上消化道大量出血

上消化道出血(upper gastr ointestinal hem orrhage)系指屈氏(Tretiz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬此范圍。

上消化道大量出血一般指在數小時內的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20％，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。

（一）病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。

上消化道大量出血的病因可歸納列述如下：

1.上胃腸道疾病

(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。

(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，卓?艾(Zollinger-Ellison)綜合征，胃手術后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。

(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂

(1)肝硬化結節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。

(2)門靜脈阻塞門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

(3)肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞綜合征(Budd?Chiari綜合征)。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。

(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

4.全身性疾病

(1)血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。

(2)尿毒癥。

(3)血管性疾病動脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張(Rendu?Osier-Weber病)，彈性假黃瘤等。

(4)結締組織病結節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

(5)應激性潰瘍敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺原性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心力衰竭等引起的應激狀態(tài)。

（二）臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質、部位和出血量與速度。

1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。

上消化道大量出血之后，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑糞，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽門以上的病變如食管或胃的病變出血量較小或出血速度較慢，往往并無嘔血，僅見黑糞。幽門以下的病變如十二指腸病變出血量較大、速度快，血液可反流入胃，除黑糞外，也可有嘔血。

嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于血液經胃酸作用而形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，系血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用而形成硫化鐵所致。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴或暈厥等。

3.發(fā)熱多數病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響，可能是引起發(fā)熱的原因。

4.氮質血癥在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質血癥。一般于一次出血后數小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，大多不超出6．7mmol／L(40mg／d1)，3～4日后才降至正常。腸性氮質血癥主要是由于大量血液進入腸道，其蛋白質消化產物被吸收引起。

5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血的早期，血紅蛋白測定、紅細胞計數與紅細胞壓積均無變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據。在出血后，組織液滲入血管內，使血液稀釋，一般須經3～4小時以上才出現(xiàn)貧血，其程度取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。