第一節(jié) 概 論
多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）指在嚴(yán)重生理損傷的情況下，出現(xiàn)兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)先后或同時發(fā)生功能不全或衰竭，是危重患者的重要死亡原因。1973年Tilney首先提出多器官功能衰竭（multiple organ failure, MOF）的概念。后來提出MODS，是因為MODS是一個動態(tài)發(fā)展的全過程，但也具有一定的可逆性，所以在此過程中，器官可以最終衰竭而死亡，也可以逆轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)，而衰竭（MOF）一詞容易被理解為一種靜止?fàn)顟B(tài)，1991年在一次國際會議上改稱為MODS，較稱之為衰竭更符合動態(tài)的病理生理變化。
一、發(fā)病機(jī)制　
MODS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前較為一致的看法是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是發(fā)生MODS的基礎(chǔ)。由感染或創(chuàng)傷引起的全身性炎性反應(yīng)，受到機(jī)體的高度調(diào)控。被激活的各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)可釋放一批促炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）、白介素(interleukin IL)1、2、6、組織胺、緩激肽、一氧化氮（NO）、血栓素A2 (TXA2)、血小板活化因子(PAF)、白三烯及補(bǔ)體片段等。這些介質(zhì)可激發(fā)細(xì)胞防衛(wèi)能力，抵御有害物的侵入，起到穩(wěn)定自身作用。如果這種炎癥反應(yīng)失去控制，并不斷強(qiáng)化，形成產(chǎn)生細(xì)胞因子的瀑布反應(yīng)，就可造成廣泛的組織損壞，從而啟動MODS。另一方面，機(jī)體隨后又會釋放各種抗炎性細(xì)胞因子，以拮抗促炎癥細(xì)胞因子的作用，參與抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子有IL-4、IL10、IL-11、IL-13、轉(zhuǎn)化生長因子β、可溶性TNF受體、IL-1受體拮抗劑等。促炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子形成交叉網(wǎng)絡(luò)而相互拮抗，力求將全身炎癥反應(yīng)控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，緩解或不致產(chǎn)生破壞性，遂形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)， 促炎癥與抗炎癥細(xì)胞因子從而相互取得平衡，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 當(dāng)SIRS不能通過CARS取得平衡時，即可導(dǎo)致MODS。然而，過度的抗炎性反應(yīng)也能引起機(jī)體免疫功能低下甚至免疫功能癱瘓，同樣對機(jī)體有害。
MODS不一定僅僅是一次性嚴(yán)重生理損傷的結(jié)果，往往由一次以上的重復(fù)打擊所致。初次打擊可能并不嚴(yán)重，卻能使全身免疫系統(tǒng)處于預(yù)激狀態(tài)，經(jīng)過再次或2次以上的打擊后，則全身炎癥反應(yīng)變得更加嚴(yán)重，過量產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，終至無法調(diào)控，造成MODS。
凡能引發(fā)大范圍急性炎癥反應(yīng)的疾病，均有可能導(dǎo)致MODS。常見病因包括嚴(yán)重感染，各種原因引起的休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、壞死性胰腺炎，局部或全身缺血再灌注損傷（ischemic reperfusion injury IRI）等，此外，在休克或感染情況下，腸道黏膜灌注不足和缺氧性損傷，減弱了腸道屏障功能，導(dǎo)致細(xì)菌及毒素移位，形成“腸源性感染”，也是MODS發(fā)生的原因。
二、診斷
MODS的診斷首先是明確存在產(chǎn)生MODS的原因，比如嚴(yán)重休克、感染和創(chuàng)傷等，病人逐漸出現(xiàn)不同器官功能障礙的臨床表現(xiàn)。但確定診斷除依靠臨床表現(xiàn)外，還要根據(jù)實(shí)驗室檢查數(shù)據(jù)的急性變化，下列有關(guān)數(shù)據(jù)是器官功能障礙的最低值。
