第六節 麻醉期間及麻醉恢復期的監測和管理
一 、麻醉期間監測和管理
術中因重要器官常可受外科操作和使用麻醉藥的影響，若未能及時發現和正確處理，可引起病人暫時性或永久性損害。因此麻醉期間應嚴密監測病人的生命體征和早期的生理變化，力求及早發現和及時糾正，以避免發生嚴重并發癥。
（一）麻醉深度監測及處理
麻醉深度（depth of anesthesia）是指全麻藥的控制作用與手術刺激反作用之間相平衡時所表現的中樞神經系統功能狀態。理想的麻醉深度應該保證病人術中無痛覺和意識活動，血流動力學穩定，術后蘇醒完善且無術后回憶。目前尚無一種準確、有效判斷麻醉深度的方法。臨床上主要依靠病人術中血壓、心率、呼吸幅度和節律、眼征、肌肉松弛程度等臨床癥狀，并在麻醉監測技術的指導下綜合判斷麻醉深度。目前臨床上主要應用的麻醉監測技術有數量化腦電圖（quantitative electroencephalography, q-EEG），誘發電位（evoked potential, EP），食管下段收縮性（lower esophageal contractility，LEC），心率變異性（heart rate variability，HRV）等。①數量化腦電圖（q-EEG）：q-EEG克服了原始腦電圖的不足，操作、記錄、分析簡單，抗干擾能力強。Q-EEG中，雙頻指數（bispectral index, BIS）是目前較能代表麻醉深度的腦電圖數理化參數，其范圍由0到100，隨麻醉深度加深，其數值逐漸降低，麻醉蘇醒時升高。監測BIS可較準確地監測麻醉誘導、手術切皮、手術中的麻醉深度；監測病人鎮靜水平和蘇醒程度；研究麻醉藥對中樞神經系統的抑制作用及麻醉藥之間的相互作用。②誘發電位：近年來，應用誘發電位監測麻醉深度日益受到重視。其中中潛伏期聽覺誘發電位（mid-latency auditory evoked potential, MLAEP）很少受麻醉藥影響，顯示數值穩定，清醒狀態下個體差異小。因此適于監測麻醉深度。但MLAEP僅基本符合判斷麻醉深度的標準，仍需大量的臨床研究加以驗證。
調控麻醉深度的方法：①吸入麻醉中，應參考吸入麻醉藥的MAC指導用藥。②應用復合麻醉。③根據手術步驟，在對神經、血管進行解剖牽拉和骨膜刺激以及重要臟器探查時，應采用局部阻滯、加深麻醉等方法，以減少神經反射對循環功能的影響。
（二）心血管功能監測及管理
1．心血管功能監測（cardiovascular monitoring）：①心率或脈搏 ②動脈壓 ③心電圖 ④觀察微循環改變 ⑤測定中心靜脈壓 ⑥必要時進行血流動力學監測：利用漂浮導管進行肺動脈壓、肺毛細血管嵌入壓、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度等參數測定。
2．循環功能紊亂的原因及處理：麻醉中發生循環紊亂的原因很復雜，表現形式多種多樣。最常見為低血壓、高血壓、心律失常及心肌缺血等。
（1）低血壓（hypotension）的原因及處理：麻醉中血壓低于麻醉前20％或?10.7/8.0kPa（80/60mmHg），即可診斷為低血壓。發生原因來自病情、手術和麻醉三個方面：①患者病情：患者術前水、電解質失衡，休克、心血管疾病、腎上腺皮質功能不全或兒茶酚胺不足等；②麻醉：大多數麻醉藥。麻醉控制呼吸或輔助呼吸時，過度通氣使胸內壓增高，造成靜脈回心血量減少，也可出現低血壓；③手術的影響：手術創傷失血、手術牽拉刺激引起反射性低血壓、病人體位、藥物過敏、術中輸血輸液反應等都可引起低血壓。處理：①減淺麻醉深度；②擴容：術中低血壓多為血容量不足所致，應合理輸血補液，維持正常血容量；③如為神經反射性低血壓，應暫停手術數分鐘，充分供氧及避免二氧化碳蓄積，局部用局麻藥封閉；④適當應用血管活性藥物：常用麻黃堿5?10mg、去氧腎上腺素靜脈注射增加血管阻力或靜脈注射多巴胺2?4mg增加每搏量；若同時伴有心動過緩，應配合增快心率的藥物如阿托品等；⑤糾正機械因素：如氣胸則行胸腔引流，減少或停止呼氣末正壓通氣；緩解腔靜脈梗阻（如將孕婦右臀部墊高使子宮向左移位）。
