注意止血；⑤傷口清創(chuàng)后，除頭、面、手、外陰部外，一般禁做初期縫合；⑥對(duì)表淺的小傷口和出入口較小，無(wú)重要組織器官損傷、無(wú)骨折、污染輕的貫通傷可不必手術(shù)，可用等滲鹽水沖洗傷口，消毒皮膚，必要時(shí)對(duì)傷道加以搔刮，然后包扎傷口，全身應(yīng)用抗生素。
2. 后續(xù)處理 ①術(shù)后監(jiān)護(hù)傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)等。注意防治休克。繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物。傷員應(yīng)取適當(dāng)?shù)捏w位，需抬高傷肢。注意敷料包扎的松緊度、外表有無(wú)滲血、滲液和肢端血液循環(huán)情況；②如清創(chuàng)后4 ~7d傷口肉芽新鮮、無(wú)感染，可延期縫合傷口。因傷口感染或錯(cuò)過(guò)延期縫合的時(shí)機(jī)，待感染控制后，肉芽健康，可在清創(chuàng)后8 ~14天行二期縫合。對(duì)皮膚缺損大的傷口可采取植皮或皮瓣移植。
二、沖擊傷
沖擊傷(blast injury)為機(jī)體受沖擊波直接和間接作用而發(fā)生的損傷。戰(zhàn)時(shí)核武器和各種常規(guī)爆炸武器(炸彈、炮彈、魚(yú)雷、燃料空氣炸藥武器)爆炸產(chǎn)生的沖擊波是主要的人員殺傷因素。平時(shí)的爆炸事故也會(huì)發(fā)生為數(shù)不少的沖擊傷。
(一) 致傷機(jī)制
沖擊波在空間運(yùn)行時(shí)，形成外層壓縮區(qū)和內(nèi)層稀疏區(qū)。壓縮區(qū)內(nèi)空氣壓縮，產(chǎn)生高于大氣壓的超壓，隨后稀疏區(qū)內(nèi)壓力低于大氣壓為負(fù)壓。沖擊波在其運(yùn)行過(guò)程中因空氣流動(dòng)產(chǎn)生的沖擊力稱為動(dòng)壓。沖擊波的超壓使含空氣的臟器(聽(tīng)器、肺、胃腸等)內(nèi)氣體壓縮和隨后極度膨脹，造成原發(fā)沖擊傷。沖擊波動(dòng)壓可撞擊人體，導(dǎo)致人被拋擲、位移而致傷。負(fù)壓也有一定致傷作用。
(二) 臨床特點(diǎn)
1. 多處受傷：沖擊傷傷員常不僅有超壓所致充氣臟器損傷，同時(shí)動(dòng)壓造成骨折、肝臟破裂相當(dāng)常見(jiàn)。戰(zhàn)時(shí)沖擊傷傷員常合并彈片傷或其它創(chuàng)傷。
2.外傷易掩蓋內(nèi)臟傷：?jiǎn)渭兂瑝褐聜麜r(shí)，體表多完好無(wú)損，但常有不同程度內(nèi)臟傷，即呈現(xiàn)外輕內(nèi)重特點(diǎn)。
3. 傷情發(fā)展迅速：重度以上沖擊傷傷員，傷后短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的代償期，此時(shí)生命體征尚可維持正常，但不久會(huì)因代償失調(diào)和傷情加重，全身情況急劇惡化。嚴(yán)重顱腦損傷，兩肺廣泛出血、水腫和內(nèi)臟破裂的傷員，傷情發(fā)展更快，如不及時(shí)救治，傷員可迅速死亡。
(三) 救治原則
1. 火線急救：①迅速判定：對(duì)創(chuàng)傷性截肢、聽(tīng)力減退、無(wú)明顯外傷但處于休克的爆炸傷傷員，均應(yīng)意識(shí)到可能存在內(nèi)臟沖擊傷，不宜過(guò)多搬動(dòng)檢查；② 防治外傷性窒息：清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通常；鼓勵(lì)清醒的傷員咳嗽排痰；呼吸停止者作口對(duì)口人工呼吸，禁用壓胸法呼吸；③對(duì)鼓膜破裂和口鼻出血或咳出血性泡沫痰的重傷員用頭高臥位后送，切不要攙扶傷員步行。
2. 緊急救治：①抗休克時(shí)可輸入低分子右旋糖酐和代血漿，但需適當(dāng)限制輸液量和控制輸液速度，以免加重肺損傷；②對(duì)嚴(yán)重呼吸困難或較長(zhǎng)時(shí)間昏迷的傷員，應(yīng)及時(shí)作氣管造口術(shù)，清除氣管內(nèi)分泌物，給氧，保持呼吸道通暢；③口服或注射止痛劑止痛，胸部疼痛可作肋間神經(jīng)封閉止痛，禁用嗎啡或哌替啶類藥物；④給予抗生素類藥物抗感染；⑤靜臥，血壓穩(wěn)定后立即后送；⑥對(duì)危重傷員早期可一次性應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇。
3. 早期治療：①在排除肋間骨折和氣胸的情況下加壓給氧，輸入高滲葡萄糖、甘露醇，減輕肺水腫，降低顱內(nèi)壓，血壓穩(wěn)定后用呋塞米(速尿)或利尿酸鈉利尿，靜注氨茶堿防治支氣管痙攣，對(duì)昏迷、排痰困難或有窒息的傷員作氣管造口術(shù)，腦水腫行頭部降溫；②鼓膜穿孔、鼓室出血時(shí)需清除外耳道異物，保持干燥，禁滴油液和沖洗，勿用力擤鼻，防治水灌入耳內(nèi)，給予抗菌藥物以預(yù)防中耳炎；③攝胸部X線平片，以了解胸部和肺損傷情況。監(jiān)測(cè)心功能，必要時(shí)給予心肌保護(hù)藥物和強(qiáng)心藥物。對(duì)血胸傷員行胸腔穿刺排血，大量出血應(yīng)行閉式引流術(shù)，必要時(shí)可剖胸探查止血；④疑有腹腔臟器傷時(shí)，及時(shí)剖腹探查；⑤早期給予抗生素，防治局部和全身感染。
4. 后期治療：按各專科要求進(jìn)行全面治療。