第三節(jié) 急性肝功能障礙
急性肝功能障礙（acute hepatic dysfuction AHD）是由于各種原因引起的肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致輕重程度不等的肝臟變性和壞死病變，嚴(yán)重時可發(fā)生急性肝功能衰竭（acute hepatic failure, AHF）。
一、病因
（一）病毒性肝炎：是AHF常見病因。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起急性病毒性肝炎，以乙型肝炎最為常見。
（二）化學(xué)物中毒：對肝有損害的藥物如甲基多巴、硫異煙胺、吡嗪酰胺、氟烷等，可造成AHF，慢性肝病患者尤應(yīng)慎用。
（三）大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、休克等：均可誘發(fā)AHF。原有肝硬變、梗阻性黃疸等疾患者更容易并發(fā)AHF。
（四）其他：妊娠期（多在后3個月）及遺傳代謝障礙如Wilson病也可發(fā)生AHF。
二、發(fā)病機(jī)制
主要是肝臟受到毒素和缺血性損害。
（一）感染：感染產(chǎn)生的各種毒素，尤其是G－桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可直接產(chǎn)生肝細(xì)胞損害。內(nèi)毒素激活單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放的細(xì)胞因子，如TNF?、IL-1、IL-4等均可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。
（二）麻醉：麻醉藥物和麻醉過程中的缺氧等因素可引起肝臟損傷。如麻醉藥物氟烷可造成肝細(xì)胞中毒性損傷和氟烷性肝炎。氟烷還能抑制心臟收縮力、降低外周血管阻力，導(dǎo)致肝血流量減少。如有其他引起低血壓的因素，對肝臟血供更加不利。
（三）肝臟缺血：手術(shù)期間發(fā)生低血壓或休克，特別是干擾和影響肝臟供血的手術(shù)，或阻斷肝門血流超過30分鐘，很可能對肝臟造成損害。其他嚴(yán)重創(chuàng)傷，各種原因造成的大量失血，均可使肝臟供血不足而受到損害。
（四）輸血：大量輸血時，尤其是輸入庫存血，由于輸入血液的紅細(xì)胞被破壞，引起溶血性黃疸和肝臟損害。
（五）肝臟疾病：原來就有病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬變等肝臟疾病，以及梗阻性黃疸患者，遇有上述誘因時，更易引發(fā)急性肝功能障礙。
三、臨床表現(xiàn)
（一）意識障礙：即肝性腦病。AHD時，代謝發(fā)生紊亂，血中游離脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等增多，特別是血氨升高，以及低血糖、酸堿失衡等均會對中樞神經(jīng)產(chǎn)生影響。肝性腦病一般可分為四度，Ⅰ度：情緒改變，欣快或淡漠，Ⅱ度：嗜睡或行為異常，Ⅲ度：嗜睡，但尚可喚醒， Ⅳ 度：完全昏迷，呼之不應(yīng)，深淺反射均消失。
（二）黃疸：為肝細(xì)胞性黃疸，直接和間接膽紅素均升高，發(fā)展很快，進(jìn)行性加重。
（三）肝臭：呼氣常有特殊的甜酸氣味，似爛水果味，可能是肝的代謝功能紊亂，血中硫醇增多由呼吸道排出之故。
（四）出血 ：肝臟合成凝血因子和纖維蛋白原減少，兼有脾功能亢進(jìn)時，血小板數(shù)量也減少，容易發(fā)生出血。皮膚有出血淤斑，注射部位出血不止或發(fā)生胃腸道出血等，嚴(yán)重時可發(fā)展為DIC。
四、診斷
除根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征外，主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。
（一）轉(zhuǎn)氨酶增高，至少較正常高出2倍，但發(fā)生彌漫性肝壞死時可以不增高。
（二）血膽紅素增高，直接和間接膽紅素均增高。血膽紅素升高速度每日超過34.2～51.3?mol/L (2～3mg/dl), 顯示預(yù)后不良。
（三）凝血功能障礙：凝血時間、凝血酶原時間、凝血酶時間均明顯延長。肝合成的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ等均減少。血肌肝和尿素氮可增高, 提示腎功能發(fā)生障礙。發(fā)展成DIC時，凝血酶原時間或部分凝血活酶時間延長、纖維蛋白原減少，而其降解物（FDP）增多，優(yōu)球蛋白試驗(yàn)可呈陽性。
五、預(yù)防
急性肝功能衰竭病死率較高，應(yīng)盡量預(yù)防其發(fā)生。根據(jù)引起肝功能障礙的發(fā)生的病因進(jìn)行針對性處理。
（一）對原有肝臟病或肝功能異常者，圍手術(shù)期注意監(jiān)測肝功能，補(bǔ)充血漿蛋白，給予保肝藥物，改善肝功能，有低血壓或休克史者，尤應(yīng)注意。
（二）選擇對肝臟影響小的麻醉藥和麻醉方法。
（三）手術(shù)時盡量減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，防止發(fā)生低血壓及缺氧。肝門部或鄰近肝門部手術(shù)，切勿損及肝臟供血，如需阻斷肝門，常溫下時間限于20分鐘以內(nèi)為宜。
（四）如黃疸為梗阻性，應(yīng)早期解除。
（五）預(yù)防和控制感染。
五、治療
（一）加強(qiáng)保肝和解毒治療：每日輸注葡萄糖加用少量胰島素和胰高血糖素，以及支鏈氨基酸。口服乳果糖，幫助通暢排出軟便。口服腸道抗菌藥如新霉素等，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨及腸內(nèi)毒素的吸收。靜脈滴注谷氨酸鉀或鈉，以降低血氨的產(chǎn)生和吸收。應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素（PHGF）及前列腺素E1 ，有抑制肝壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用。避免使用脂肪乳劑及芳香族氨基酸。
（二）保護(hù)中樞神經(jīng)：靜滴左旋多巴，有利于大腦功能恢復(fù)。
（三）加強(qiáng)支持治療：輸入適量新鮮全血、血漿和白蛋白，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正酸堿失衡。
（四）注意預(yù)防和控制感染：AHD病人由于免疫功能低下，極易并發(fā)感染。應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及處理感染灶，使用有效的廣譜抗生素。
（五）肝功能直接支持療法：如將病人血流通過體外的動物肝臟灌流，或利用活性炭的吸附作用和半透析作用（人工肝），以清除肝衰竭病人體內(nèi)的毒素，尚未取得成熟經(jīng)驗(yàn)。近年來采用肝移植治療AHF，已有許多成功的報告。