四、消化性潰瘍的病因病機
　　近年來的實驗與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關。
　　1、胃酸分泌過多
　　
　　2、幽門螺桿菌感染
　　
　　3、胃粘膜保護作用
　　正常情況下，各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能損傷胃粘膜而導致潰瘍形成，乃是由于正常胃粘膜具有保護功能，包括粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、豐富的粘膜血流和上皮細胞的再生等。
　　在胃粘膜表面有大約0.25～0.5mm的粘液層，這一厚度約為表面上皮細胞厚度的10～20倍，約相當于胃腺深度的1/2～1/4。粘液在細胞表面形成一非動層（unstirred zone）；粘液內(nèi)又含粘蛋白，其濃度約30～50mg/ml，粘液內(nèi)所含的大部分水分填于粘蛋白的分子間，從而有利于阻止氫離子的逆彌散。
　　胃表面上皮細胞還能分泌重碳酸鹽，其分泌量約相當于胃酸最大排出量的5%～10%。胃分泌HCO3-的過程依賴于代謝能量。細胞內(nèi)CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下，生成HCO3-；后者穿越管腔內(nèi)膜，與Cl-交換，而分泌入胃腔中；細胞的基底側(cè)膜內(nèi)有Na+K+-ATP酶。在該酶作用下，細胞外保持Na+的高濃度。Na+再彌散入細胞內(nèi)，作為交換，在HCO3-形成過程中生成的H+得以排出細胞外。
　　無論是粘液抑或重碳酸鹽，單獨均不能防止胃上皮免受胃酸和胃蛋白酶的損害，兩者結(jié)合則形成有效的屏障。粘液作為非流動層而起緩沖作用；在粘液層內(nèi)，重碳酸鹽慢慢地移向胃腔，中和慢慢地移向上皮表面的酸，從而產(chǎn)生-跨粘液層的H+梯度。胃內(nèi)pH為2.0的情況下，上皮表面粘液層內(nèi)pH可保持7.0。這一梯度的形成取決于堿分泌的速率及其穿過粘液層的厚度，而粘液層的厚度又取決了粘液新生和從上皮細胞表面丟失入胃腔的速率。上述因素中任何一個或幾個受到干擾，pH梯度便會減低，防護性屏障便遭到破壞。
　　4、胃排空延緩和膽汁反流
　　胃潰瘍病時胃竇和幽門區(qū)域的這種退行性變可使胃竇收縮失效，從而影響食糜的向前推進。胃排空延緩可能是胃潰瘍病發(fā)病機理中的一個因素。
　　十二指腸內(nèi)容物中某些成分，如膽汁酸和溶血卵磷脂可以損傷胃上皮。十二指腸內(nèi)容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎癥。受損的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破壞。胃潰瘍病時空腹胃液中膽汁酸結(jié)合物較正常對照者的濃度顯著增高，從而推想膽汁反流入胃可能在胃潰瘍病的發(fā)病機理中起重要作用。
　　5、胃腸肽的作用
　　已知許多胃腸肽可以影響胃酸分泌，但只有胃泌素與消化性潰瘍關系的研究較多。關于胃泌素在尋常的消化性潰瘍發(fā)病機理中所起的作用，尚不清楚。
　　6、遺傳因素
　　現(xiàn)已一致認為消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳素質(zhì)，而且證明胃潰瘍和十二指腸潰瘍病系單獨遺傳，互不相干。胃潰瘍患者的家族中，胃潰瘍的發(fā)病率較正常人高3倍；而在十二指腸潰瘍患者的家族中，較多發(fā)生的是十二指腸潰瘍而非胃潰瘍。
　　7、藥物因素
　　某些解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素，氟尿嘧啶、氨甲喋呤等曾被列為致潰瘍因素。在上述藥物中，對阿司匹林的研究比較多，結(jié)果表明規(guī)律性應用阿司匹林的人容易發(fā)生胃潰瘍病。有人指出，規(guī)律性應用阿司匹林者較之不用阿司匹林者胃潰瘍病的患病率約高3倍。
