第六節(jié) 麻醉期間及麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理
一 、麻醉期間監(jiān)測(cè)和管理
術(shù)中因重要器官常可受外科操作和使用麻醉藥的影響，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，可引起病人暫時(shí)性或永久性損害。因此麻醉期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征和早期的生理變化，力求及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
（一）麻醉深度監(jiān)測(cè)及處理
麻醉深度（depth of anesthesia）是指全麻藥的控制作用與手術(shù)刺激反作用之間相平衡時(shí)所表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。理想的麻醉深度應(yīng)該保證病人術(shù)中無(wú)痛覺(jué)和意識(shí)活動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒完善且無(wú)術(shù)后回憶。目前尚無(wú)一種準(zhǔn)確、有效判斷麻醉深度的方法。臨床上主要依靠病人術(shù)中血壓、心率、呼吸幅度和節(jié)律、眼征、肌肉松弛程度等臨床癥狀，并在麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)的指導(dǎo)下綜合判斷麻醉深度。目前臨床上主要應(yīng)用的麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)有數(shù)量化腦電圖（quantitative electroencephalography, q-EEG），誘發(fā)電位（evoked potential, EP），食管下段收縮性（lower esophageal contractility，LEC），心率變異性（heart rate variability，HRV）等。①數(shù)量化腦電圖（q-EEG）：q-EEG克服了原始腦電圖的不足，操作、記錄、分析簡(jiǎn)單，抗干擾能力強(qiáng)。Q-EEG中，雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）是目前較能代表麻醉深度的腦電圖數(shù)理化參數(shù)，其范圍由0到100，隨麻醉深度加深，其數(shù)值逐漸降低，麻醉蘇醒時(shí)升高。監(jiān)測(cè)BIS可較準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)切皮、手術(shù)中的麻醉深度；監(jiān)測(cè)病人鎮(zhèn)靜水平和蘇醒程度；研究麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用及麻醉藥之間的相互作用。②誘發(fā)電位：近年來(lái)，應(yīng)用誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)麻醉深度日益受到重視。其中中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（mid-latency auditory evoked potential, MLAEP）很少受麻醉藥影響，顯示數(shù)值穩(wěn)定，清醒狀態(tài)下個(gè)體差異小。因此適于監(jiān)測(cè)麻醉深度。但MLAEP僅基本符合判斷麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn)，仍需大量的臨床研究加以驗(yàn)證。
調(diào)控麻醉深度的方法：①吸入麻醉中，應(yīng)參考吸入麻醉藥的MAC指導(dǎo)用藥。②應(yīng)用復(fù)合麻醉。③根據(jù)手術(shù)步驟，在對(duì)神經(jīng)、血管進(jìn)行解剖牽拉和骨膜刺激以及重要臟器探查時(shí)，應(yīng)采用局部阻滯、加深麻醉等方法，以減少神經(jīng)反射對(duì)循環(huán)功能的影響。
（二）心血管功能監(jiān)測(cè)及管理
