七、治療
良性腫瘤及交界性腫瘤以手術(shù)切除為主，交界性腫瘤必須徹底切除，否則容易復(fù)發(fā)或惡變。惡性腫瘤的治療方式有手術(shù)、化療、放療、生物治療、中醫(yī)藥治療等多種方式。需要強(qiáng)調(diào)的是惡性腫瘤首次治療是否規(guī)范與預(yù)后關(guān)系密切，一旦治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，治療將極為困難。
（一）外科治療
對于許多實(shí)體性腫瘤，外科手術(shù)是有希望能夠達(dá)到徹底治愈的唯一手段。但隨著化療、放射治療及生物治療等的發(fā)展，外科手術(shù)在腫瘤治療中的地位受到了挑戰(zhàn)。腫瘤外科醫(yī)生必須熟悉手術(shù)、放療、化療、生物治療和其他新的治療模式的原則和優(yōu)缺點(diǎn)，與其他科醫(yī)生共同設(shè)計每一個患者的具體治療方案。
1. 外科治療原則
（1）術(shù)前盡可能對腫瘤進(jìn)行正確的分期，充分估計手術(shù)切除的可能性，判斷是根治性還是姑息性切除。
（2）充分考慮功能與損傷之間的關(guān)系，在達(dá)到根治的前提下，應(yīng)盡量使外形和功能達(dá)到接近正常。
（3）術(shù)后選擇最佳的綜合治療方案，提高生存率。
（4）對晚期腫瘤患者，可考慮姑息手術(shù)，改善生活質(zhì)量，延長生存期，為其他治療提供條件。
2. 手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)的目的不同，可以分為以下幾類：
（1）根治性手術(shù)：一般來講，根治性手術(shù)的范圍包括原發(fā)腫瘤所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)。例如：乳腺癌改良根治術(shù)應(yīng)切除全部乳腺、腋下淋巴結(jié)及乳腺鄰近的軟組織。
（2）姑息性手術(shù)：對于晚期無法切除的腫瘤，手術(shù)解除或減輕癥狀。例如：胃癌伴幽門梗阻者行胃空腸吻合術(shù)；胰頭癌伴有黃疸，行膽總管空腸吻合，以解除膽道梗阻。姑息性手術(shù)可減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，為進(jìn)一步的治療提供條件，延長生命。
（3）預(yù)防性手術(shù)：對于一些有癌變可能的疾病進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)切除，可以防止腫瘤的發(fā)生。如切除足底、外陰等易受摩擦部位的黑痣，可以防止其轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒院谏�素瘤；粘膜白斑病也�?yīng)行預(yù)防性手術(shù)切除。
（4）診斷性手術(shù)：明確診斷，獲得準(zhǔn)確的病理分期，是腫瘤治療必不可少的。如淋巴結(jié)活檢；卵巢癌行剖腹探查，了解其分期。
（5）重建或康復(fù)手術(shù)：隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，此類手術(shù)越來越受到重視。如乳腺癌改良根治后乳腺成形術(shù)；全舌切除后舌再造。
3. 醫(yī)源性播散與無瘤原則
任何由于檢查或治療而引起的腫瘤播散稱為醫(yī)源性播散，而預(yù)防醫(yī)源性播散的方法稱為無瘤原則。在腫瘤外科中無瘤原則與無菌原則具有同等重要的地位。
（1）防止腫瘤細(xì)胞的播散
在各種檢查和手術(shù)操作中應(yīng)注意動作輕巧，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以防止腫瘤細(xì)胞播散。以下為必須注意的事項(xiàng)：①術(shù)前查體應(yīng)輕柔，避免擠壓腫瘤；②術(shù)前皮膚準(zhǔn)備應(yīng)輕巧，減少局部摩擦；③盡量避免局麻，防止局部壓力升高所致的癌細(xì)胞播散；④盡量避免切取活檢；⑤手術(shù)野暴露清楚，避免擠壓腫瘤；⑥盡量使用銳性分離，多采用電刀切割，以減少血行播散和局部種植；⑦與其他外科不同，腫瘤外科手術(shù)應(yīng)先結(jié)扎靜脈，后結(jié)扎動脈，減少腫瘤血行播散；⑧先處理手術(shù)切除的周圍部分，再處理腫瘤鄰近部位，與原發(fā)灶一起作整塊切除。
（2）防止腫瘤細(xì)胞的局部種植
為了防止腫瘤細(xì)胞的局部種植，手術(shù)時應(yīng)注意：①手術(shù)切口應(yīng)用紗布墊或塑料布保護(hù)；②手術(shù)探查時，先探查遠(yuǎn)離腫瘤部位，最后探查腫瘤；③腫瘤如果有破潰或侵出漿膜層時，應(yīng)用紗布墊或塑料布包扎，與正常組織隔離；④手套或器械盡量避免直接接觸腫瘤，一旦有腫瘤污染可能，應(yīng)及時更換；⑤結(jié)直腸癌手術(shù)時，先用結(jié)扎帶結(jié)扎腫瘤的上下端腸管，避免腫瘤種植；⑥腫瘤切除后，應(yīng)用含有化療藥物的蒸餾水徹底沖洗。
