第三節 術后并發癥的防治
術后并發癥（postoperative complication）的防治是術后處理的重要組成部分，分一般并發癥和特殊并發癥。一般并發癥在各種手術都可能發生，特殊并發癥與手術方式相關。本節主要討論術后一般并發癥的防治。
一 、術后出血 分外出血和內出血兩類。常見原因為術中止血不完善、原痙攣的小動脈舒張、結扎線脫落、或病人凝血機制障礙等。覆蓋切口的敷料被血滲濕，應疑有切口出血。打開敷料檢查切口，如有血液持續涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，可明確診斷。腹部手術后如腹腔引流持續流出血性液體，每小時引流量超過100ml，提示腹腔內出血；但如出血量較少，尤其是沒有留置腹腔引流物者，早期表現并不明顯，應嚴密觀察病情變化，疑有腹腔內出血者需施行腹腔穿刺術以明確診斷。胸部手術后胸腔引流管持續流出血性液體，每小時引流量超過100ml，提示胸腔內出血，拍胸部X線片可顯示胸腔積液。術后病人煩躁，在無高熱、無心臟疾患等情況下心率持續增快，中心靜脈壓下降，低于5cmH2O，每小時尿量少于25ml，為出血性休克的早期表現，在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標無明顯好轉或繼續加重，提示內出血。術后胃腸道出血還表現為嘔血和黑便。
預防和治療：術中嚴格止血，結扎可靠，關閉切口前應徹底檢查術野和切口，確認無出血點。確診為術后出血者應及時再次手術止血。
二、術后感染 由于手術、麻醉的打擊，患者機體抵抗力下降，容易發生術后感染。常見部位在切口、肺部、胸腹腔、泌尿系，以細菌感染最為常見，霉菌、病毒感染也可以發生。
1. 呼吸系統感染 多見于老年人、長期吸煙和慢性肺部疾患的病人。這些病人全身抵抗力減弱，術后因呼吸活動受限，肺泡和支氣管積聚分泌物不易咳出，容易堵塞支氣管，引起肺不張。表現為發熱、呼吸和心率增快，頸部氣管可向患側偏移，胸部叩診在肺底可發現濁音或實音區，聽診可發現局部濕性啰音、呼吸音減弱、消失或聞管性呼吸音。血氣分析示氧分壓下降、二氧化碳分壓升高。胸部X線檢查可出現典型征象，可明確診斷。并發感染時體溫明顯升高，白細胞和粒細胞計數增高。
預防和治療：有吸煙習慣的病人術前2周停止吸煙。呼吸道感染者待有效控制后才能手術，盡可能不用吸入麻醉。術中注意隨時吸出呼吸道分泌物。術后鼓勵病人作深呼吸和早期活動，協助病人咳痰，對痰液粘稠不易咳出者，應用蒸氣霧化吸入和口服祛痰藥；如痰量過多又不易咳出者可經支氣管鏡吸痰，呼吸困難者必要時行氣管切開術，便于吸引痰液。對已發生肺部感染者應選擇有效抗生素治療。
2. 泌尿系統感染 常見為急性膀胱炎，上行感染可引起腎盂腎炎。尿潴留是導致泌尿系感染的基本原因。急性膀胱炎一般無全身癥狀，主要表現為尿頻、尿急、尿痛，部分病人可有排尿困難。尿液檢查見較多的紅細胞和膿細胞。急性腎盂腎炎多見女性病人，主要表現為發冷發熱、腎區疼痛，白細胞計數增高，中段尿鏡檢可見大量白細胞和細菌。應作尿液培養以明確病原菌，為選擇有效抗生素提供依據。
預防和治療：術后指導病人自主排尿，及時處理尿潴留。保持排尿通暢和充分尿量，根據尿培養結果及時應用有效抗生素。
