第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用藥
一、麻醉前準(zhǔn)備
麻醉前準(zhǔn)備（preanesthetic preparation）目的為保證病人在麻醉期間及圍手術(shù)期的安全，減少麻醉后的并發(fā)癥。麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容包括：評(píng)估病人對(duì)麻醉的適應(yīng)能力及可能發(fā)生的生理或病理生理變化；根據(jù)擬施行手術(shù)的范圍和種類(lèi)，決定麻醉方式與術(shù)中治療措施，并盡可能地減少其不良后果；外科病人中約有25％~40％還合并有內(nèi)科或其它系統(tǒng)疾病，麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)使病人的內(nèi)科或其它系統(tǒng)疾病經(jīng)過(guò)治療處于最佳狀態(tài)，從而適應(yīng)麻醉與手術(shù)。
（一）病情評(píng)估
麻醉前一日須訪視病人，了解病情，詢(xún)問(wèn)病史，了解既往的麻醉史與手術(shù)史以及用藥等情況，有無(wú)過(guò)敏等。全面體檢要著重了解心、肺功能及與麻醉操作有關(guān)情況，如張口度、牙齒、頸部活動(dòng)等，胸腰椎有無(wú)畸形，皮膚有無(wú)感染等。參照化驗(yàn)和各種特殊檢查，了解心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官功能。根據(jù)手術(shù)的緩急和病人的一般狀況，對(duì)病人耐受麻醉與手術(shù)的能力做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估。
臨床上常參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）的分類(lèi)方法對(duì)病情進(jìn)行分類(lèi)，具體分類(lèi)方法如下：第一類(lèi)（ASA－Ⅰ）：病人無(wú)器質(zhì)性疾病，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)；第二類(lèi)（ASA－Ⅱ）：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)；第三類(lèi)（ASA－Ⅲ）：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受稍差；第四類(lèi)（ASA－Ⅳ）：病人的上述實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險(xiǎn)；第五類(lèi)（ASA－Ⅴ）：病人的病情危重，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險(xiǎn)。如系急診手術(shù)，則在病情分類(lèi)后加E（emergency），以示區(qū)別。
（二）病人精神和體格方面的準(zhǔn)備
病人精神方面的準(zhǔn)備，著重于消除病人的思想顧慮和焦急情緒。因?yàn)榍榫w激動(dòng)和焦慮失眠可致中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度活動(dòng)，削弱對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。訪視病人時(shí)可向病人簡(jiǎn)單介紹麻醉方案及安全措施，以消除其思想顧慮，取得病人的信任和合作。對(duì)于過(guò)度緊張的病人，可于術(shù)前數(shù)日給予安定類(lèi)藥物。
麻醉前應(yīng)盡量改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)的內(nèi)科疾病，使病人各實(shí)質(zhì)器官功能處于最佳狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良可致低蛋白血癥、貧血及維生素缺乏等，使病人耐受失血和休克的能力降低，抗感染能力下降，凝血功能異常。對(duì)不能進(jìn)食病人或時(shí)間緊迫，可通過(guò)少量多次輸血及補(bǔ)充氨基酸和維生素等糾正，低蛋白血癥者最好給予白蛋白注射液。
病情復(fù)雜的病人，術(shù)前常已接受系列藥物治療，麻醉前要考慮藥物間的相互作用，防止麻醉中出現(xiàn)不良反應(yīng)。正在服用洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素和抗癲癇藥者需繼續(xù)服用至術(shù)前，但應(yīng)核對(duì)調(diào)整劑量。正在施行抗凝治療的病人，術(shù)前應(yīng)停藥并拮抗其殘余作用。長(zhǎng)期服用某些中樞神經(jīng)抑制藥，如巴比妥、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等，均可影響病人對(duì)麻醉藥的耐受性，麻醉中易誘發(fā)呼吸和循環(huán)意外，故術(shù)前均應(yīng)停藥。
麻醉病人要特別注意呼吸道的管理，防止誤吸。因此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)排空胃。成人擇期手術(shù)麻醉前午夜后禁食，術(shù)前8小時(shí)禁飲；小兒術(shù)前6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁飲。對(duì)于急診病人，如果手術(shù)時(shí)間不十分緊迫，麻醉前亦應(yīng)做比較充分的準(zhǔn)備。胃飽滿(mǎn)又必須在全身麻醉下施行手術(shù)者，可以考慮選擇清醒狀態(tài)下氣管插管，以主動(dòng)地先控制呼吸道。此類(lèi)病人即使施行區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)。
