第三節 圍手術期病人的營養支持
在圍手術期里，首先需要考慮哪些病人應該進行營養支持，然后考慮是術前給予還是術后給予以及選擇何種支持方法，同時估測營養支持的效果以及可能發生的并發癥等。
一、手術前營養支持
需要進行復雜手術的慢性消耗性疾病病人已有營養不良，特別是那些體重在3個月以內下降10%以上或在6個月內下降15%以上、血清白蛋白在35g/L以下以及胃腸道腫瘤等病人，手術前應進行營養支持。當然，是否需要進行營養支持，還應取決于手術種類與范圍。
手術后如有應激與感染，則分解激素分泌增加，基礎代謝率增高，肌肉的分解明顯增強，某些氨基酸的葡萄糖異生增多，而利用外源性氨基酸與葡萄糖的代謝功能受限。這一復合因素降低了術后營養支持的效果，使術后的凈分解代謝得不到糾正。因此，對那些已有營養不良的病人，應在術前進行營養支持。當然，手術技巧的改進是能降低部分術后并發癥的發生率及其嚴重程度。為使術前營養支持能獲得預期的效果，營養支持的時間宜在7~10d。另外，要考慮病人的病情是否緊急，營養支持所需要的時間是否會延誤手術的時機。如術前7~10d能得到適當的營養支持，多數病人的營養狀態將有所改善，術后并發癥發生率得以減少。
二、術后營養支持
通常適用于以下三種情況病人。
(一) 術前因營養不良曾給予營養支持，術后需繼續給予，直至能恢復口服飲食。
(二) 術前有營養不良，但因某些原因而未進行營養支持，術后短期內又不能獲得足夠的營養。
(三) 術后發生并發癥如腸瘺、嚴重感染、胃腸功能障礙等。
術后先有應激性分解代謝過程，其后進入合成代謝期。在術后短暫的3~5d內，營養支持雖有節省機體蛋白質的作用，但效果并不顯著。因此，術后營養支持多應用在那些術后病程長、易發生營養不良以及高代謝、營養耗損嚴重的病人，以改善這些病人的預后。
三、營養支持的時間
術前營養支持時間的長短，取決于病種及手術是否緊急。術前最短營養支持時間，一般在7~14d，時間過短，營養的效果尚未出現。術前營養支持是否有效，應根據營養指標的測定來判斷，白蛋白、前蛋白與轉鐵蛋白等是主要的指標，單純的體重增加，可能是組織間體液的增多。因此，術前短期內營養支持有效的指標是已擴充的細胞間隙回縮，體重不是增加而是下降，血清白蛋白值升高。在那些白蛋白值未升高的病例，術后死亡率及并發癥發生率均較高。延長營養支持的時間，將減少術后并發癥的發生。
術后營養支持的時間視病情而定，一般以病情穩定、恢復經口進食并能獲得足夠的營養為標準。

第四節 營養支持方法
營養支持可分為胃腸外營養(parenteral nutrition，PN)與胃腸內營養(enteral nutrition，EN)兩大類，亦即從胃腸道外或經胃腸道供給營養。如所供給的能量、氮量與其他營養要素的量完全達到病人的需要量，則稱之為完全胃腸外營養(total parenteral nutrition， TPN)與完全胃腸內營養(total enteral nutrition, TEN)。
一、胃腸外營養
胃腸外營養是指經靜脈、動靜脈導管(腎衰病人透析用)、肌肉、皮下等途徑補充全部或部分營養。輸入的營養液應含有病人所需要的全部營養物質及其合適的量，其中包括碳水化合物、脂肪、蛋白質、電解質、微量元素、維生素與水等。碳水化合物與脂肪可供給熱量，蛋白質系氮源。當前，這些營養底物均可從胃腸外給予。
(一) 胃腸外用的營養物質
1．碳水化合物：葡萄糖為最常用的碳水化合物，其他有果糖、木糖醇、山梨醇、乙醇、麥芽糖等，每克葡萄糖供熱量為17kJ(4kcal)。
2．脂肪：以大豆油、紅花油等加卵磷脂及甘油制成乳劑，乳滴直徑比人乳糜粒小(<1μ)。可供給較葡萄糖更多的熱量(每g供熱量為39kJ或9.3kcal)，其中含有必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸)，能防止后者缺乏癥的發生。脂肪乳劑具有pH值與滲克分子濃度適宜的特點，可經周圍靜脈輸入而不致發生靜脈炎，也可與葡萄糖或氨基酸液混合輸入，無高滲利尿及高糖引起代謝紊亂的作用。故嚴重創傷或膿毒癥病人，應用脂肪乳劑加糖作能源較單用糖有更多益處。