（2）高血壓（hypertension）的原因及處理：麻醉中血壓高于基礎值20％或超過22.7/13.3kPa（170/100mmHg），即可診斷高血壓。原因：①麻醉過淺或鎮痛不全；②麻醉操作：氣管插管、氣管拔管等；③血管收縮藥物全身吸收：如局麻藥中加入腎上腺素；④缺氧和二氧化碳蓄積；⑤兒茶酚胺大量分泌：如嗜鉻細胞瘤手術在麻醉誘導、氣管插管、切皮、分離腫瘤等階段；⑥顱內壓升高如顱腦外傷等可致血壓升高、心率減慢；⑦ 并存疾病如原發性高血壓、妊娠中毒癥、妊娠高血壓等。處理：①去除病因：原因很多，首先應排除危及生命的誘因，檢查是否因缺血、缺氧和二氧化碳蓄積所致；其次為麻醉深度不夠，引起應激反應等；②應用血管擴張藥物：如排除誘因，適當加深麻醉后仍不能達到滿意的血壓，可在嚴密監視下應用降壓藥物。降壓藥物的應用原則是小量多次，密切觀察，避免降壓過快，造成對心、腦、腎灌注減少，出現新的損害。常用藥物有具有中樞和外周雙重作用的降壓藥烏拉地爾（壓寧定）0.6mg/kg 靜脈注射；鈣離子通道阻滯藥尼卡地平30?50?g/kg 靜脈注射或用微量泵5?15mg/h 靜脈輸注；硝酸甘油滴鼻，必要時靜脈輸入；嗜鉻細胞瘤手術中應準備酚妥拉明，可在探查、刺激腫瘤前預防性靜注1?2mg或持續靜脈輸注。
（3）心肌缺血（myocardial ischemia）的原因及防治：圍術期，如心肌氧供需平衡失調，可能發生心肌缺血。常見原因：①應激反應，如麻醉過淺、鎮痛不全、緊張、恐懼、氣管插管反應、缺氧等；②術中血壓劇烈波動：持續長時間低血壓可使冠狀動脈灌注血流明顯減少，長時間高血壓使心臟作功、耗氧量增加；③心律失常；④圍術期通氣功能障礙。防治：①防止心肌氧供減少：積極糾正低血壓；維持接近正常的血容量和適度的通氣，防止缺氧；防止麻醉藥對循環功能的過度抑制；②避免心肌氧耗增加：如避免心率增快、血壓升高等；③盡量減輕圍術期的應激反應，如維持適宜的麻醉深度，減輕插管反應等。
（4）心律失常（dysrhythmias）的原因及處理：原因：①麻醉藥：與麻醉藥所用劑量、濃度有關；②麻醉或手術操作的因素：許多操作如支氣管插管和拔管，氣管鏡或食管鏡檢查，牽拉肺門等都可能出現心動過緩、竇性心律不齊，偶而發生房室傳導阻滯或心跳停止；麻醉插管可發生竇性心動過速，如有缺氧和二氧化碳蓄積更易發生；③缺氧和二氧化碳蓄積；④術前原有心律失常的影響；⑤電解質紊亂：大量利尿后出現急性低血鉀，使心肌興奮性增高，易出現早搏、室速、室顫；而高血鉀癥可導致竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯甚至心臟停搏；⑥低溫麻醉或低體溫。處理：①查明和消除心律失常的誘發因素，將治療重點放在原發病的治療上；②針對不同類型的心律失常，適當應用抗心律失常藥物；③室顫、惡性室速立即實行直流電轉復；伴有癥狀的緩慢性心律失常如III?房室傳導阻滯應安裝心臟起搏器；因先天異常傳導旁路引起的室上性心動過速如預激綜合征，應進行射頻消融手術根治。
（三）圍術期呼吸監測及管理