1．心血管功能監(jiān)測(cè)（cardiovascular monitoring）：①心率或脈搏 ②動(dòng)脈壓 ③心電圖 ④觀察微循環(huán)改變 ⑤測(cè)定中心靜脈壓 ⑥必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：利用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度等參數(shù)測(cè)定。
2．循環(huán)功能紊亂的原因及處理：麻醉中發(fā)生循環(huán)紊亂的原因很復(fù)雜，表現(xiàn)形式多種多樣。最常見(jiàn)為低血壓、高血壓、心律失常及心肌缺血等。
（1）低血壓（hypotension）的原因及處理：麻醉中血壓低于麻醉前20％或?10.7/8.0kPa（80/60mmHg），即可診斷為低血壓。發(fā)生原因來(lái)自病情、手術(shù)和麻醉三個(gè)方面：①患者病情：患者術(shù)前水、電解質(zhì)失衡，休克、心血管疾病、腎上腺皮質(zhì)功能不全或兒茶酚胺不足等；②麻醉：大多數(shù)麻醉藥。麻醉控制呼吸或輔助呼吸時(shí)，過(guò)度通氣使胸內(nèi)壓增高，造成靜脈回心血量減少，也可出現(xiàn)低血壓；③手術(shù)的影響：手術(shù)創(chuàng)傷失血、手術(shù)牽拉刺激引起反射性低血壓、病人體位、藥物過(guò)敏、術(shù)中輸血輸液反應(yīng)等都可引起低血壓。處理：①減淺麻醉深度；②擴(kuò)容：術(shù)中低血壓多為血容量不足所致，應(yīng)合理輸血補(bǔ)液，維持正常血容量；③如為神經(jīng)反射性低血壓，應(yīng)暫停手術(shù)數(shù)分鐘，充分供氧及避免二氧化碳蓄積，局部用局麻藥封閉；④適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物：常用麻黃堿5?10mg、去氧腎上腺素靜脈注射增加血管阻力或靜脈注射多巴胺2?4mg增加每搏量；若同時(shí)伴有心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)配合增快心率的藥物如阿托品等；⑤糾正機(jī)械因素：如氣胸則行胸腔引流，減少或停止呼氣末正壓通氣；緩解腔靜脈梗阻（如將孕婦右臀部墊高使子宮向左移位）。
（2）高血壓（hypertension）的原因及處理：麻醉中血壓高于基礎(chǔ)值20％或超過(guò)22.7/13.3kPa（170/100mmHg），即可診斷高血壓。原因：①麻醉過(guò)淺或鎮(zhèn)痛不全；②麻醉操作：氣管插管、氣管拔管等；③血管收縮藥物全身吸收：如局麻藥中加入腎上腺素；④缺氧和二氧化碳蓄積；⑤兒茶酚胺大量分泌：如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、切皮、分離腫瘤等階段；⑥顱內(nèi)壓升高如顱腦外傷等可致血壓升高、心率減慢；⑦ 并存疾病如原發(fā)性高血壓、妊娠中毒癥、妊娠高血壓等。處理：①去除病因：原因很多，首先應(yīng)排除危及生命的誘因，檢查是否因缺血、缺氧和二氧化碳蓄積所致；其次為麻醉深度不夠，引起應(yīng)激反應(yīng)等；②應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如排除誘因，適當(dāng)加深麻醉后仍不能達(dá)到滿意的血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)視下應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物的應(yīng)用原則是小量多次，密切觀察，避免降壓過(guò)快，造成對(duì)心、腦、腎灌注減少，出現(xiàn)新的損害。常用藥物有具有中樞和外周雙重作用的降壓藥烏拉地爾（壓寧定）0.6mg/kg 靜脈注射；鈣離子通道阻滯藥尼卡地平30?50?g/kg 靜脈注射或用微量泵5?15mg/h 靜脈輸注；硝酸甘油滴鼻，必要時(shí)靜脈輸入；嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備酚妥拉明，可在探查、刺激腫瘤前預(yù)防性靜注1?2mg或持續(xù)靜脈輸注。
（3）心肌缺血（myocardial ischemia）的原因及防治：圍術(shù)期，如心肌氧供需平衡失調(diào)，可能發(fā)生心肌缺血。常見(jiàn)原因：①應(yīng)激反應(yīng)，如麻醉過(guò)淺、鎮(zhèn)痛不全、緊張、恐懼、氣管插管反應(yīng)、缺氧等；②術(shù)中血壓劇烈波動(dòng)：持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間低血壓可使冠狀動(dòng)脈灌注血流明顯減少，長(zhǎng)時(shí)間高血壓使心臟作功、耗氧量增加；③心律失常；④圍術(shù)期通氣功能障礙。防治：①防止心肌氧供減少：積極糾正低血壓；維持接近正常的血容量和適度的通氣，防止缺氧；防止麻醉藥對(duì)循環(huán)功能的過(guò)度抑制；②避免心肌氧耗增加：如避免心率增快、血壓升高等；③盡量減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，如維持適宜的麻醉深度，減輕插管反應(yīng)等。