　　腎上腺皮質(zhì)類固醇很可能與潰瘍的生成和再活動有關。一組5331例研究結(jié)果表明，皮質(zhì)類固醇治療超過30天或強的松總量超過1000mg時可引起潰瘍。在既往有潰瘍病史的病人，可使疾病加重。
　　非類固醇抗炎藥，如消炎痛、保泰松、布洛芬、萘普生等，也可在不同程度上抑制前列腺素的合成，從而在理論上可以產(chǎn)生類似阿司匹林的臨床效應。利血平等藥具有組胺樣作用，可增加胃酸分泌，故有潛在致潰瘍作用。
　　8、環(huán)境因素
　　吸煙可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸煙者可增加91.5%；吸煙可引起血管收縮，并抑制胰液和膽汁的分泌而減弱其在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導致十二指腸持續(xù)酸化；煙草中煙堿可使幽門括約肌張力減低，影響其關閉功能而導致膽汁反流，破壞胃粘膜屏障。消化性潰瘍的發(fā)病率在吸煙者顯著高于對照組。在相同的有效藥物治療條件下，潰瘍的愈合率前者亦顯著低于后者。因此，長期大量吸煙不利于潰瘍的愈合，亦可致復發(fā)。
　　食物對胃粘膜可引起理化性質(zhì)損害作用。暴飲暴食或不規(guī)則進食可能破壞胃分泌的節(jié)律性。據(jù)臨床觀察，咖啡、濃茶、烈酒、辛辣調(diào)料、泡菜等食品，以及偏食、飲食過快、太燙、太冷、暴飲暴食等不良飲食習慣，均可能是本病發(fā)生的有關因素。
　　9、精神因素
　　根據(jù)現(xiàn)代的心理-社會-生物醫(yī)學模式觀點，消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇之一。心理因素可影響胃液分泌。
　　五、需要與消化性潰瘍鑒別的疾病
　　1.功能性消化不良
　　功能性消化不良中的潰瘍樣（ulcer-like）型癥狀酷似消化性潰瘍，其鑒別有賴于內(nèi)鏡或X線檢查。
　　2.慢性膽囊炎和膽石癥
　　對不典型的患者，鑒別需借助B型超聲檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。
　　3. 胃癌
　　GU與胃癌很難從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查，特別是后者可在直視下取組織作病理檢查。Ⅲ型（凹陷型）早期胃癌的內(nèi)鏡和X線表現(xiàn)易與胃良性潰瘍相混淆，活檢可幫助澄清。胃癌如屬晚期，則鋇餐和內(nèi)鏡檢查一般容易與良性潰瘍鑒別。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合、中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。
　　需要強調(diào)的是：
　　第一，對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復查內(nèi)鏡并再次活檢。
　　第二，強力抗酸分泌作用的藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對GU患者要進行隨訪。
　　4.胃泌素瘤
　　亦稱Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非p細胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。
