第七節(jié) 控制性降壓和全身低溫
一、控制性降壓
控制性降壓（controlled hypotension, deliberate hypotension, induced hypotension）是指在全身麻醉時(shí)將平均動(dòng)脈壓降低，以達(dá)到減少出血和輸血，提供清晰手術(shù)野的目的。由于輸血可能帶來(lái)的危害日益受到關(guān)注，控制性降壓與血液稀釋?zhuān)�自體輸血，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成藥成為節(jié)約用血的重要組成部分。
（一）控制性降壓對(duì)器官功能的影響
血壓的高低是由心排出量、外周阻力、血容量和血液粘稠度等因素所決定的。動(dòng)脈血管有豐富的平滑肌，尤其是小動(dòng)脈平滑肌受交感神經(jīng)節(jié)后纖維及眾多血管活性物質(zhì)控制，阻力變化最大，血壓與血管半徑的4次方成反比，故外周阻力是影響血壓的首要因素。
1．對(duì)腦循環(huán)的影響 腦血管有自主調(diào)節(jié)能力，健康人在平均動(dòng)脈壓6.7~20.0kPa （50~150mmHg）范圍內(nèi)變化，通過(guò)腦血管阻力改變的調(diào)節(jié)，腦血流基本不變。研究表明，腦灌注壓降低至4.0~5.3kPa（30~40mmHg），腦血流降低50％，腦氧代謝仍可保持正常，僅表現(xiàn)為腦動(dòng)靜脈氧差加大。高血壓病人，保持腦血流自主調(diào)節(jié)的閾值要高于正常人的閾值，但如術(shù)前有效地控制了高血壓，其調(diào)節(jié)能力仍恢復(fù)正常。
動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）是影響腦血流的重要因素。PaCO2在2.7~9.3kPa （20~70mmHg）范圍內(nèi)變化時(shí)，腦血流和PaCO2成線(xiàn)性關(guān)系。PaCO2每增減0.13kPa （1mmHg），腦血流增減2.65％。隨血壓降低，腦血流對(duì)CO2反應(yīng)變小，平均動(dòng)脈壓低于6.7kPa（50mmHg），腦血流對(duì)PaCO2變化不起反應(yīng)。過(guò)度通氣和低碳酸血癥加重缺血缺氧對(duì)腦的損害，高碳酸血癥增加腦血流，也加強(qiáng)顱內(nèi)竊血機(jī)制并加重血腦屏障紊亂。控制性降壓時(shí)最好維持PaCO2于正常范圍。蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦損傷病人的腦血管自主調(diào)節(jié)能力障礙，腦腫瘤周?chē)�組織、術(shù)中受壓或牽拉的腦組織也可能喪失自主調(diào)節(jié)能力。
用血管擴(kuò)張藥降壓，腦血流相應(yīng)增加，有造成顱內(nèi)高壓的傾向。因?yàn)槟X灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓，故在顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)順應(yīng)性降低的病人，最好在硬腦膜打開(kāi)后再行控制性降壓。合并低碳酸血癥或聯(lián)合應(yīng)用β-腎上腺素能阻滯劑可避免或減低顱內(nèi)壓增高效應(yīng)。
2．對(duì)心臟的影響 使用血管擴(kuò)張藥后，心臟前、后負(fù)荷減低，心肌氧耗降低。同時(shí)冠狀動(dòng)脈有自身調(diào)節(jié)能力，雖血壓降低影響冠狀血流，但心肌可隨代謝需要改變血管阻力，冠狀血管擴(kuò)張，心肌氧供需保持平衡。
有些藥物如硝普鈉，尼卡地平可導(dǎo)致心率增快，氧耗增加，加上心臟舒張期縮短，有減少心肌血流傾向。此外，低碳酸血癥也使冠狀血流進(jìn)一步下降，故心動(dòng)過(guò)速、低碳酸血癥應(yīng)予避免。在冠狀動(dòng)脈狹窄的病人，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張能力有限，使用血管擴(kuò)張藥，尤其是強(qiáng)力血管擴(kuò)張藥，如三磷酸腺苷、硝普鈉等可能引起心肌竊血，此類(lèi)病人一般不宜實(shí)行控制性降壓，偶需應(yīng)用，以使用β1-腎上腺素能受體阻滯劑或能增加心肌側(cè)枝循環(huán)血流的硝酸甘油較為安全。
3．對(duì)肺的影響 控制性降壓后，生理死腔可能增加，但如能補(bǔ)足血容量使心排出量不變，則生理死腔增加不明顯。使用硝普鈉、硝酸甘油或尼卡地平降壓，肺分流可能增加，但使用異氟烷、烏拉地爾降壓，肺分流效應(yīng)似乎較輕。