（4）心律失常（dysrhythmias）的原因及處理：原因：①麻醉藥：與麻醉藥所用劑量、濃度有關(guān)；②麻醉或手術(shù)操作的因素：許多操作如支氣管插管和拔管，氣管鏡或食管鏡檢查，牽拉肺門(mén)等都可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊，偶而發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯或心跳停止；麻醉插管可發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速，如有缺氧和二氧化碳蓄積更易發(fā)生；③缺氧和二氧化碳蓄積；④術(shù)前原有心律失常的影響；⑤電解質(zhì)紊亂：大量利尿后出現(xiàn)急性低血鉀，使心肌興奮性增高，易出現(xiàn)早搏、室速、室顫；而高血鉀癥可導(dǎo)致竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心臟停搏；⑥低溫麻醉或低體溫。處理：①查明和消除心律失常的誘發(fā)因素，將治療重點(diǎn)放在原發(fā)病的治療上；②針對(duì)不同類型的心律失常，適當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物；③室顫、惡性室速立即實(shí)行直流電轉(zhuǎn)復(fù)；伴有癥狀的緩慢性心律失常如III?房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)安裝心臟起搏器；因先天異常傳導(dǎo)旁路引起的室上性心動(dòng)過(guò)速如預(yù)激綜合征，應(yīng)進(jìn)行射頻消融手術(shù)根治。
（三）圍術(shù)期呼吸監(jiān)測(cè)及管理
1．監(jiān)測(cè)：①臨床癥狀和體征：觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的方式、頻率、節(jié)律和幅度；②呼吸功能監(jiān)測(cè)（respiratory monitoring）：包括潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓力及峰值壓、呼吸頻率、吸呼比值、呼氣末正壓通氣（PEEP）、氧濃度等項(xiàng)目。③脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)。④必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治黾昂魵饽┒�氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測(cè)。
2．異常的表現(xiàn)及處理：①屏氣：多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，淺麻醉、手術(shù)刺激骨膜和內(nèi)臟神經(jīng)等情況，應(yīng)暫停手術(shù)，加深麻醉；②呼吸過(guò)速（tachypnea）：在有自主呼吸情況下，呼吸頻率?40次/分，幅度可深可淺，最常見(jiàn)于缺氧和二氧化碳蓄積時(shí)，以二氧化碳蓄積表現(xiàn)深快呼吸最為明顯。需立即檢查原因，進(jìn)行調(diào)整處理，否則很快將出現(xiàn)呼吸肌疲勞，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸功能紊亂。③支氣管痙攣（branchial spasm）：表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難、喘鳴、兩肺廣泛干鳴音。若已建立人工通氣道機(jī)械通氣，麻醉機(jī)可顯示氣道阻力增大，同時(shí)出現(xiàn)心率增快，甚至心律失常。麻醉用藥應(yīng)選用對(duì)支氣管有擴(kuò)張作用、無(wú)組胺釋放的藥物如異氟烷、氯胺酮及維庫(kù)溴銨等，同時(shí)注意防止誤吸，及時(shí)清除氣道分泌物，麻醉不宜過(guò)淺。