　　腫瘤往往很小（<1cm），生長慢，半數(shù)為惡性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁細胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道經(jīng)常浸浴于高酸環(huán)境，除了在典型部位（胃、十二指腸球部）發(fā)生潰瘍外，在不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端及胃大部切除后的吻合口）也可發(fā)生潰瘍。這種潰瘍易并發(fā)出血、穿孔，具有難治性的特點。部分患者可伴有腹瀉，這是由于進入小腸的大量胃酸損傷粘膜上皮細胞、影響胰脂酶活性等原因所致。對難治、多發(fā)、不典型部位、胃大部切除后迅速復發(fā)或伴有腹瀉的消化性潰瘍，應警惕胃泌素瘤的可能性。胃液分析（BAO>15mEq／h，BA0／MAO>60％）、血清胃泌素測定（常>500pg／ml）和激發(fā)試驗（胰泌素試驗或鈣輸注試驗陽性）有助于胃泌素瘤的定性診斷，超聲檢查（包括超聲內(nèi)鏡檢查）、CT、MRl、選擇性血管造影術等有助于胃泌素瘤的定位診斷。

六、消化性潰瘍的現(xiàn)代治療
　　治療原則上胃潰瘍應用手術為主。手術均以減少胃酸分泌為主要目的，從發(fā)病機制上看不一定適合胃潰瘍的治療。藥物治療則僅限于沒有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍。
　　追溯歷史，消化性潰瘍的治療可分為三個階段：
　　①抑酸治療。針對胃酸分泌增加這一潰瘍發(fā)生的主要原因進行治療。此為最早應用的治療方法，迄今證明是有效的。
　　②強化胃粘膜防衛(wèi)治療。通過增強胃粘膜的防御及自我修復能力，取得與抗酸藥相似的治療效果；而且有可能比抗酸藥藥治療更有效地減少復發(fā)。
　　③抗菌治療。近年來研究證明，在大多數(shù)消化性潰瘍病例，幽門螺桿菌可能起重要的致病作用。清除該細菌，不僅有助于潰瘍愈合，且能減少復發(fā)，甚至改變本病的自然病程。鑒于幽門螺桿菌的傳播途徑主要是經(jīng)口傳播，因此，希望用抗菌抗永久性的殺滅之是不現(xiàn)實的；故幽門螺桿菌免疫預苗的研究或可給我們提供一條徹底清除幽門螺桿菌的途徑。目前，已有一些學者從事此方面的研究，但是，尚未見成功的報道。
　　1、治療目的
　　①緩解癥狀；②促進愈合；③預防復發(fā)；④防止并發(fā)癥。從現(xiàn)在治療的成績來看，對大多數(shù)無并發(fā)癥的病例，現(xiàn)行的治療包括維持治療均能有效地緩解癥狀、促進愈合；減少復發(fā)率方面，進展不大；能否減少出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，尚驗定論。
　　2、治療途徑
　　1、改善微循環(huán)
　　血管痙攣和非血管性平滑肌（可能是粘膜肌層）收縮可能是某些類型胃損害的主要機制，而這種機制又是部分地由血管活性和的質(zhì)所介導的。如能闡明其中機理，便可通過其受體拮抗劑或合成抑制劑來進行預防和治療。支用某些血管擴張劑可改善微循環(huán)，從而增強粘膜屏障和處理酸的能力。
　　2、改善神經(jīng)機制
　　已知在淺表粘膜損害中，神經(jīng)傳入反射可能起重要作用。在對消化性潰瘍敏感的個體，這種神經(jīng)反射受損，上皮呈異常“泄漏”性改變，以至酸逆彌散增加，或上皮不能耐受“正常”的酸。因此采用調(diào)節(jié)神經(jīng)反射和反應性的藥物，有可能強化粘膜的保護作用。
　　3、調(diào)節(jié)免疫反應
　　消化性潰瘍的慢性化可能與粘膜免疫系統(tǒng)不能清除抗原有關。應用免疫調(diào)節(jié)藥物可能有助于清除抗原，從而阻斷抗原的發(fā)展。已知許多藥物能加速抗原愈合，如：白細胞介素1β、血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子和表皮生長因子。此外，應該注意避免飲酒、吸煙和服用對粘膜有刺激及損害作用的藥物。大多數(shù)潰瘍經(jīng)上述治療后在在12周～15周內(nèi)愈合。停藥后5年內(nèi)潰瘍復發(fā)率約為25％～60％，其中最多見于半年之內(nèi)。
　　3、治療手段
