(五)鑒別診斷(重要考點(diǎn))

　　1. 功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見于青年婦女，檢查可完全正常或只有輕度胃炎，與消化性潰瘍的鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。

　　2. 慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征陽性，癥狀不典型者需借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。

　　3. 胃癌X線內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周圍胃壁強(qiáng)直，結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。

　　表1.1：胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別

　　4. 促胃液素瘤，潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性的特點(diǎn)，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg／ml(常大于500pg／ml)。

　　(六)并發(fā)癥(重要考點(diǎn))

　　1. 出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml，可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml，可發(fā)生休克。第一次出血后約40％可以復(fù)發(fā)，出血多發(fā)生在起病后1~2年內(nèi)，易為NSAID誘發(fā)。

　　2. 穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等(穿透性潰瘍)③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。

　　3. 幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，可致失水和低鉀低氯性堿中毒。

　　4. 癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不發(fā)生癌變。有長期慢性GU史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者(8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無效)應(yīng)警惕癌變。

　　(七)治療(藥物治療方案要牢記)

　　治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

　　1. 一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲，戒煙酒，盡可能停服NSAID藥物。

　　2. 藥物治療

　　(1)抑制胃酸分泌藥治療：H2RA類如西米替丁，雷尼替丁等；PPI類，如奧美拉唑等。(各類藥物使用方法要清楚)。

　　(2)保護(hù)胃粘膜治療

　　胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。(各類藥物作用機(jī)理和用法要清楚)。

　　(3)根除HP治療①根除Hp的治療方案

　　將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)兩類方案。初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四聯(lián)療法。(什么是四聯(lián)療法，考生須牢記)。

　　②根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)�瘍治�?~ U治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1~2周就可使活動(dòng)性潰瘍愈合。若根除Hp方案療效稍差、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2~4周。(用多長時(shí)間，要清楚)。

　　③抗Hp治療后復(fù)查

　　抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確立Hp是否根除，因GU有潛在惡變的危險(xiǎn)，應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確定Hp是否根除。

　　(4) NSAID潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能減少NSAID劑量，并檢測是否有Hp感染和進(jìn)行根除治療。

　　(5)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：去除病因最重要。

　　3. 消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，則應(yīng)首先抗Hp治療必要時(shí)加2~4周抑酸治療，對(duì)Hp陰性的潰瘍及NSAID相關(guān)潰瘍，可按過去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻，絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥；④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；⑤胃潰瘍疑有癌變(手術(shù)指征也要牢記)。

　　二、胃癌

　　胃部腫瘤，不論良性或惡性，大多源于上皮。在惡性腫瘤中，95％是腺癌，即通常所稱胃癌(gastriccancer)。是最常見的消化道癌腫，在我國發(fā)病率頗高。其流行情況，一般北方比南方高。

　　胃癌的發(fā)病情況，在不同人種中、不同地區(qū)間、和同一地區(qū)不同時(shí)期有明顯的差異。

　　以男性居多，發(fā)病年齡多屬中老年，青少年較少；大致在40～60歲間。

　　（一）病因和發(fā)病機(jī)制

　　多吃新鮮蔬菜、水果、乳品和蛋白質(zhì)，可降低發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，但多吃霉糧、霉制食品、咸菜、煙薰及腌制魚肉、以及過多攝入食鹽，可增加發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性。

　　硝酸鹽可在胃內(nèi)被細(xì)菌的還原酶轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合成致癌的亞硝胺。細(xì)菌可伴隨部分腐敗的不新鮮食物進(jìn)入胃內(nèi)。慢性胃炎或胃部分切除術(shù)后胃酸分泌低而有細(xì)菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎縮也常發(fā)生胃酸分泌低而利于細(xì)菌的生長。正常人胃內(nèi)細(xì)菌少于103/ml在上述情況下細(xì)菌可增殖至106／ml 以上，這樣就會(huì)產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)。致癌物質(zhì)長期作用于胃粘膜可致癌變。

　　胃鏡檢查證實(shí)慢性萎縮性胃炎的粘膜可被腸型粘膜所替代，即胃粘膜的腸化。腸化有小腸型和大腸型。大腸型又稱不完全腸化，假定其酶系統(tǒng)不健全而使吸收的致癌物質(zhì)在局部累積、導(dǎo)致細(xì)胞的不典型增生而發(fā)生突變成癌。近年研究認(rèn)為H．pylori可能參與胃癌發(fā)病。

　　遺傳素質(zhì)對(duì)胃癌的發(fā)病也有作用。

　　五種病變易演變成胃癌；稱癌前病變：①慢性萎縮性胃炎伴腸化生與不典型增生；②胃息肉，增生型者不發(fā)生癌，但腺瘤型者則能，廣基腺瘤型息肉>2cm 者易癌變；③殘胃炎，特別是行畢Ⅱ式胃切除術(shù)后者，癌變常在術(shù)后15年以上才發(fā)生；④惡性貧血胃體有顯著萎縮者；⑤少數(shù)胃潰瘍患者。