一旦發(fā)生支氣管痙攣，除解除誘因和充分給氧外，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)藥等解痙平喘；④呼吸暫停（apnea）：麻醉藥、肌松藥、手術(shù)刺激、人工或機(jī)械通氣都可引起，停止用藥、刺激，大多可自行恢復(fù)；⑤ 喉痙攣（larygeal spasm）：藥物、淺麻醉或低氧、分泌物、喉鏡致咽喉部應(yīng)激性增高可能誘發(fā)喉痙攣。輕度喉痙攣，僅在吸氣時(shí)出現(xiàn)喉鳴，解除局部刺激即可緩解；中度者吸氣和呼氣均有喉鳴，應(yīng)立即面罩加壓吸氧，并解除病因；嚴(yán)重者呼吸道完全梗阻，有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作而無(wú)喉鳴，正壓呼吸無(wú)法進(jìn)行，必須立即靜注琥珀膽堿行氣管插管，人工控制呼吸等，緊急情況下行環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)等。總之，應(yīng)在盡短的時(shí)間內(nèi)，建立人工通氣道，緩解缺氧等癥狀。
（四）體溫監(jiān)測(cè)及管理
體溫分為中心或核心體溫（core temperature）及外周體溫（shell temperature）。中心體溫指內(nèi)臟溫度，恒定在37±0.4℃，以直腸或食道溫度為代表，而皮膚溫度僅30?32℃。圍術(shù)期中心體溫低于36℃稱低體溫。當(dāng)體溫在34?36℃時(shí)為輕度低溫，低于34℃為中度低溫。有條件應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。
1．體溫監(jiān)測(cè)及部位：目前術(shù)中主要使用的是各種電子溫度計(jì)，以熱敏電阻溫度計(jì)和溫差電偶溫度計(jì)最為常用。體溫測(cè)量部位可選用腋窩、鼻咽部、口腔、食管、直腸、鼓膜、膀胱、血液、氣管、肌肉、皮膚等。
2．麻醉和手術(shù)中控制體溫的方法：①調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，減少病人對(duì)環(huán)境溫度的應(yīng)激反應(yīng)。②麻醉機(jī)上安裝并使用氣體加溫加濕器，可減少機(jī)體部分熱量的損失。③體外循環(huán)時(shí)使用的變溫水箱通過(guò)直接對(duì)血液溫度的調(diào)節(jié)，可很好地滿足手術(shù)對(duì)體溫的需求。④輻射加熱器主要用于術(shù)后ICU保溫和防止病人寒戰(zhàn)。⑤加溫裝置：充氣加溫毯；血液或液體加溫器，防止大量輸血輸液體溫降低比較有效。
（五）腎功能檢查及圍術(shù)期腎保護(hù)
1．腎功能檢查（renal function test）：①腎小球?yàn)V過(guò)功能：測(cè)定血漿清除率，血非蛋白氮、尿素氮、肌酐的含量等；②腎小管重吸收功能：進(jìn)行尿濃縮及尿稀釋試驗(yàn)等；③腎小管分泌排泄功能：最常用酚磺肽試驗(yàn)；④其他：尿液常規(guī)、尿生化、濾過(guò)排泄分?jǐn)?shù)、同位素腎圖檢查等。
2．圍術(shù)期的腎保護(hù)：①關(guān)鍵在于維持足夠的腎血流量和尿量，對(duì)低血容量或心衰病人，要建立相應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段加以防止，否則極易導(dǎo)致腎灌流不足；②良好鎮(zhèn)痛和合理補(bǔ)液，維持適當(dāng)血容量，避免水鈉攝入過(guò)量及發(fā)生肺水腫；③避免使用腎毒性藥物。
二、麻醉后恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)及管理
對(duì)于大部分外科病人，麻醉復(fù)蘇是指從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)蘇醒的過(guò)程。但一部分病人卻可能在這一過(guò)程中發(fā)生致命性危險(xiǎn)，只有在技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員搶救下才能迅速轉(zhuǎn)危為安。設(shè)置麻醉恢復(fù)室（recovery room）的目的就是為病人提供麻醉后平順恢復(fù)的場(chǎng)所以及在危急情況下進(jìn)行搶救的空間。早期麻醉恢復(fù)室一般收治全身情況較好的全麻病人，清醒后即返回病房，隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，術(shù)中蘇醒室逐漸也收容需要呼吸、循環(huán)支持的病人，成為具有麻醉后重危病房（postanesthesia care unit，PACU）的性質(zhì)。
