潰瘍性結腸炎

　　[概述]

　　本病又稱非特異性潰瘍性結腸炎，是一種原因不明的直腸和結腸炎性疾病，呈連續性，非節段分布，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，以腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現，多有活動期和緩解期反復慢性病程。

　　(一)病理：病變多數在乙狀結腸，直腸，連續性分布，局限于粘膜和粘膜下層，并發穿孔、痤管，結腸周圍膿腫少見。粘膜表面充血，水腫，炎癥細胞浸潤，出現淺小潰瘍，晚期大量肉芽增生，出現炎性息肉。

　　(二)臨床表現

　　病程呈慢性經過，多表現為發作期與緩解期交替，少數癥狀持續并逐漸加重。

　　1. 消化系統表現

　　(1)腹瀉，一般都有腹瀉，糊狀大便，活動期有粘液膿血，里急后重常見，腹瀉和便秘可交替出現。輕者每日便2～4次，重者每日便10次以上。

　　(2)腹痛一般輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛—便意—便后緩解的規律。若并發中毒性結腸擴張或炎癥波及腹膜，有持續性劇烈腹痛。

　　(3)其他癥狀可有腹脹，嚴重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

　　(4)體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的腸壁增厚的降結腸或乙狀結腸。重型和暴發型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應注意中毒性結腸擴張、腸穿孔等并發癥。

　　2. 全身癥狀一般出現在中、重型患者，發熱少見，活動期有低度至中度發熱。

　　3. 腸外表現可伴有多種腸外表現，如：外周關節炎，結節性紅斑，鞏膜外層炎等，但發病率較克隆病為低。

　　4. 臨床分型可分初發、慢性復發、慢性持續、急性暴發等型。從病程可分輕、中、重三級。

　　(三)并發癥

　　1. 中毒性結腸擴張多發生在重型或暴發型患者，結腸病變廣泛嚴重，一般以橫結腸為重。常由低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊而誘發。表現為病情急劇惡化，毒血癥狀明顯，血Rt、WBC顯著升高。

　　2. 直腸結腸癌變多見于全結腸炎，幼年起病而病程漫長者。

　　3. 其他并發癥如出血、穿孔、梗阻瘺管、肛門直腸周圍膿腫等，較少見。

　　(四)輔助檢查

　　1. 血液檢查貧血多由慢性失血、營養不良所致，白細胞升高，血沉和C反應蛋白升高是活動期的標志，緩解期血α2球蛋白增加為復發先兆，嚴重者凝血酶原時間延長，凝血因子Ⅷ活性升高，血清白蛋白及鈉、鉀氯降低。

　　2. 糞便檢查粘液膿血便，無特異病原體。

　　3. 鋇劑灌腸應用氣鋇雙重對比造影。病變以直腸、乙狀結腸為主，彌漫病變。多發性淺潰瘍，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，亦可呈多個小的圓形或卵圓形充盈缺損，腸壁變硬，可呈鉛管狀。重型和暴發型的病人不宜行鋇餐灌腸以免加重病情或誘發中毒性巨結腸。

　　4. 結腸鏡檢查有確診價值，可見直腸、乙狀結腸彌漫性病變，病變之間無正常粘膜，粘膜呈細顆粒狀，有糜爛及淺潰瘍，脆性增加，易出血，后期可見炎性息肉。

　　(五)診斷和鑒別診斷

　　具有持續或反復發作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性腸炎及 Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎上，具有結腸鏡檢查特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項，可以診斷本病;臨床表現不典型而有典型結腸鏡檢查表現或典型X線鋇劑灌腸檢查表現者也可診斷本病，應與下列疾病鑒別：

　　1. 慢性細菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結腸鏡檢查時取粘液膿性分泌液培養的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。

　　2. 阿米巴痢疾病變主要侵犯右側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養體或包囊，抗阿米巴治療有效。

　　3. 血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查發現血吸蟲卵，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發現血吸蟲卵。

　　4. Crohn病。

　　5. 大腸癌多數患者中年以后發病，經直腸指檢常可觸到腫塊，結腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。

　　6. 腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血，結腸鏡檢查無器質性病變證據。

　　7. 尚需與腸結核，缺血性結腸炎等鑒別。

　　(六)治療?

　　主要采用內科治療，治療目的是控制急性發作，維持緩解，減少復發，防治并發癥。

　　1. 一般治療強調休息、飲食和營養。對活動期患者應充分休息，并予流質飲食，好轉后改為富含營養、少渣飲食。重癥或暴發型患者應入院治療，及時糾正水，電解質平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養治療。

　　2. 藥物治療

　　(1)氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物，適用于輕、中型或重型經腎上腺糖皮質激素治療已有緩解患者。

　　(2)糖皮質激素基本作用機制為非特異性抗炎和抑制免疫反應。適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特異適用于重型活動期患者及暴發型患者。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。

　　病變局限在直腸、乙狀結腸者，可用琥珀酸鈉、氫化可的松、潑尼松龍或地塞米松加生理鹽水作保留灌腸。

　　(3)免疫抑制劑硫唑嘌呤可試用于對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性病例。

　　3. 手術治療緊急手術指征為：并發大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結腸擴張經積極內科治療無效且伴嚴重毒血癥者。擇期手術指征：①并發結腸癌變;② 慢性活動性病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全結腸切除加回腸造瘺術。

　　(七)預后

　　大部分患者反復發作;少部分患者一次發作后即停止;少部分患者病情呈慢性持續活動。嚴重發作特別是有并發癥及年齡大者預后不良，慢性持續活動反復發作頻繁，預后不良，應合理選擇手術治療，病程漫長者病變危險性增加，應注意隨訪。