急性胰腺炎

(一)病因

1. 膽道疾病包括膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等，以膽石癥為最多見。

2. 胰管阻塞和十二指腸乳頭附近病類：胰管結(jié)石，十二指腸憩室炎、輸入袢綜合征腸系膜上動(dòng)脈綜合征等。

3. 大量飲酒和暴飲暴食。

4. 手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)，特別是胰膽和胃手術(shù)，腹部鈍挫傷，ERCP檢查。

5. 內(nèi)分泌與代謝障礙。任何引起高鈣血癥的原因都可產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌、促進(jìn)胰蛋白酶原激活。

6. 感染。

7. 藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可能損傷胰腺組織。

(二)臨床表現(xiàn)，可分為水腫型和出血壞死兩型。

1. 癥狀

(1)腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多數(shù)為突然起病，急性腹痛，常在飲酒和飽餐后發(fā)生，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹。水腫型腹痛3~5天即緩解。出血壞死型，腹部劇痛延續(xù)較長(zhǎng)，可引起全腹痛。

(2)惡心、嘔吐及腹脹嘔吐后腹痛并不減輕。出血壞死型同時(shí)有腹脹甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

(3)發(fā)熱中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天，有繼發(fā)感染，可呈弛張熱。

(4)低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎，提示有大量胰腺組織壞死。

(5)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。

(6)其他如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，過度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎衰竭；心力衰竭與心律失常；胰性腦病表現(xiàn)為精神異常、定向力缺乏、精神混亂，伴有幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)等。

2. 體征急性水腫型胰腺炎患者腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但常與主訴腹痛程度不相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。急性出血壞死型患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失。可出現(xiàn)腹水征，腹水多呈血性，少數(shù)患者兩側(cè)肋腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征；臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征，可出現(xiàn)黃疸。患者低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。

3. 并發(fā)癥：(1)局部并發(fā)癥：胰腺膿腫與假性囊腫，主要發(fā)生在出血壞死性胰腺炎。(2)全身并發(fā)癥：如ARDS，急性腎衰，敗血癥，心律失常，心力衰竭，DIC，肺炎等。

(三)診斷和鑒別診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，水腫型患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)有血清和(或)尿淀粉酶顯著升高及CAm／CCr％比值增高，出血壞死型患者早期有以下表現(xiàn)：①全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時(shí)；②煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時(shí)；③血鈣顯著下降到2mmol／L以下；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；⑥腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；⑦Grey-Turner征或Cullen征；⑧正鐵血白蛋白陽性；⑨肢體出現(xiàn)脂肪壞死；⑩消化道大量出血；低氧血癥；白細(xì)胞＞18× 109/L及血尿素氮＞14.3mmol／L，血糖＞11.2mmol／L(無糖尿病史)。

鑒別診斷主要包括：

1. 消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，血清淀粉酶不超過500Somogyi單位。X線透視見膈下有游離氣體等。

2. 膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。

3. 急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，多在臍周，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸形。腹部X線可見液氣平面。

4. 心肌梗塞有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。

5. 其他：異位妊娠破裂，尿毒癥，腎絞痛，脾破裂等。

(四)治療

大多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)3~5天積極治療常可治愈。出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性措施。

1. 內(nèi)科治療，綜合治療措施。

(1)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征。

(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，右旋糖酐。并應(yīng)早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

(3)解痙鎮(zhèn)痛阿托品或山莨菪堿肌注，疼痛劇烈者同時(shí)加用哌替啶，不用嗎啡。吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時(shí)或早期應(yīng)用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。

(4)減少胰腺外分泌可采用：①禁食及胃腸減壓；②抗膽堿藥、山莨菪堿，對(duì)腸麻痹者尤不宜用；③H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥；④胰高糖素、降鈣素和生長(zhǎng)抑素能抑制胰液分泌。

(5)抗生素①氧氟沙星；②環(huán)丙沙星；③克林霉素；④亞胺培南—西拉司丁鈉；⑤頭孢噻肟鈉、頭孢唑肟、哌拉西林鈉可作為二線藥物選用。并應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。

(6)抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶等。

(7)腹膜透析適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者。

(8)處理多器官功能衰竭(MSOF)。

2. 內(nèi)鏡-VOddi括約肌切開術(shù)。

3. 中醫(yī)中藥。

4. 外科治療。

手術(shù)適應(yīng)征有：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)；②出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)；④膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)。

7. 藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素輔助治療。