（一）監(jiān)測(cè)
至少每15分鐘觀察一次生命指標(biāo)，包括血壓、心率、呼吸頻率和氣道阻力及病人的清醒程度。有的病人還需監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖、體溫等。對(duì)于蘇醒延遲、呼吸功能尚未完全恢復(fù)而需呼吸器輔助通氣者，應(yīng)定期測(cè)定潮氣量和自主呼吸頻率，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?br /> （1） 管理
1．系統(tǒng)管理：應(yīng)防止低氧血癥。在恢復(fù)室引起低氧血癥的主要原因是氣道阻塞、呼吸抑制和肺部病變。對(duì)于氣道阻塞的處理可用通氣道或調(diào)整頭的位置；對(duì)于呼吸抑制，首先要解除病因，治療上以呼吸支持較安全；對(duì)于肺部病變只用吸氧是不解決問(wèn)題的，根本的方法是要使肺泡擴(kuò)張，因此除了使用呼吸機(jī)時(shí)用較大潮氣量外，盡可能用0.49kPa（5cmH2O）的呼氣末正壓通氣（PEEP）。
2．循環(huán)系統(tǒng)管理：最常見(jiàn)的為低血壓和高血壓。①低血壓的最常見(jiàn)原因是血容量不足，可能是輸血輸液不足或血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足。中心靜脈壓的測(cè)定常有助于正確得出結(jié)論；此外手術(shù)后體腔內(nèi)繼續(xù)出血也應(yīng)引起注意；其他特殊原因如心源性休克、張力性氣胸、嚴(yán)重低血糖等均有其他癥狀和病史可作參考，可針對(duì)原因予以處理。②高血壓：常見(jiàn)原因有疼痛、缺氧、氣管導(dǎo)管的刺激、膀胱膨脹或有高碳酸血癥、顱內(nèi)壓升高等；術(shù)前已有高血壓的因素如動(dòng)脈硬化，或本身為早期高血壓病人，術(shù)后血壓升高也不少見(jiàn)。處理原則應(yīng)首先解除其原因，其次進(jìn)行對(duì)癥治療，降低血壓。
3．惡心嘔吐（nausea/vomiting）常發(fā)生于全麻后的病人，尤其是婦女與兒童。惡心嘔吐常為麻醉藥物對(duì)化學(xué)感受器刺激的結(jié)果。惡心嘔吐可引起病人不適，其自主神經(jīng)反應(yīng)如血壓升高、心跳加快也可能造成一些并發(fā)癥如腦出血、心血管意外。雖然目前并無(wú)公認(rèn)的良好的預(yù)防治療方法，有些措施仍可考慮應(yīng)用，如術(shù)中應(yīng)用抗吐藥物如H2、H3阻斷劑等可降低其發(fā)生率。
4．清醒延遲：清醒延遲的原因：①麻醉藥的殘余作用 ②呼吸功能不全 ③術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重意外：如大出血、心肌缺血或梗塞、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起顱內(nèi)壓升高。④體溫異常：體溫降低時(shí)所有麻醉藥的抑制作用均加強(qiáng)，延緩清醒。應(yīng)先維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和充分供氧。然后進(jìn)一步檢查其原因，針對(duì)病因治療。
5．體液平衡（balance of fluids）管理：由于術(shù)前存在的炎癥、腸梗阻、毛細(xì)血管滲漏綜合癥（capillary leaking syndrome）等病理情況和手術(shù)操作，術(shù)中一部分血容量可進(jìn)入細(xì)胞組織間隙（第三間隙），堆積在如胸膜腔、腹膜腔、腸系膜腔、腸腔、皮下或筋膜間隙等，可引起循環(huán)血量相對(duì)不足，導(dǎo)致低血壓和心率增快，體重增加。而且在術(shù)后進(jìn)入第三間隙損失血容量的過(guò)程可持續(xù)24?48小時(shí)，在大量腹水或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)尤為明顯。通常在術(shù)后第3?5天，由于毛細(xì)血管通透性和膠體滲透壓恢復(fù)正常，進(jìn)入到第三間隙的液體又可重新返回到血管內(nèi)，引起血容量增多，臨床上表現(xiàn)為高血壓、尿量增多等。