4．對(duì)腎臟的影響 腎臟血流的自體調(diào)節(jié)閾值為平均動(dòng)脈壓10.6~20.4kPa （80~180mmHg）。控制性降壓時(shí)若平均動(dòng)脈壓低至8.7~10.0kPa（65~75mmHg）,腎小球?yàn)V過(guò)率可能下降，引起少尿。但腎血流仍可維持腎組織代謝需要。尿素氮和肌酐也不會(huì)明顯增加。只要維持良好的氧供和腎血管充分?jǐn)U張，停止控制性降壓后，泌尿功能很快恢復(fù)正常，因而沒(méi)有必要在降壓期間維持一定的尿量。
（二）控制性降壓常用的方法及藥物
1．廣泛性椎管內(nèi)或硬膜外阻滯 是最早采用的控制性降壓技術(shù)，通過(guò)增大注藥量和調(diào)整體位，使阻滯平面增高，阻滯區(qū)域內(nèi)阻力和容量血管擴(kuò)張，達(dá)到降壓的目的。如果阻滯平面高達(dá)T1~T4，可阻滯心交感神經(jīng)，出現(xiàn)心率減慢。由于阻滯平面不易精確控制，平面過(guò)高帶來(lái)呼吸抑制，并需要大量輸液，因而已很少應(yīng)用。
2．揮發(fā)性麻醉藥（volatile anesthetics） 高濃度吸入揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生低血壓的機(jī)制為：①抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使交感活性降低；②降低平滑肌張力，全身血管阻力降低；③直接抑制心肌收縮性。
吸入麻醉藥對(duì)心血管功能抑制作用呈劑量相關(guān)性，但不同吸入麻醉藥之間作用有很大差別。異氟烷和七氟烷主要通過(guò)降低全身血管阻力來(lái)降低血壓，在成人吸入2％~3％異氟烷對(duì)心排出量幾無(wú)影響，僅在老年人心排出量可能降低。其增加肺分流和死腔通氣的作用輕。恩氟烷的全身血管阻力降低作用很弱，主要通過(guò)降低左室收縮力降低血壓，并產(chǎn)生劑量相關(guān)的心率增快。氟烷通過(guò)抑制心肌和消除自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制降低血壓，使顱內(nèi)壓增高。用增加異氟烷濃度來(lái)降低血壓的操作簡(jiǎn)單，全身氧消耗減低有利于氧供需平衡，對(duì)肺部氣體交換無(wú)影響，最為常用。但由于擴(kuò)血管能力不強(qiáng)，降低幅度有限，過(guò)高吸入濃度又可引起心肌收縮力抑制，故常與其它藥物合并應(yīng)用。
3．硝酸甘油（nitroglycerin） 直接擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低心肌前負(fù)荷，降低血壓。在較高血藥濃度時(shí)，使動(dòng)脈血管平滑肌松弛，外周阻力下降，降低心肌后負(fù)荷。同時(shí)有顯著冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，增加冠脈血流量，尤適于有冠心病的患者。代謝產(chǎn)物無(wú)明顯毒副作用，停藥后血壓在10min左右回升。常用量10μg/min開(kāi)始，依血壓情況調(diào)整速率。但該藥有時(shí)即使增大劑量也難以產(chǎn)生理想的降壓效果。增加腦血容量和顱內(nèi)壓，增加肺分流量是其缺陷所在。在制劑選擇方面，硝酸甘油有心率加快而硝酸異山梨醇酯（消心痛）對(duì)心率影響較小。
4．硝普鈉（sodium nitroprusside） 在血中代謝或自然降解釋放一氧化氮直接作用于血管平滑肌，主要是阻力血管平滑肌引起血管擴(kuò)張。起效迅速，作用短暫，降壓確實(shí)，易于控制，不減低心肌收縮力，在血容量正常患者，不降低心排出量，是控制性降壓的最常用藥物。通常以0.1μg ? kg－1 ? h－1開(kāi)始靜脈輸注，根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，最大速率10μg ? kg－1 ? h－1。硝普鈉降壓不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)速，停藥后反跳性高血壓，與交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。其它不良反應(yīng)包括可引起顱內(nèi)壓增高和增加肺分流。硝普鈉的毒性代謝產(chǎn)物氰酸鹽和硫氰酸鹽，可迅速?gòu)浬⑷虢M織，與線(xiàn)粒體氧化酶有高度親和力，導(dǎo)致嚴(yán)重組織缺氧。氰化物血濃度大于100mg/dl可產(chǎn)生中毒，見(jiàn)于2h內(nèi)注入硝普鈉大于1mg/kg或24h注入大于0.5mg ? kg－1 ? h－1，氰化物中毒表現(xiàn)為混合靜脈飽和度升高，心動(dòng)過(guò)速，代謝性酸中毒。
