(三) 中心靜脈置管
中心靜脈置管可分為經皮穿刺置管與切開置管兩類。
1．經皮穿刺置管：經皮穿刺頸外、頸內或鎖骨下靜脈，將靜脈導管置入上腔靜脈是常用的方法。現有特制的腔靜脈導管商品，使用較方便。頸內靜脈與鎖骨下靜脈較為常用，選用何者，依術者的經驗而定。經皮穿刺置管的優點是操作過程較簡單，需時短，同一靜脈可反復穿刺置管。缺點是在經驗不足的情況下，可因穿刺而發生一些并發癥。為減少穿刺中心靜脈而引起的并發癥，亦可采用經周圍靜脈穿刺置管至腔靜脈的方法，即PICC(peripheral inserted central catheter)。
2．切開置管：切開一周圍靜脈，經此置管至腔靜脈。常選頸外靜脈與高位頭靜脈作為上腔靜脈置管的進路；也可選高位大隱靜脈作為下腔靜脈置管的入口，但下腔靜脈置管易有血栓形成，故常不作為首選靜脈。切開置管的優點是較安全，操作方法如同常用的周圍靜脈切開置管，為外科醫師所熟悉。缺點是切開的靜脈不能反復使用。
(四) 胃腸外營養的并發癥
腸外營養已被廣泛應用于臨床，確有許多優點，但其并發癥也漸被認識，為臨床醫生所重視。這些并發癥輕則影響療程的完成，重則危及病人的生命。負責應用腸外營養的醫務人員對此應有全面的了解，掌握預防與處理的方法。腸外營養的并發癥可分為與導管有關和與代謝紊亂有關的兩大類，如表12-4所列。現時，對與導管有關的并發癥了解較多，在認真操作與護理的情況下，發生率大大降低。但與代謝紊亂有關的并發癥尚處于逐步認識的過程，需要進一步研究。在應用腸外營養的過程中，應定期觀察肝、腎功能，血糖，電解質與酸堿平衡狀況，判斷營養支持的效果(表12-4)。
表12-4 胃腸外營養的并發癥
與導管有關 代謝紊亂
1.靜脈穿刺、插管引起的并發癥，如氣胸、血胸、水胸、血管或神經損傷 1.糖代謝紊亂，如高血糖癥、低血糖癥
2.敗血癥 2.氨基酸代謝紊亂，如高氯性代謝性酸中毒、高氨血癥、腎前氮質血癥
3.空氣栓塞 3.脂肪代謝紊亂，如必需脂肪酸缺乏、高脂血癥
4.導管栓子，導管穿破大血管、心臟 4.電解質紊亂，如鉀、鈣、磷、鎂等缺乏或過多
5.靜脈栓塞、栓子與靜脈炎 5.微量元素缺乏
6.其他，如貧血、出血、肝功能損害、膽汁郁滯、膽結石等

(五) 應用胃腸外營養時的監測
為了解胃腸外營養的效果，預防發生代謝紊亂，在應用胃腸外營養的過程中，應進行系列監測。這些監測包括：體溫、脈搏、呼吸與血壓；尿糖與尿酮；液體的出入量并使之保持平衡；體重；血清電解質、尿素氮與葡萄糖，以及肝臟功能等。
在應用高糖溶液時，要注意防止發生高滲性利尿與高糖非酮性昏迷，血糖應保持在6-10mmol/L 以下，如超過這些限值時，則需增加外源性胰島素量或減少糖的輸入量，經過處理后仍有高血糖，除病人原有糖尿病外，則提示有感染存在，應加尋找并給予治療。
二、腸內營養
腸內營養是指從胃腸道給予營養，包括口服、鼻胃管、胃造口等。在圍手術期，主要是應用除口服以外的腸內輸入營養法。經管道灌注的飲食可以是流質的天然飲食如牛奶、肉湯等，也可是搗碎的天然食物如勻漿飲食。除此，臨床應用的腸內營養分為兩大類，一類是要素膳(elemental diet)，原為宇宙航行員所制備，有作者稱其為太空飲食(space diet)。另一類為配方膳(formulated diet)或稱非要素膳(non-elemental diet)。要素膳是一種按配方組成的飲食，它含有人體必需的各種營養素，由易于吸收的單體物質、無機離子及已乳化的脂肪微粒等組成。