1．監測：①臨床癥狀和體征：觀察呼吸運動的方式、頻率、節律和幅度；②呼吸功能監測（respiratory monitoring）：包括潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓力及峰值壓、呼吸頻率、吸呼比值、呼氣末正壓通氣（PEEP）、氧濃度等項目。③脈搏血氧飽和度（SpO2）監測。④必要時進行血氣分析及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監測。
2．異常的表現及處理：①屏氣：多發生在麻醉誘導過程中，淺麻醉、手術刺激骨膜和內臟神經等情況，應暫停手術，加深麻醉；②呼吸過速（tachypnea）：在有自主呼吸情況下，呼吸頻率?40次/分，幅度可深可淺，最常見于缺氧和二氧化碳蓄積時，以二氧化碳蓄積表現深快呼吸最為明顯。需立即檢查原因，進行調整處理，否則很快將出現呼吸肌疲勞，導致嚴重的呼吸功能紊亂。③支氣管痙攣（branchial spasm）：表現為呼氣性呼吸困難、喘鳴、兩肺廣泛干鳴音。若已建立人工通氣道機械通氣，麻醉機可顯示氣道阻力增大，同時出現心率增快，甚至心律失常。麻醉用藥應選用對支氣管有擴張作用、無組胺釋放的藥物如異氟烷、氯胺酮及維庫溴銨等，同時注意防止誤吸，及時清除氣道分泌物，麻醉不宜過淺。一旦發生支氣管痙攣，除解除誘因和充分給氧外，應給予糖皮質激素、β2受體激動藥等解痙平喘；④呼吸暫停（apnea）：麻醉藥、肌松藥、手術刺激、人工或機械通氣都可引起，停止用藥、刺激，大多可自行恢復；⑤ 喉痙攣（larygeal spasm）：藥物、淺麻醉或低氧、分泌物、喉鏡致咽喉部應激性增高可能誘發喉痙攣。輕度喉痙攣，僅在吸氣時出現喉鳴，解除局部刺激即可緩解；中度者吸氣和呼氣均有喉鳴，應立即面罩加壓吸氧，并解除病因；嚴重者呼吸道完全梗阻，有強烈的呼吸動作而無喉鳴，正壓呼吸無法進行，必須立即靜注琥珀膽堿行氣管插管，人工控制呼吸等，緊急情況下行環甲膜穿刺、氣管切開等。總之，應在盡短的時間內，建立人工通氣道，緩解缺氧等癥狀。
（四）體溫監測及管理
體溫分為中心或核心體溫（core temperature）及外周體溫（shell temperature）。中心體溫指內臟溫度，恒定在37±0.4℃，以直腸或食道溫度為代表，而皮膚溫度僅30?32℃。圍術期中心體溫低于36℃稱低體溫。當體溫在34?36℃時為輕度低溫，低于34℃為中度低溫。有條件應連續監測體溫。
1．體溫監測及部位：目前術中主要使用的是各種電子溫度計，以熱敏電阻溫度計和溫差電偶溫度計最為常用。體溫測量部位可選用腋窩、鼻咽部、口腔、食管、直腸、鼓膜、膀胱、血液、氣管、肌肉、皮膚等。
2．麻醉和手術中控制體溫的方法：①調節手術室溫度，減少病人對環境溫度的應激反應。②麻醉機上安裝并使用氣體加溫加濕器，可減少機體部分熱量的損失。③體外循環時使用的變溫水箱通過直接對血液溫度的調節，可很好地滿足手術對體溫的需求。④輻射加熱器主要用于術后ICU保溫和防止病人寒戰。⑤加溫裝置：充氣加溫毯；血液或液體加溫器，防止大量輸血輸液體溫降低比較有效。
（五）腎功能檢查及圍術期腎保護
1．腎功能檢查（renal function test）：①腎小球濾過功能：測定血漿清除率，血非蛋白氮、尿素氮、肌酐的含量等；②腎小管重吸收功能：進行尿濃縮及尿稀釋試驗等；③腎小管分泌排泄功能：最常用酚磺肽試驗；④其他：尿液常規、尿生化、濾過排泄分數、同位素腎圖檢查等。
