患者有細(xì)胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細(xì)胞與嗜多染性紅細(xì)胞。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見增高。

上消化道大量出血后2～5小時，白細(xì)胞計數(shù)可升達(dá)1萬～2萬，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時有脾功能亢進(jìn)，，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。

1.上消化道大量出血的早期識別必須考慮并排除各種病因所致的中毒性休克、心源性休克或過敏性休克，也應(yīng)和重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血鑒別。及時進(jìn)行直腸指檢，可以及早發(fā)見尚未排出的黑糞，有助于較早地作出診斷。

嘔血與黑糞首先應(yīng)和鼻出血、拔牙或扁桃體切除術(shù)吞下血液或進(jìn)食禽畜血液引起者加以區(qū)別；口服骨炭、鐵或鉍劑、和血丹等均出現(xiàn)黑色糞便，也應(yīng)和黑糞區(qū)別。嘔血有時須和咯血加以鑒別，如下表（考生要記憶）。

2.出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在50~70ml以上。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。

3.出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。

有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時處理：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； ②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。
 

4.出血的病因診斷根據(jù)病史、癥狀與體征，約有半數(shù)病人可以作出病因診斷。進(jìn)一步需依靠其他診斷措施，包括有關(guān)的特殊檢查方法，可以查清大部分病人的出血部位與病因。

(1)病史、癥狀與體征慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用乙酰水楊酸等損傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃粘膜損害。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血。但是由于脾常在上消化道出血后暫時收縮，診斷時不應(yīng)過分強調(diào)脾腫大作為依據(jù)。上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有30％～40％患者出血實系來自消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他原因。

(2)實驗室檢查急性出血后血白細(xì)胞計數(shù)常有增高；如增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計數(shù)偏低，可見于肝硬化。肝功能試驗結(jié)果異常亦有助于肝硬化的診斷。出血后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素增高，應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等診斷。

(3)消化液檢查在僅表現(xiàn)為黑糞的活動性出血者，可經(jīng)口插管逐段低壓吸取消化液，觀察有無血跡，以確定出血的部位。有時須用帶氣囊的雙腔管，在插管通過幽門后充盈氣囊，可隨腸蠕動由十二指腸進(jìn)入空回腸，逐段吸取腸液進(jìn)行出血的定位診斷。

(4)吞線試驗吞入長度約100cm的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有小金屬球，借助其重量可經(jīng)胃和幽門進(jìn)入腸道。一般留置6～8小時后取出，檢查有無棉線染成褐色的血跡，用以估計活動性出血的部位。

(5)內(nèi)鏡檢查一般主張在上消化道出血后24～48小時內(nèi)，進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，同時還可經(jīng)內(nèi)鏡作緊急的止血治療。

(6)X線檢查急性胃粘膜損害或淺小的消化性潰瘍可在短期內(nèi)愈合或好轉(zhuǎn)，延遲檢查使X線診斷的陽性率大為降低，故宜將X線鋇餐檢查時間提前。目前主張X線鋇餐檢查最好在出血已經(jīng)停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

(7)選擇性動脈造影內(nèi)鏡檢查如無陽性發(fā)現(xiàn)，可作選擇性動脈造影檢查，經(jīng)股動脈穿刺置入導(dǎo)管分別進(jìn)行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影。在出血活動期進(jìn)行檢查。

（四）治療

1.一般急救措施應(yīng)對出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時吸氧，要避免嘔血時血液吸入引起窒息。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。

應(yīng)加強護(hù)理，對病情作嚴(yán)密觀察，包括：①嘔血與黑糞情況；②神志變化；③脈搏、血壓與呼吸情況；④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；⑥每小時尿量；⑦定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；③必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

2.積極補充血容量立即配血，盡快用大號針進(jìn)行靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)估計的失血量來決定，但右旋糖酐于24小時內(nèi)不宜超過1000ml。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。庫血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

3.止血措施

(一)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5％葡萄糖液200ml中，于20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，用以降低門靜脈壓。對食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時可重復(fù)靜脈滴注，但每日不超過3次為宜。在進(jìn)行選擇性動脈造影時，可通過插管滴注血管加壓素、不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對其他出血病灶如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或食管賁門粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加壓素宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失常或心肌缺血；同時舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。

在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注

(2)三腔氣囊管壓迫止血（重要考點）適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)口或鼻腔送入三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使管端的氣囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進(jìn)入氣管而致窒息。置管24小時后宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久可能導(dǎo)致粘膜糜爛；必要時可再重復(fù)充盈氣囊。在出血停止后24小時，可放出氣囊空氣，繼續(xù)置管觀察，如24小時內(nèi)未再出血，即可拔管。

(3)內(nèi)鏡直視下止血可經(jīng)內(nèi)鏡對出血部位用1％去甲腎上腺素使血管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫時止血。對食管靜脈曲張破裂出血，可經(jīng)內(nèi)鏡曲張的靜脈。一般采用的硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素混合液，均有一定的止血效果。