（二）化學(xué)治療（簡稱化療）
從本世紀(jì)40年代開始，化療應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，并迅速發(fā)展，療效日益提高，是當(dāng)前腫瘤研究中最活躍的一個領(lǐng)域。
1. 腫瘤化療的適應(yīng)證
（1）造血系統(tǒng)惡性疾病：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤等。這些惡性疾病均屬全身性疾病，采用化療已取得良好效果。
（2）化療效果較好的某些實(shí)體瘤：如絨毛膜上皮細(xì)胞癌、惡性葡萄胎、精原細(xì)胞瘤及卵巢腫瘤等。
（3）實(shí)體瘤術(shù)后、放療后鞏固治療。
（4）實(shí)體瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適于手術(shù)切除或放療者。
（5）實(shí)體瘤手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或播散者。
（6）癌性體腔積液：包括胸腔、腹腔及心包腔，采用腔內(nèi)注射化療藥物，常可使積液控制或消失。
（7）腫瘤所致上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移致顱內(nèi)壓增高，常先用化療以縮小腫瘤體積，減輕癥狀。
2．化療副作用
化療藥物對正常細(xì)胞也有一定的影響，常見的化療副作用有：①骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板減少；②消化道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等；④脫發(fā)；⑤血尿；⑥免疫功能降低，容易并發(fā)細(xì)菌或真茵感染。
（三）放射治療（簡稱放療）
放射治療為局部治療方法之一。包括外放射治療和內(nèi)照射治療，目前適形放療等新的放療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。
各種腫瘤對放療的敏感程度不同，可分為三類：①高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤；②中度敏感：鱗癌及部分未分化癌，如基底細(xì)胞癌、鼻咽癌、乳腺癌、宮頸鱗癌、食管癌、肺癌等；③低度敏感：骨肉瘤、胃腸道腺癌及軟組織等。
放射治療的副作用為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、皮膚粘膜損傷等。
（四）生物治療
腫瘤生物治療是近年來發(fā)展很快的領(lǐng)域，但目前臨床應(yīng)用有效的主要為惡性黑色素瘤、腎癌等少數(shù)幾種腫瘤。隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入，已出現(xiàn)多種具有良好臨床前景的基因治療手段，如RNA干擾技術(shù)等。
（五）中醫(yī)中藥治療
中醫(yī)藥配合化學(xué)治療、放射治療或手術(shù)后治療，可減輕毒副作用，改善生活質(zhì)量。
（六）綜合治療
惡性腫瘤的治療方式很多，但每種治療方法都有其相應(yīng)的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。因此我們強(qiáng)調(diào)腫瘤的綜合治療，即根據(jù)不同的腫瘤、不同病理組織學(xué)類型、不同病期、不同生物學(xué)行為及機(jī)體一般行為狀態(tài)、免疫功能狀況、重要臟器功能等，合理而有計劃地使用現(xiàn)有治療手段，包括外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物、生物治療、中醫(yī)中藥等治療，以其盡可能最大限度地提高治愈率或延長生存期。
（七）止痛治療
疼痛嚴(yán)重影響了晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。WHO提出要讓癌癥患者無疼痛，并推薦三階梯止痛療法，即指根據(jù)疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，對于輕度疼痛的病人選用解熱鎮(zhèn)痛類止痛藥；中度疼痛選用弱阿片類藥物；重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物，鎮(zhèn)痛劑的使用應(yīng)由弱到強(qiáng)，劑量由小到大逐漸增加。
三階梯止痛的主要原則是：①口服給藥；②按時給藥；③按階梯給藥，止痛藥按三個階梯由弱到強(qiáng)逐漸增加；④用藥個體化，要注意具體病人的實(shí)際療效調(diào)整劑量和用藥時間，直至疼痛緩解為止，不應(yīng)對藥量及用藥時間限制過嚴(yán)。
（八）隨診與統(tǒng)計