氮源物質采用氨基酸混合物或蛋白質水解物，能源物質為葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或多糖與脂肪。脂肪采用含亞油酸較高的植物油(如紅花油含72%，葵花子油61%，玉米油54%及花生油52%)，有的另加中鏈甘油三酯。中鏈甘油三酯可直接被吸收進入門靜脈，不參與乳糜微粒的形成。此外，還含有多種無機鹽以提供電解質及微量元素，也含有維生素。非要素膳(配方膳)與要素膳的主要不同點是其氮源物質為整蛋白如酪蛋白、大豆蛋白等。因此，宜用于那些胃腸消化功能較好的病人，其他的組成與要素膳相似，僅因制造廠或特定的用途而不同。
由于要素膳是由單體物質組成，故可直接吸收，或稍經消化即能完全被吸收，不留渣或留渣極少。從而使消化道長度不夠或消化道有病者獲得足夠的營養物質。
要素膳味道不佳，故多須從鼻飼管或腸造口管持續滴入。一般由低濃度(8%)、少量(1000ml)、持續滴8~12h開始，然后逐日增加量、濃度與滴入時間。當濃度達25%時，1ml可供熱量4.18kJ(1kcal)，總量可達2500~3000ml或更多。為促進手術病人術后的康復，有人提倡在腹部手術結束時，空腸造口置管或穿刺空腸置入3mm直徑的導管，術后12~24h即可灌注營養液。
應用要素膳提供營養時，也可發生誤吸、高滲性腹瀉、惡心嘔吐以及代謝紊亂等并發癥。要素膳如為細菌或霉菌所污染，將發生腸道細菌或霉菌性感染。但總的來講，它較腸外營養易于掌握與管理，在應用技術、監測、物質條件等方面均較腸外營養的要求簡便。腸內營養尚具有營養腸道本身，促進腸蠕動，保證食物的吸收，同時具有維護腸粘膜的屏障及調理代謝的功能，其并發癥也較少、價格低等優點。
20世紀80年代以前，對腸道的功能的認識偏重于消化吸收，認為在應激或重病時，腸道處于休息的狀態。但在80年代發現燒傷病人的早期，創面尚無明確的感染時，血液中卻已有細菌存在，且多為腸道細菌，因此稱為腸源性感染，然腸道細菌如何進入血液卻是一大疑問，經動物實驗證實在燒傷、感染時，腸粘膜的功能受到損害失去了腸屏障功能腸道內的細菌得以通過天然的腸道屏障進入到淋巴或門靜脈系統，進而導致全身性感染，解釋了燒傷病人早期出現菌血癥的現象。這一細菌由腸內易位到腸外的現象稱之腸道細菌易位，雖然在人體沒有獲得直接的證據，但多數作者都認為這一現象也可在創傷、燒傷、感染等危重病人發生。腸粘膜細胞的增殖需要有食糜的直接接觸，而全腸外營養卻不能獲此效果，除此，腸內營養尚存營養底物能經門靜脈進入肝臟，促使門靜脈血液循環，營養底物中某些營養因子能直接進入肝臟。所以，“當腸道有功能，且能安全應用時，首先使用它”就成為選擇營養支持途徑時的原則。
三、營養支持方案的選擇
在選擇營養支持的方法時，應考慮下列條件：①是否可應用胃腸道營養，包括經鼻胃管、胃造口、腸造口灌食等；②需要進行營養支持時間的長短；③是否能經周圍靜脈輸注營養物質。一般按下述原則選擇營養支持方法：①胃腸內營養與胃腸外營養之間應優先選用胃腸內營養，包括經鼻胃管、胃造口、腸造口灌食等；②周圍靜脈與中心靜脈兩者間應優先選用周圍靜脈；③胃腸營養不足時，可用腸外營養加強；④需要的營養量較高或期望在較短時間內改善營養狀況時，可用胃腸外營養。術前營養不良的病人多有胃腸功能障礙，故常用腸外營養加強或全賴腸外營養支持，術后短期內胃腸功能尚未恢復正常時，可用腸外營養。胃腸功能恢復后，則需營養支持的時間又較長時，可設法應用胃腸營養。實際上，從臨床病人的需要，腸內與腸外兩條營養支持的途徑缺一不可，具有相輔相成的作用，故有作者“全面營養的概念”(concept of total nutrition)。