　　（二）病理胃腺癌的好發(fā)部位依次為胃竇、賁門、胃體、全胃或大部分胃。可分為早期和進(jìn)展期。早期胃癌是指局限而深度不超過粘膜下層的胃癌，且不論其有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（重要考點(diǎn)）。進(jìn)展期胃癌深度超過粘膜下層，已侵入肌層者稱中期；已侵及漿膜層或漿膜層外組織者稱晚期。

　　1.早期胃癌這類胃癌主要由胃鏡發(fā)現(xiàn)。

　　2.進(jìn)展期癌臨床上常見：①息肉型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長，不多見；②潰瘍型，單個(gè)或多個(gè)，邊緣隆起，與粘膜分界清晰，常見；③潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)的邊緣向四周浸潤，與正常粘膜無清晰的分界，常見；④彌漫浸潤型，癌腫發(fā)生于粘膜表層之下向四周浸潤擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見；如主要在胃竇，可造成狹窄，如累及整個(gè)胃，則使胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱皮革狀胃(Linitisplastica)。

　　3.組織病理學(xué)按腺體形成程度和粘液分泌能力，可分為分化良好、分化中等和分化差的組織學(xué)類型。①管狀腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突狀，稱乳突狀腺癌。 ②粘液腺癌，一般分化好，如所分泌粘液在間質(zhì)大量積聚，稱膠質(zhì)癌；如果癌細(xì)胞含大量粘液而把細(xì)胞核擠在一邊，稱印戒細(xì)胞癌。③髓質(zhì)癌，癌細(xì)胞堆集成索條狀或塊狀，腺管少，一般分化差。④彌散型癌，癌細(xì)胞呈彌散分布，不含粘液也不聚集成團(tuán)塊，分化極差。

　　按腫瘤起源，分成腸型和彌散型。腸型源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體；彌散型源于粘膜上皮細(xì)胞，與腸腺化生無關(guān)，無腺體結(jié)構(gòu)，呈散在分布。

　　4.轉(zhuǎn)移胃癌有四種擴(kuò)散形式：①直接蔓延擴(kuò)散至相鄰器官。②淋巴轉(zhuǎn)移，先及局部繼而遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，最常見。胃的淋巴系統(tǒng)與左鎖骨上淋巴結(jié)相連接，發(fā)生此種轉(zhuǎn)移時(shí)稱Virchow淋巴結(jié)（重要名詞解釋）。③血行播散，常見于肝，其次可累及腹膜、肺及腎上腺，也可累及卵巢、骨髓及皮膚，少見。④腹腔內(nèi)種植，癌細(xì)胞從漿膜層脫落入腹腔，移植于腸壁和盆腔，多見的有在直腸周圍形成一結(jié)節(jié)性架板樣腫塊(Blumer's shelf)，如移植于卵巢，稱Krukenberg腫瘤（重要名詞解釋）。

　　（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀早期胃癌無癥狀。進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛，常同時(shí)有胃納差，食無味，體重減輕。腹痛可急可緩，開始可僅上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣胃痛，最后疼持續(xù)而不能緩解。這些癥狀多見于小彎潰瘍型癌腫。患者常有易飽感和軟弱無力。易飽感是指患者雖感饑餓，但稍一進(jìn)食即感飽脹不適，是胃壁受累的表現(xiàn)，皮革狀胃時(shí)這種癥狀很突出。

　　發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)一些特殊的癥狀。賁門癌累及食管下端時(shí)可出現(xiàn)咽下困難。胃竇癌引起幽門梗阻時(shí)可有惡心嘔吐。潰瘍型癌有出血時(shí)可引起黑糞甚至嘔血。如轉(zhuǎn)移至肺并累及胸膜產(chǎn)生積液時(shí)可有咳嗽和呼吸困難。轉(zhuǎn)移至肝及腹膜而產(chǎn)生腹水時(shí)則有腹脹不適。劇烈而持續(xù)性上腹痛放射至背部時(shí)表示腫瘤已穿透入胰腺。

　　2.體征主要有腹部腫塊，多在上腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，呈堅(jiān)實(shí)可移動(dòng)的結(jié)節(jié)狀腫塊，有壓痛。胃體腫瘤有時(shí)可觸及，但在賁門者則不能捫到。肝可因轉(zhuǎn)移而腫大并可捫到堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)。腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生腹水，有移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可在左鎖骨上內(nèi)側(cè)摸到Virchow結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到一架板樣腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)。并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大，常伴陰道出血。

　　伴癌綜合征包括：①反復(fù)發(fā)作性血栓性靜脈炎(Trousseau征)；②黑棘皮病，皮膚皺纟羽白有色素沉著，尤其在兩腋；③皮肌炎。