常用的脂肪乳劑是以大豆油等長鏈脂肪酸為主要原料，它需要藉助肉毒堿的轉運進入線粒體后產能，而中鏈三酸甘油酯可明顯減輕對網狀內皮細胞的阻抑以及肝臟的脂肪浸潤，且進入線粒體后即進行β-氧化供能。因此，在應激的情況下，中鏈脂肪酸的代謝產能較長鏈脂肪酸為佳，但它缺乏亞油酸、亞麻酸等必需脂肪酸，故臨床上多應用中長鏈脂肪酸的混合制劑。
3．氨基酸：氨基酸為蛋白質的組成部分，也是合成人體蛋白質和其他組織的氮源，系維持生命的基本物質。機體含有18~20種氨基酸，其中包括8種必需氨基酸(essential amino acids)(異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、纈氨酸、蘇氨酸、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸)、兩種半必需氨基酸(精氨酸、組氨酸)以及8~10種非必需氨基酸(nonessential amino acids)。必需氨基酸是指在機體內不能合成的氨基酸，半必需是機體內能合成一部分的氨基酸。谷氨酰胺（glutamine）是一種非必需，在體內含量甚多，且對氮平衡，生長迅速的細胞如腸粘膜細胞，免疫功能均有重要的作用。但它的溶解度低，水溶液易水解，不能耐受高溫度。因此，氨基酸制劑中不含谷氨酰胺。丙氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺二肽制劑輸入體內后可水解釋出谷氨酰胺，現用此以補充谷氨酰胺。
4．維生素：目前已有靜脈用的多種維生素制劑，包括水溶與脂溶維生素12種，有些維生素如K、B12等可以定期肌注。成年人每日需要量：VitA 3000μ，VitD 200μ，VitE 10μ，VitC 100mg，葉酸400μg，菸酸400mg，VitB2 3.6mg，VitB1 3mg，VitB6 40mg，泛酸15mg，生物素60μg。
5．電解質和微量元素、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷以及鋅、銅、碘、鐵、錳等均可制成注射液，按需要量加在營養液內，如無額外喪失，成年人的常用量為：鉀30~40mmol (30~40mEq)/4180kJ(1000kcal)，磷酸鹽(HPO4) 20mmol/4180kJ (1000kcal)，鈉150mmol (150mEq)/d，鈣2.5~5.0mmol (5~10mEq)/d，鎂4~5mmol (8~10mEq)/d。
(二) 營養液配方
腸外營養可經周圍靜脈給予，為使輸入的營養液中有足夠的熱量與氮，可應用“脂肪乳劑＋葡萄糖＋氨基酸”系統，亦可僅輸入“葡萄糖＋氨基酸”系統，但后者所能供給的熱量有限。
在這些營養液中加入電解質、微量元素、維生素等，適用于那些中等營養不良、需要營養支持時間不長、需要的熱量又不很高或需在胃腸營養的基礎上加強營養支持的病人。
如需要較長時間的腸外營養支持或以高滲糖作為主要能源，則可應用中心靜脈置管進行營養支持。
由于高濃度的葡萄糖與氨基酸液為高滲透濃度溶液，尤其是高濃度葡萄糖的高滲透濃度與低pH值為血管內膜所不能承受，難以用于周圍靜脈輸注，而在中心(腔)靜脈置管輸注時，速度緩慢，每進入一滴溶液即為數百倍的血液所稀釋，高滲透濃度與低pH值的問題已不存在。脂肪乳劑中的脂肪不具有滲透量不致有滲透濃度，其中的穩定劑甘油，雖產生滲透量濃度但含量甚少，故10%、20%、30%的脂肪乳劑具有血漿相似的滲透濃度，可用于周圍靜脈注射。
當人體的能量不足時，輸入的營養底物，凡能產生能量者，首先需要轉換為能量以滿足機體的需要。靜脈營養制劑配方中提出非蛋白熱卡與氮的比例，目的也在于此，為了使輸入的氮供給合成蛋白質修復組織器官用，而不成為燃料供能，要有一定量的非蛋白質熱量同時供給。另外，在營養底物被利用構成組織，必要有微量元素、維生物、電解質等物質參加，如構成細胞時除蛋白質等外，必需有鉀、磷脂的參與。基于這些基礎理論，營養制劑應含有各種必需的物質，也要求同時進入人體。構成了現在臨床應用的全營養混合液(TNA, total nutrient admixture)或稱全合一(all in one)營養液，也稱之為三合一(three in one)意指葡萄糖、氨基酸與脂肪三大營養底物混合在一起。基于這一概念，混合營養底物能得到有效的利用，不宜將底物分別輸注。