施行中等以上手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)查血型及血常規(guī)，準(zhǔn)備一定數(shù)量的全血或成分血，做好交叉配血試驗(yàn)。凡有水、電解質(zhì)或酸堿失衡者，術(shù)前均應(yīng)盡可能予以糾正。
病人準(zhǔn)備充分與否和麻醉的安全性有密切關(guān)系。許多麻醉意外是在病人的病理生理狀態(tài)沒(méi)有得到改善的情況下倉(cāng)卒手術(shù)發(fā)生的。在病人準(zhǔn)備時(shí)也要顧及不耽誤外科手術(shù)治療如某些急診手術(shù)和惡性腫瘤病人手術(shù)的時(shí)機(jī)。
（三）麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備與檢查
為了使麻醉經(jīng)過(guò)順利，防止麻醉意外事件的發(fā)生，麻醉前必須對(duì)麻醉用具和藥品進(jìn)行檢查。即使是一個(gè)簡(jiǎn)單的麻醉方法或較小的手術(shù)，也不應(yīng)忽視。麻醉前應(yīng)常規(guī)備好氣管插管，檢查喉鏡及麻醉機(jī)是否正常。此外，還需全面估計(jì)麻醉過(guò)程中可能發(fā)生的變化，準(zhǔn)備好各種搶救器械和藥品。
二、麻醉前用藥
麻醉前用藥（premedication）的目的是使病人情緒穩(wěn)定、合作；提高痛閾，增強(qiáng)止痛效果；預(yù)防及減少某些麻醉藥的副作用；降低基礎(chǔ)代謝率，消除不利的反射，從而使麻醉過(guò)程平穩(wěn)。
（一）常用藥物
1．鎮(zhèn)痛藥 能提高痛閾，且能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而減少全身麻醉藥的用量。常用的藥物有嗎啡（morphine）、哌替啶（pethidine）等，于麻醉前半小時(shí)肌注。
2．抗膽堿藥 能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體，主要使氣道粘膜及唾液腺分泌減少，便于保持呼吸道通暢。阿托品還有抑制迷走神經(jīng)反射的作用，能增快心率。成人劑量：阿托品（atropine）0.5~0.8mg，東莨菪堿（scopolamine）0.3~0.5mg，于麻醉前半小時(shí)肌注。
3．苯二氮卓類(lèi)藥物（benzodiazepines） 有鎮(zhèn)靜、催眠、解除焦慮、遺忘、抗驚厥及中樞性肌肉松弛的作用，對(duì)局部麻醉藥的毒性反應(yīng)也有一定的預(yù)防和治療作用。常用的藥物有地西泮（diazepam，安定）、咪達(dá)唑侖（midazolam）等。
4．巴比妥類(lèi)藥物 主要抑制大腦皮層，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能預(yù)防局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。常用藥有苯巴比妥（phenobarbital）等。
5．H2受體阻斷藥 西咪替丁（cimetidine）或雷尼替丁（ranitidine）抗組胺作用強(qiáng)，術(shù)前60~90分鐘給病人口服，可使胃酸pH值明顯提高，同時(shí)容量減少。
（二）各種麻醉前用藥方法
麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人情況和麻醉方法，確定用藥的種類(lèi)、劑量、給藥途徑和時(shí)間。手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜催眠藥，消除病人的緊張情緒。手術(shù)當(dāng)日的麻醉前用藥根據(jù)麻醉方法大致如下：
1．全身麻醉 麻醉前30分鐘肌肉注射哌替啶50mg及阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。心臟病病人常用嗎啡8~10mg及東莨菪堿0.3mg肌注。
2．椎管內(nèi)麻醉 術(shù)前一日睡前口服地西泮2.5~5mg或咪唑安定7.5~15mg。
麻醉前用藥劑量需根據(jù)病情和麻醉方法作適當(dāng)調(diào)整：①一般狀況欠佳、年老、體弱、惡液質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下的病人，嗎啡、哌替啶及巴比妥類(lèi)藥物劑量應(yīng)酌減；呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或臨產(chǎn)婦，禁用嗎啡和哌替啶；②年輕、體壯、情緒緊張或甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，麻醉前用藥應(yīng)適當(dāng)增加劑量；創(chuàng)口劇痛者應(yīng)給鎮(zhèn)痛藥；③心動(dòng)過(guò)速病人、甲狀腺功能亢進(jìn)者、高熱、暑天及熱帶地區(qū)，應(yīng)不用或少用抗膽堿藥；④施行硫噴妥鈉或吸入含鹵素麻醉藥時(shí)，阿托品劑量應(yīng)增大；⑤小兒對(duì)嗎啡的耐受性減小，劑量應(yīng)酌減。但因腺體分泌旺盛，全麻前抗膽堿藥的劑量應(yīng)略大；⑥多種麻醉前復(fù)合給藥時(shí)，劑量應(yīng)酌減。