　　（1）藥物治療
　　根據(jù)潰瘍的部位、大小、胃酸分泌量的高低，在病人全身情況好、潰瘍較小、無惡性證據(jù)者，可行藥物治療。
　　內(nèi)科治療效果良好，一般在8周以內(nèi)潰瘍即可愈合，但是復發(fā)率較高，2年內(nèi)的復發(fā)率達40％，其中70％在1年內(nèi)復發(fā)。
　　① 對于低胃酸者主要選擇粘膜保護劑。如硫糖鋁（Sucra lfate）對胃潰瘍有較好的療效，對十二指腸潰瘍的療效相當于西咪替丁。本藥的主要優(yōu)點是安全，可為孕婦女消化性潰瘍治療的首選藥物。生胃酮（carbenoxolone）為甘草制劑，較常用治療胃潰瘍，偶用于十二指腸潰瘍。療效較其它藥物為差。三甲二櫞絡合鉍（tri-potassium dicitrato－bismuthate）鉍劑用于臨床已有20余年的歷史，直到近幾年才受到重視。在眾多的胃藥中，它是唯一能殺滅幽門螺桿菌的藥物。商品名有迪樂、得樂（De－Nol）。其主要優(yōu)點在于能減少潰瘍復發(fā)率。停藥一年內(nèi)的復發(fā)率為39％～76％。
　　②對于高胃酸者應選用胃酸分泌抑制
　　a、H2受體拮抗劑：不僅對組胺刺激的酸分泌有抑制作用，還可部分地抑制胃泌素和乙酰膽堿刺激的酸分泌。但是，停藥后胃酸分泌迅速恢復，甚至出現(xiàn)反跳性分泌。后者可能與停藥后的潰瘍復發(fā)有關。停藥一年內(nèi)的復發(fā)率為60％～100％。臨床常用的H2受體拮抗劑有：西咪替丁（cimetidine）、泰胃美（taganet）、呋喃硝胺（ranitidine）、雷尼替丁（zantac）、法莫替丁（famotidine）、（pepcid）它們的相對作用強度不一，但是臨床療效并無明顯差異。
　　b、毒草堿受體拮抗劑：非選擇性M1和M2受體拮抗劑，如阿托品、普魯苯辛等，多年來一直用于治療消化性潰瘍。缺點是療效有限用副作用大。自從H2受體拮抗劑問世以來，此類藥物已較少應用。呱吡氮平（prienzepin）是相對選擇M1受體拮抗劑，其報制酸分泌較之抑制平滑肌、心肌和唾腺分泌強得多。近年來該藥被用于治療十二指腸潰瘍，但療效不如H2受體拮抗劑。
　　c、H+－K+－ATPase抑制劑：（酸泵抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑）亞硯咪唑（omeprazol）、奧美拉唑、洛賽克（losec）是第一個應用于臨床的酸泵抑制劑。它的作用強于H2受體拮抗劑，能強烈抑酸至pH＞7.0，造成完全缺酸狀態(tài)，使胃蛋白酶變性失活，促進潰瘍愈合。該藥對DU及食管炎的高愈合率與胃蛋白酶被強烈抑制有關。事實上該藥可被認為是消化性潰瘍是終的內(nèi)科治療。只要劑量適當，又得到最適的酸抑制，幾乎無一例消化性潰瘍對之無反應。這一事實證實了那句古老的格言：“無酸即無潰瘍”。另外，該藥為高分泌狀態(tài)，如Zollinger－Ellison綜合征治療的首選藥物。
　　d、前列腺素類：前例腺素E是細胞保護作用的主要因子，但在實驗和臨床上，卻未能顯示該藥有比抗分泌藥更有效地促進慢性潰瘍愈合，米索前列醇（Misoprostol）（喜克潰，eytootec）是目前市售的主要合成前列腺類藥品，用于預防粘膜損傷，尤其在接受非類固醇性抗炎劑（NSAID）治療的病人，同時使用該藥可顯著地減少胃腸粘膜糜爛和潰瘍發(fā)生。
　　e、抗酸劑：這是一類歷史最悠久的抗?jié)�瘍藥物，通過化學中和減少胃酸。其在消化性潰瘍治療中占有的地位不遜于H2受體拮抗劑。如含氫氧化鋁和硫酸鎂的咀嚼片。
　　f、抗菌治療：應用抗菌藥物清除幽門螺桿菌感染，可促進潰瘍愈合，減少復發(fā)，尤其對某些頑固性潰瘍，常有較好效果。臨床上常聯(lián)合應用，如：三甲二櫞絡合鉍、四環(huán)素或羥氨芐青霉素和甲硝咪唑等。目前認為在消化性潰瘍的治療中抗菌素的應用是必要的。
　　g、其他類：丙谷胺（proglumide）、生長抑素八肽（octreotide）、善得定（sandostatin）、呋喃唑酮（痢特靈）作為多巴胺促進劑，對消化性潰瘍具有治療作用。它對幽門螺桿菌有抑制作用，這可能也是其治療機制之一。