硝普鈉與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用于控制性降壓，如與艾司洛爾，可樂(lè)定，地爾卓酮，吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，可減低硝普鈉用量，避免可能發(fā)生的毒副作用。
5．前列腺素E1 （prostaglandin E1） 對(duì)全身血管床和肺血管床都有擴(kuò)張作用，無(wú)反射性心率增快，常用量50~100u ? kg－1 ? h－1，但血管擴(kuò)張效力有限，僅用于輕度低血壓。停藥后15min甚至1h血壓回復(fù)正常。PGE1對(duì)血小板聚集和血栓形成有抑制作用。
6．尼卡地平（nicardipine） 鈣拮抗藥尼卡地平對(duì)心肌收縮力幾無(wú)影響，擴(kuò)張外周血管而降壓，同時(shí)擴(kuò)張冠狀血管和腦血管，使心率反射性增快。
7．烏拉地爾 烏拉地爾（urapidil） 具有周?chē)?alpha;腎上腺素能受體和中樞5-羥色胺1A受體（5-HT1A）抑制的雙重降壓機(jī)制。Α1腎上腺素能受體中介的血管舒張作用被中樞5-HT作用所拮抗，不引起心動(dòng)過(guò)速，無(wú)交感活性，不影響顱內(nèi)壓，肺缺氧性血管收縮仍可保留，停藥后不發(fā)生反跳性高血壓，但增加劑量常不能加大降壓程度。單獨(dú)用藥（0.5~1mg/kg）血壓僅有中度降低（平均動(dòng)脈壓9.3kPa），主要用于高血壓的降壓，用于控制性降壓需與異氟烷或硝普鈉等藥物聯(lián)合應(yīng)用。
8．艾司洛爾和拉貝洛爾 艾司洛爾（esmolol）為選擇性β1-腎上腺素能受體阻滯藥，可以降低心率，抑制心肌收縮力，較大劑量也可降低血壓。起效快，作用時(shí)間短，消除半衰期9min，可以連續(xù)注入保持有效血濃度，常用負(fù)荷量0.2~0.5mg/kg，緩慢注射，繼以100~300ug ? kg－1 ? h－1持續(xù)靜注，常與其它降壓藥如硝普鈉、異氟烷、硝酸甘油等聯(lián)合用于控制性降壓，劑量滴定至使心率控制在理想水平。因有心肌抑制效應(yīng)，在以其作為主要降壓藥時(shí)應(yīng)慎重。
拉貝洛爾（labetalol）具有α1和β1腎上腺素能受體阻滯作用，α與β阻滯強(qiáng)度為7:1，α1受體阻斷，全身外周血管阻力減低，又由于β1阻滯，不會(huì)有反射性心率增快。初始量0.2~0.4mg/kg，5~10min后再給首劑的1/2量，不斷重復(fù)直至獲得所需低水平即可，持續(xù)時(shí)間2~12h，主要用于需長(zhǎng)時(shí)間降壓的手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)反跳性高血壓，不增高顱內(nèi)壓，僅輕度增加肺分流，但起效慢，也不宜作連續(xù)輸注，加之可能伴有心動(dòng)過(guò)緩。故使用較少或與其它降壓方法復(fù)合應(yīng)用。
9．腺苷衍生物 三磷酸腺苷（adenosine triphosphate）在體內(nèi)迅速降解為腺苷和磷酸腺苷，擴(kuò)張阻力血管，迅速導(dǎo)致血壓下降，同時(shí)心排出量增加，全身氧消耗輕度減少，血漿腎素和兒茶酚胺活性不改變，故無(wú)反跳性高血壓。中心靜脈注藥作用優(yōu)于周?chē)�靜脈用藥，后者在藥物達(dá)小動(dòng)脈平滑肌前已降解，需要增加劑量約40％。該藥的缺陷是舒張腦血管，在腦循環(huán)自體調(diào)節(jié)障礙者可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。因?yàn)橛幸种聘]房結(jié)作用，可能引起心臟傳導(dǎo)阻滯。
（三）適應(yīng)證和禁忌證
1．適應(yīng)證 應(yīng)考慮手術(shù)類(lèi)型（出血量大小），節(jié)約用血的需要和病人具體病情。主要用于神經(jīng)外科，骨科，頭頸外科，整形外科和巨大腫瘤切除術(shù)。
2．禁忌證 肝腎功能不良，低血容量，重度貧血，腦血管病。術(shù)前控制不良的高血壓也應(yīng)視為相對(duì)禁忌。至于腦動(dòng)脈瘤鉗夾前降壓可否防止血管破裂以及在心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛患者是否使用控制性降壓也有爭(zhēng)論，使用應(yīng)慎重，并應(yīng)有嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。
（四）監(jiān)測(cè)