惡性腫瘤治療后的隨診是一項(xiàng)極為重要的工作。良好的隨診可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，使患者得到再治療的機(jī)會；而獲得詳盡的臨床資料，是總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，提高腫瘤診治水平的前提。
WHO對每一個腫瘤病例材料提出如下最低要求，可供借鑒：
1. 個人材料 包括姓名、性別、出生年月日、出生地點(diǎn)、住址、身高、體重、有關(guān)疾病病史、腫瘤治療情況、目前情況、住院號、通訊地址、電話、E-mail、營養(yǎng)狀態(tài)、特殊習(xí)慣等。
2. 腫瘤資料 包括腫瘤原發(fā)部位、大小、組織病理學(xué)、病變累及范圍和組織、臨床分期及各種檢查和診斷結(jié)果等。
3. 治療資料
（1）外科治療：包括病灶切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍、鄰近器官組織切除、轉(zhuǎn)移病灶切除、手術(shù)性質(zhì)（根治性或姑息性）等。
（2）放療資料：包括放療目的（根治或姑息性）、放射源、射線類型、照射方法、照射部位、劑量和療程（總劑量、每次劑量、照射速度、照射次數(shù)）和放療完成情況等。
（3）化療資料：包括化療方案、療程、完成情況和化療反應(yīng)等。
（4）綜合治療資料：各種治療方法及其在治療時間上的聯(lián)系。
4. 毒副反應(yīng)資料 包括接受治療的程度和毒副反應(yīng)的關(guān)系、急性和亞急性毒性的表現(xiàn)和程度、慢性或后期毒性的表現(xiàn)、毒副反應(yīng)處理方法和處理反應(yīng)。
5. 治療效應(yīng)資料 盡量用客觀指標(biāo)反映治療效應(yīng)情況，包括病灶的變化、出現(xiàn)變化的時間等。
6. 復(fù)發(fā)資料 包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間、部位，以及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后治療情況。
7. 生存資料 包括生存狀況、生活質(zhì)量、生存時間等。
8. 死亡資料 包括死亡時間、死于何種疾病等。


第二節(jié) 常見體表腫瘤與腫塊
體表腫瘤是指來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。此類腫瘤因位于表淺部位，診斷并不困難，但需注意不能因盲目自信，而放棄術(shù)后病理檢查。
一、痣與黑色素瘤
（一）黑痣（pigment nevus） 為良性色素斑塊。可分為①交界痣：好發(fā)于掌跖及外陰，色黑，表面平滑，邊界清楚。痣細(xì)胞位于基底細(xì)胞層、向表皮下延伸。受摩擦后，有惡變可能，表現(xiàn)為突然增大、變黑、破潰、易于出血、外圍有衛(wèi)星狀小黑點(diǎn)等；②皮內(nèi)痣：好發(fā)于頭面部、頸部，亦可見于軀干、四肢，一般直徑在1cm以內(nèi)，表面光滑，痣細(xì)胞位于表皮下，真皮層．較少惡變；③混合痣：為皮內(nèi)痣與交界痣同時存在。
當(dāng)黑痔色素加深、變大，或有搔癢不適或疼痛時，或位于手足底、面部、外陰等易摩擦部位的黑痣，應(yīng)及時作完整切除
（二）黑色素瘤（melanoma） 為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。應(yīng)作廣泛切除治療，切忌切取活檢，術(shù)后進(jìn)行免疫治療和/或化療。
二、脂肪瘤
脂肪瘤（lipoma） 好發(fā)于四肢、腰背部、腹部。邊界清楚，質(zhì)軟，生長緩慢，可多發(fā)。體積較大者應(yīng)及時切除。而對于多發(fā)、體積較小者，活檢后可觀察。
三、血管瘤
（一）海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma） 多發(fā)生于皮下組織內(nèi)，皮膚可見毛細(xì)血管擴(kuò)張，呈青紫色。質(zhì)軟，邊界不清。治療首選手術(shù)切除，因腫瘤邊界不清，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，嚴(yán)密止血。切除不徹底可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
（二）毛細(xì)血管瘤（capillary hemangioma） 多見于嬰兒，出生時或生后早期皮膚有紅點(diǎn)或小紅斑，伴隆起，壓迫后可退色，釋手后恢復(fù)紅色，可自行停止生長或消退。當(dāng)瘤體較小時，可暫時觀察，瘤體增大時或長期不消退時，可考慮手術(shù)或冷凍治療；放射治療有一定效果。
（三）蔓狀血管瘤（racemes hemangioma） 由較粗的迂曲血管構(gòu)成，多數(shù)為靜脈，可有動脈或動靜脈瘺形成，范圍較大。治療應(yīng)爭取手術(shù)切除，手術(shù)范圍廣，出血較多。