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2013年內科主治醫師考試消化內科復習重點(2)

時間:2013-02-01 15:02來源:內科主治醫師考試 作者:lengke 點擊:
  

  胃食管反流病和食管癌

  一、胃食管反流病(GERO,gastroesophageal,reflexdisease)胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀,并可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和內鏡陰性的胃食管反流病,我國發病率低于西方國家。

  (一)病因外語學習網

  胃食管反流病是多種因素造成的消化道動力障礙性疾病,發病是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。

  1. 食管抗反流屏障

  (1)LES和LES壓:LES是食管末端3~4cm長的環形括約肌,正常人靜息時此括約肌壓力(LES壓)為10~30mmHg為一高壓帶,防止胃內容物進入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶劑,地西泮等、腹內壓增高、胃內壓增高均可影響LES壓相應降低而導致胃食管反流。

  (2)一過性LES松弛,TIFSR(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。

  (3)裂孔疝,可因加重返流并降低食管對酸的清除致病。

  2. 食管酸清除正常情況下,容量清除是食管廓清的主要方式,如反流物反流,則刺激食管引起繼發蠕動,減少食管內酸性物質容量。

  3. 食管粘膜防御食管粘膜對反流物有防御作用,稱為食管粘膜組織抵抗力。

  4. 胃排空延遲可促進胃內容物食管反流。

  (二)臨床表現

  1. 燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感,常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時出現,臥位、彎腰或腹壓增高時加重。反酸常伴有燒心。

  2. 吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者,呈間歇性;食管狹窄引起者、持續加重。嚴重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。

  3. 胸骨后痛疼痛發生在胸骨后或劍突下,嚴重時可為劇烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后,此時酷似心絞痛。

  4. 其他癔球癥(定義考生要牢記,名詞解釋),咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管,肺可反復發生肺炎。
(三)并發癥

  1. 上消化道出血可有嘔血和(或)黑糞,每日出血超過50ml,可出現黑便。

  2. 食管狹窄是嚴重食管炎表現,纖維組織增生,瘢痕狹窄,嚴重影響功能。

  3. Barrett 食管(重要的名詞解釋)在食管粘膜修復過程中,鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發生消化性潰瘍,又稱 Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變,其腺癌的發生率較正常人高30~50倍。

  (四)診斷與鑒別診斷

  1. 診斷應基于:有明顯的反流癥狀;內鏡下可能有反流性食管炎的表現。內鏡為診斷反流性食管類最準確方法(內鏡檢查的分級標準考生要記憶);過多胃食管反流的客觀證據。

  2.鑒別:其他病因的食管炎,心源性胸痛,消化性潰瘍,消化不良,膽道疾病,食管動力疾病等。

  (五)治療

  1. 一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15~20cm,以患者感覺舒適為度。睡前不宜進食,白天進餐后亦不宜立即臥床,減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。

  2. 藥物治療

  (1)H2受體拮抗劑:如西米替丁,雷尼替丁等。能減少24小時胃酸分泌,不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌,適用于輕、中癥患者。

  (2)促胃腸動力藥。增加LES壓力,改善食管蠕動,促進胃排空。

  (3)質子泵抑制劑。如奧美拉唑等,抑酸作用強,適用于癥狀重,有嚴重食管炎的患者。

  (4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發作的患者作為臨時緩解癥狀用。

  3. 抗反流手術治療,手術指征考生要牢記。

  4. 并發癥的治療

  (1)食管狹窄,多數內鏡下食管擴張,少數需手術。

  (2)Barrett食管,積極藥物治療基礎病變是預防Barrett發生和進展的重要措施。

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