準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)優(yōu)于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。
1．動(dòng)脈內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率和血壓，并可作為采血監(jiān)測(cè)血?dú)狻⑺釅A平衡和電解質(zhì)通路。
2．心電圖監(jiān)測(cè) 期前收縮和ST段改變提示心肌缺血，但缺乏敏感性。
3．意識(shí)和腦電圖監(jiān)測(cè) 意識(shí)改變是大腦皮層功能監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但不精確，全麻病人無(wú)法應(yīng)用。腦電圖改變和神經(jīng)學(xué)改變平行，但判斷腦缺血假陽(yáng)性率高。
4．頸內(nèi)靜脈血氧飽和度和頭顱氧飽和度 前者為侵入性方法，如低于60%可能有腦缺氧，但確定性閾值尚未建立。后者為非侵入性，但假陽(yáng)性率高。
5．血球壓積和血色素 原則上應(yīng)保持血色素不低于80g/L，血球壓積不低于30％。
6．血乳酸或胃粘膜pH 血乳酸增加或胃粘膜pH值降低指示無(wú)氧代謝或內(nèi)臟缺血缺氧，但應(yīng)用需有一定條件。
二、全身低溫
低溫麻醉起始于上世紀(jì)五十年代初，半個(gè)多世紀(jì)來(lái)，由于麻醉藥物，麻醉方法和手術(shù)的進(jìn)步而全身降溫操作相對(duì)復(fù)雜，低溫麻醉在臨床上已主要限于神經(jīng)外科和低溫體外循環(huán)心臟手術(shù)等少數(shù)情況下。
（一）低溫生理學(xué)
低溫（hypothermia）對(duì)機(jī)體代謝，各器官功能均有影響。
1．對(duì)代謝的影響 機(jī)體代謝與體溫直接相關(guān)，溫度每降低1℃，代謝率降低10％。
各器官耗氧量的降低程度與功能降低程度并不平行。腦溫每降低1℃，腦血流量下降6.7％，腦代謝率降低10％，而腦血管壓力僅下降4.8％，表明腦血管阻力增加。低溫下腦組織對(duì)缺氧的耐受性增強(qiáng)。
2．低溫時(shí)氧利用 隨溫度下降，氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)左移，氧與血紅蛋白親和力增高，不易釋放氧，但物理溶解氧量增加，可直接供組織利用，又由于氧消耗減少，氧供需平衡常維持良好。PaCO2減低和堿中毒使氧離曲線(xiàn)左移，不利于組織獲得氧。
3．全身各部位溫度差 低溫麻醉時(shí)全身各部位溫度下降速度與血液循環(huán)狀況有關(guān)。體表降溫時(shí)，全身各部位溫差大小反映了循環(huán)功能和組織血流狀況。體表降溫過(guò)程中直腸溫度常高于咽部溫度2~4℃，停止降溫后體溫逐漸平衡。食管毗鄰大血管，其溫度常用于反映中心溫度，鼓膜接近顱底，其溫度與腦溫相近。
（二）全身降溫的應(yīng)用
低溫降低中樞神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)和氧消耗，是理論上腦保護(hù)的最好方法。即使淺低溫對(duì)腦組織也有明顯保護(hù)作用。在低氧血癥時(shí)體溫降低1℃，腦ATP耗量可減少50％，體溫降低3℃，腦細(xì)胞ATP保存量為常溫下的2倍。低溫腦保護(hù)的機(jī)制還包括降低鈣離子內(nèi)流，減少興奮性氨基酸釋放，抑制甘氨酸和多巴胺釋放，抑制蛋白激酶C，降低自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物生成等。
但是全身降溫操作復(fù)雜，降溫過(guò)程中為防止交感神經(jīng)過(guò)度興奮和出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，需要使用較高濃度的鎮(zhèn)靜藥、止痛藥甚至肌肉松弛藥，有時(shí)需配合使用冬眠藥物（氯丙嗪、異丙嗪等）。在復(fù)溫過(guò)程中，交感神經(jīng)過(guò)度興奮和寒戰(zhàn)可能增加心肌缺血發(fā)生率，故全身降溫僅用于操作復(fù)雜，可能阻斷腦循環(huán)或需控制性降壓的神經(jīng)外科手術(shù)，如腦血管異常，腦血管病，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄等。
全身降溫也用于低溫體外循環(huán)下心臟手術(shù)，惡性高熱和甲狀腺危象等高代謝狀態(tài)，心搏停止后腦復(fù)蘇。在重度創(chuàng)傷和休克病人使用低溫仍有爭(zhēng)論。