循環(huán)系統(tǒng)：CI（心臟指數(shù)）<2.5L/m2.min, PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）>10mmHg, 需要正性肌力藥物和血管收縮藥維持循環(huán)穩(wěn)定。
肺：呼吸頻率≥40 bpm， PaCO2 （動脈血CO2 分壓）≥50mmHg， PaO2/ FiO2 （吸入氧濃度）<200mmHg, 需機(jī)械通氣維持氣體交換。
肝：血清膽紅素≥34.2μmol/L，GPT、GOT? 正常2倍。
腎：尿量≤500 ml/24h , 血尿素氮（BUN）≥36μmol/L ，肌酐（Cr）>176.8。
胃腸道：粘膜屏障功能障礙，蠕動功能減弱或消失，應(yīng)激性潰瘍出血。
凝血系統(tǒng)：血小板≤20×109 /L，凝血酶原時間（PT）延長。全身播散性血管內(nèi)凝血。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙，瞻妄，反應(yīng)遲鈍。
目前對MODS的發(fā)展進(jìn)程尚缺乏有效的遏制手段，MODS發(fā)生后，病死率可高達(dá)50%，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，為此要做到下列幾點(diǎn)：
1、重視發(fā)生MODS的高危因素，包括多種外科危重疾病如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷，大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后，重癥胰腺炎、晚期絞窄性腸梗阻、急性化膿性膽管炎，心跳呼吸驟停后復(fù)蘇等，特別是有較長階段低血壓和休克經(jīng)歷的病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加快、心率加速和血壓偏低、神智失常、尿量減少時，不應(yīng)籠統(tǒng)地視為病情危重，應(yīng)考慮到發(fā)生MODS的可能。
2、動態(tài)觀察SIRS向MODS演變的過程，掌握器官功能的變化趨勢。結(jié)合病人急性生理和慢性健康評估II（acute physiological and chronic health estimation APACHE II）顯示的危重評分，當(dāng)出現(xiàn)一個或一個以上器官功能障礙的跡象，實(shí)驗室檢查發(fā)現(xiàn)反映各該器官的功能的正常值降低時，即考慮已存在MODS的可能，應(yīng)加強(qiáng)動態(tài)檢測，早期發(fā)現(xiàn), 及時處理。
3、MODS的特點(diǎn)是多個器官同時或先后發(fā)生功能障礙，因此，發(fā)現(xiàn)某一器官或系統(tǒng)有明顯功能障礙時，即應(yīng)考慮到病理生理連續(xù)反應(yīng)的可能性，注意檢測其他器官的功能變化。
三、預(yù)防和治療
（一）提高復(fù)蘇質(zhì)量。 重視病人循環(huán)和呼吸，加強(qiáng)循環(huán)和呼吸支持，盡早糾正低血容量、組織低灌注和缺氧狀態(tài)。急救和住院治療過程中，應(yīng)及時處理氣道阻塞，換氣功能低下，失血，休克等問題。復(fù)蘇過程應(yīng)強(qiáng)調(diào)快速和有效，因為組織低灌流和缺氧的時間越久，組織損害就越重，缺血-再灌注損傷也更嚴(yán)重。
（二）防治感染是預(yù)防MODS極為重要的措施。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷或經(jīng)受復(fù)雜大手術(shù)的病人，機(jī)體免疫力低下，容易發(fā)生感染。要注意無菌和微創(chuàng)操作，并合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素。如果發(fā)生感染，早期合理和有效應(yīng)用抗生素是控制感染的關(guān)鍵。積極尋找感染灶并及時進(jìn)行充分的外科引流是防止發(fā)生MODS的根本性措施。
（三）MODS的治療效果遠(yuǎn)較單一器官功能障礙者差，MODS的死亡率取決于衰竭器官的數(shù)目。早期識別最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在出現(xiàn)明顯MODS以前即進(jìn)行針對性的早期治療和有效處理，有可能明顯改善預(yù)后。
（四）盡可能改善全身情況，提高機(jī)體的抗病和調(diào)節(jié)能力是十分必要的，比如維持足夠的血容量和水電解質(zhì)及酸堿平衡，給予營養(yǎng)支持等。
一旦演變?yōu)镸ODS，預(yù)后不良，死亡率很高，目前尚無特效的治療方法。阻斷細(xì)胞因子的釋放或削弱其作用的免疫治療近年來受到關(guān)注，比如應(yīng)用腫瘤壞死因子單抗、抗內(nèi)毒素抗體、IL-1受體拮抗劑、巨噬細(xì)胞特異性免疫調(diào)節(jié)劑等，但臨床療效尚難肯定。