　　（2）手術治療
　　以往外科治療的目的是預防潰瘍復發(fā)，現(xiàn)在已發(fā)展為根除此疾患，使病人能盡可能正常的生活并減少死亡率和復發(fā)率。然而，從理論上講，沒有一種術式完美無缺到可以適應潰瘍病變化多端的客觀實際。每種術式各具優(yōu)點，如果應用得宜，均可獲得較好的結(jié)果。同時，學者們?nèi)栽谂�力進行新途徑的探索。此外，對于許多外科醫(yī)生來說，普遍存在著只重視手術，忽視術后藥物治療來維持療效的現(xiàn)象；尤其對幽門螺桿菌的影響認識不足，使該病的治療在外科領域尚顯不全面。
　　① 適應證
　　a、凡病人病程長，臨床上不能除外惡性者，一般估計癌變率不超過1.5％。問題是有些胃潰瘍本身就是惡性的。屬于淺表性，不但發(fā)展緩慢，而且藥物治療后可緩解或愈合。Grossman報告638例良性潰瘍，隨訪7年，證實3.9％為惡性。故此，即使活檢未發(fā)現(xiàn)癌細胞，如果潰瘍長期不愈合，特別是巨大潰瘍，直徑在2.5cm以上者，也應考慮手術治療。
　　b、藥物治療12周～15周潰瘍不愈合者。例如復合性潰瘍病人，約占胃潰瘍病人的20％。由于先用十二指腸潰瘍引起的幽門排出障礙及胃潴留，內(nèi)科治療很難奏效，也容易繼發(fā)出血、梗阻及穿孔等合并癥。
　　c、治療完成停藥后潰瘍復發(fā)者。特別是6個月～12個月即復發(fā)者，可疑有潰瘍素質(zhì)。
　　d、治療中發(fā)生合并癥者（例如，幽門梗阻、穿孔或重度出血者）。
　　e、穿通性潰瘍。
　　② 術式選擇
　　目前可供選擇的術式很多，各具優(yōu)缺點。具體地說，胃大部分切除的歷史較長。它是通過切除胃的產(chǎn)酸區(qū)達到降酸、促進潰瘍愈合的目的。但術后并發(fā)癥較多，如營養(yǎng)障礙、小胃綜合征等的手術后所造成的殘廢性后遺癥，很難完全恢復。另外，對病人的手術創(chuàng)傷也較大。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術亦是通過降低胃酸分泌過盛而設計并完善的。該手術范圍已明顯局限，術后并發(fā)癥也顯著減少。但是又出現(xiàn)了復發(fā)率高的問題。手術治療的關鍵在于嚴格選擇適應癥（根據(jù)個體發(fā)病的原因和機制選擇術式），精細操作，防止并發(fā)癥的發(fā)生，以此提高手術療效。
　　a、胃大部切除術（Billoroth 手術）
　　1881年德國人Theodor Billroth（1829～1894）創(chuàng)用了胃大部分除術治療一胃癌病人。次年，Von Rydigier將其用于治療潰瘍病。這是手術治療消化性潰的開端。當時的術式為幽門部切除加胃十二指腸吻合。后發(fā)現(xiàn)該手術后潰瘍很快復發(fā)，遂將手術范圍擴大到切除胃遠端66％～75％。鑒于大面積切除后胃與十二指腸殘端相距甚遠，1884年，Billtoth又創(chuàng)用了胃大部切除加胃空腸吻合的術式；分別稱為BillrothⅠ式和Ⅱ式手術。由于兩者都能滿足“治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復發(fā)”的外科治療潰瘍病的目的，很快便被廣泛采用。至于潰瘍本身能切除當然最好，但是它的切除并非治愈潰瘍病所必需的前提。事實證明，曠置的潰瘍?nèi)绻�食物不再通過，是可以逐漸自行愈合的。到1930年，胃大部分切除術已被分認為治療潰瘍病的標準術式。在我國50年代中期，胃大部切除術已基本普及于廣大城鄉(xiāng)醫(yī)院，并且取得了良好的成績。迄今，根據(jù)我國大組病例統(tǒng)計，胃大部切除治療潰瘍病的近遠期效果優(yōu)良率可達90％～95％。手術死亡率為0.5％～1.0％，復發(fā)率不超過1％～2％。近年來，由于技術上的改進，做BillrothⅠ式者逐漸增多。