2．圍術期的腎保護：①關鍵在于維持足夠的腎血流量和尿量，對低血容量或心衰病人，要建立相應的監測手段加以防止，否則極易導致腎灌流不足；②良好鎮痛和合理補液，維持適當血容量，避免水鈉攝入過量及發生肺水腫；③避免使用腎毒性藥物。
二、麻醉后恢復期的監測及管理
對于大部分外科病人，麻醉復蘇是指從麻醉狀態平穩蘇醒的過程。但一部分病人卻可能在這一過程中發生致命性危險，只有在技術熟練的醫護人員搶救下才能迅速轉危為安。設置麻醉恢復室（recovery room）的目的就是為病人提供麻醉后平順恢復的場所以及在危急情況下進行搶救的空間。早期麻醉恢復室一般收治全身情況較好的全麻病人，清醒后即返回病房，隨著手術范圍的擴大，術中蘇醒室逐漸也收容需要呼吸、循環支持的病人，成為具有麻醉后重危病房（postanesthesia care unit，PACU）的性質。
（一）監測
至少每15分鐘觀察一次生命指標，包括血壓、心率、呼吸頻率和氣道阻力及病人的清醒程度。有的病人還需監測脈搏血氧飽和度、心電圖、體溫等。對于蘇醒延遲、呼吸功能尚未完全恢復而需呼吸器輔助通氣者，應定期測定潮氣量和自主呼吸頻率，必要時進行動脈血氣分析。
（1） 管理
1．系統管理：應防止低氧血癥。在恢復室引起低氧血癥的主要原因是氣道阻塞、呼吸抑制和肺部病變。對于氣道阻塞的處理可用通氣道或調整頭的位置；對于呼吸抑制，首先要解除病因，治療上以呼吸支持較安全；對于肺部病變只用吸氧是不解決問題的，根本的方法是要使肺泡擴張，因此除了使用呼吸機時用較大潮氣量外，盡可能用0.49kPa（5cmH2O）的呼氣末正壓通氣（PEEP）。
2．循環系統管理：最常見的為低血壓和高血壓。①低血壓的最常見原因是血容量不足，可能是輸血輸液不足或血管擴張引起的相對血容量不足。中心靜脈壓的測定常有助于正確得出結論；此外手術后體腔內繼續出血也應引起注意；其他特殊原因如心源性休克、張力性氣胸、嚴重低血糖等均有其他癥狀和病史可作參考，可針對原因予以處理。②高血壓：常見原因有疼痛、缺氧、氣管導管的刺激、膀胱膨脹或有高碳酸血癥、顱內壓升高等；術前已有高血壓的因素如動脈硬化，或本身為早期高血壓病人，術后血壓升高也不少見。處理原則應首先解除其原因，其次進行對癥治療，降低血壓。
3．惡心嘔吐（nausea/vomiting）常發生于全麻后的病人，尤其是婦女與兒童。惡心嘔吐常為麻醉藥物對化學感受器刺激的結果。惡心嘔吐可引起病人不適，其自主神經反應如血壓升高、心跳加快也可能造成一些并發癥如腦出血、心血管意外。雖然目前并無公認的良好的預防治療方法，有些措施仍可考慮應用，如術中應用抗吐藥物如H2、H3阻斷劑等可降低其發生率。
4．清醒延遲：清醒延遲的原因：①麻醉藥的殘余作用 ②呼吸功能不全 ③術中出現嚴重意外：如大出血、心肌缺血或梗塞、顱內動脈瘤破裂引起顱內壓升高。④體溫異常：體溫降低時所有麻醉藥的抑制作用均加強，延緩清醒。應先維持循環穩定、通氣功能正常和充分供氧。然后進一步檢查其原因，針對病因治療。
5．體液平衡（balance of fluids）管理：由于術前存在的炎癥、腸梗阻、毛細血管滲漏綜合癥（capillary leaking syndrome）等病理情況和手術操作，術中一部分血容量可進入細胞組織間隙（第三間隙），堆積在如胸膜腔、腹膜腔、腸系膜腔、腸腔、皮下或筋膜間隙等，可引起循環血量相對不足，導致低血壓和心率增快，體重增加。而且在術后進入第三間隙損失血容量的過程可持續24?48小時，在大量腹水或過敏反應時尤為明顯。通常在術后第3?5天，由于毛細血管通透性和膠體滲透壓恢復正常，進入到第三間隙的液體又可重新返回到血管內，引起血容量增多，臨床上表現為高血壓、尿量增多等。