3. 切口感染 切口感染的原因除細菌入侵外，還受血腫、異物、局部組織血供不良，全身抵抗力下降等因素的影響。術后3～4d，切口疼痛不減輕甚至加重，嚴重者可伴體溫升高，脈率加快，白細胞計數可增高，提示切口感染的可能。檢查切口可發現紅、腫、熱、痛，或者有波動感等。必要時可局部穿刺，或拆除部分縫線，用血管鉗撐開觀察。有分泌物者應取標本送細菌學檢查。可明確診斷并為選擇有效抗生素提供依據。
預防和治療：加強術前處理，提高病人抗御感染能力。術中應嚴格遵守無菌技術原則，手術操作輕柔，盡量避免組織損傷，嚴格止血。切口早期炎癥，應使用有效的抗生素和局部理療，促進炎癥的吸收。已形成膿腫者，應切開引流，待創面清潔時行二期縫合，縮短切口愈合時間。
三、切口裂開 部分病人由于營養不良、組織愈合能力差、切口張力大、或縫合不當、切口感染等原因，在一定誘因下切口可全層或部分裂開。切口裂開多發生在術后1周左右，以腹部和肢體鄰近關節部位較為多見。切口完全裂開時，可見血性滲出液浸濕敷料和腹腔內容物脫出，部分裂開時皮膚縫合雖未裂開，但深層組織完全或部分破裂。
預防和治療： 縫合切口時應在良好麻醉、肌肉松弛的條件下進行，避免強行縫合造成組織撕裂。對估計發生術后切口裂開可能性大的病人，在依層縫合腹壁的基礎上，加用全層腹膜減張縫合。術后及時處理腹脹，病人咳嗽時最好平臥，避免腹內壓驟然增高。腹部手術后用腹帶加壓包扎腹部。切口完全裂開時，應立即用無菌敷料覆蓋切口，送手術室在良好的麻醉下重新行減張縫合。切口部分裂開應視具體情況及時處理。
四、胃腸漏、膽漏、胰漏 胃腸道手術，膽道手術或胰腺手術中由于醫源性損傷、吻合口縫合不當、或由于全身營養不良、局部血運不良等原因，術后3～7d可能發生胃腸漏、膽漏、胰漏。術后腹腔引流液驟然增多，為胃腸液、膽汁或清亮的胰液，應考慮術后胃腸漏、膽漏或胰漏的可能。應嚴密觀察病情變化和引流液的情況。如漏出液少，引流通暢，可不出現明顯的腹膜炎癥狀；如漏出液較多，引流不通暢，尤其是膽汁和胰液漏出，可導致局部或彌漫性腹膜炎，出現腹痛、腹脹、發熱等癥狀，并有局部或全腹壓痛及反跳痛等體征。上腹部術后漏出液積聚在膈下，可繼發膈下積液和感染，臨床上出現發熱，腹脹，上腹脹痛等表現。
預防和治療：術前準備充分，術中避免組織損傷和缺血，胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合操作規范，是避免術后發生胃腸漏，膽漏、胰漏的基本措施。對于手術創面較大，估計有滲漏可能者，術中應放置引流管，以便術后觀察和處理。對發生胃腸漏、膽漏、胰漏者，應嚴密觀察病情變化，根據不同情況及時處理。對腹膜炎較局限、全身反應較輕者，可在嚴密觀察下行保守治療，應禁食，持續胃腸減壓、保持引流通暢，加強營養支持，不宜進食者應用全腸道外營養，應用抗生素控制感染，應用善得定可減少消化液的分泌，促進漏口的愈合。如腹膜炎明顯，或引流不通暢，全身反應嚴重者，應及時再次手術。
五、褥瘡 老年、衰弱病人術后長期臥床容易發生褥瘡。早期背部、骶部、足跟后皮膚潮紅、脫皮，如不及時處理，逐步發展成皮損、潰瘍，因局部血運不良、愈合能力差，往往經久不愈。
預防和治療：對術后不能早期下床活動的病人應定期翻身，受壓部位使用橡皮氣圈或棉圈，每天用熱水擦洗一～二次，并用50％酒精按摩褥瘡好發部位，促進局部血液循環。一旦發生褥瘡需每日換藥，清洗傷口膿性分泌物，清除壞死組織、外敷鋅氧膏或磺胺嘧啶銀霜，復蓋上凡士林油紗和敷料，以預防傷口感染，促進肉芽生長，加快傷口愈合。