第六節 開放性顱腦損傷
非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創傷統稱為開放性顱腦損傷（open craniocerebral injury）。與閉合性顱腦損傷（closed craniocerebral injury）相比，除損傷原因和機理不同外，診斷和治療也有特點。

一、 非火器性開放顱腦損傷
（一）致傷原因和機理
致傷物可分為兩類。一類是銳器，如刀、斧、釘、錐、針等；另一類為鈍器，如鐵棍、石塊、樹枝等。銳器前端尖銳鋒利，容易切過或穿透頭皮、顱骨和腦膜，進入腦組織。傷道較整齊光滑，損傷主要限于局部，對周圍影響很小。鈍器的致傷機理可因致傷物的種類而不同，如鐵棍、樹枝等穿入顱內，腦損傷情況類似銳器傷；而石塊等擊中頭部造成的開放傷，其損傷機理則類似閉合性顱腦損傷中的加速傷。
（二）臨床表現
意識障礙 銳器所致的腦損傷局限，很少或不引起腦震蕩或彌散性損傷，故傷后多無意識障礙。鈍器所致的開放傷與閉合傷相似，除著力部位有局部腦損傷外，也伴有腦的彌散性損害，所以多數病人傷后立即出現意識障礙。如合并顱內血腫，也可出現中間清醒（好轉）期的意識變化過程。
腦局灶癥狀 因開放傷的腦局部損傷比較嚴重，故腦局灶癥狀較多見，如癱瘓、感覺障礙、失語、偏盲等。
生命體征改變 銳器所致的局限性開放傷，生命體征多無明顯變化。但如直接傷及腦干、丘腦下部等重要結構，或鈍器引起廣泛腦損傷時，生命體征可有明顯改變。另外，頭部開放傷口大量失血者，可出現休克征象。
腦脊液、腦組織外溢 有些開放性腦損傷病人的傷口處可見腦脊液和（或）腦組織外溢。
（三）診斷
開放性顱腦損傷病人頭部有傷口，甚至可見到腦脊液和（或）腦組織外溢，診斷不難。但要了解顱內損傷情況及有無繼發血腫、異物存留等，還需依靠輔助檢查。
一般攝顱骨正位和側位X線片，必要時攝切線位片，可以了解顱骨骨折的類型和范圍，顱內是否有骨碎片。如有致傷物嵌于顱腔內，可根據其進入的深度和位置，推測可能損傷的結構，作為手術的參考。CT可以確定腦損傷的部位和范圍及是否繼發顱內血腫、腦水腫或腦腫脹，對存留的骨折片或異物作出精確的定位。
（四）治療
開放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相似之處，如嚴密觀察病情，保持呼吸道通常，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點：
1．防治休克 閉合傷引起休克者少見，但開放性顱腦損傷因創傷部出血過多而造成的失血性休克比較常見。因此，迅速控制出血，補充血容量，糾正休克，十分重要。
2．插入顱腔的致傷物的處理 對插入顱腔的致傷物，不可冒然撼動或拔出，以免引起突然的顱內大出血。應將病人送至有條件的單位，在對致傷物可能傷及顱內重要結構（血管等）有所預測并做好充分準備的情況下，才可在術中將致傷物小心取出。
3．突出腦組織的保護 有時由于創傷和骨折范圍較大，破碎腦組織外溢或腦組織經傷口突出較多見。這對緩解急性顱內壓增高有利，但同時增加了感染的機會。急救處理時應注意保護突出的腦組織。
4．清創手術 開放性顱腦損傷應爭取在6～8h內施行清創術，在無明顯污染并應用抗生素的前提下，早期清創的時限可延長到72h。術前應認真分析顱骨X線片和CT片，仔細檢查傷口，充分了解骨折、碎骨片及異物分布、腦挫裂傷和顱內血腫等情況。清創由淺入深，逐層進行，徹底清除頭發、碎骨片等異物，吸出血腫和破碎的腦組織，徹底止血。硬腦膜應嚴密縫合，如有困難，可取自體帽狀腱膜或顳肌筋膜修補。最后縫合頭皮。術后加強抗感染。
如開放傷累及側腦室，術中應盡可能清除腦室中的血塊、腦碎屑和異物等。累及靜脈竇時，術前需準備2000～3000ml血液，以及必要時進行靜脈竇修補的器材，才能進行清創。累及鼻旁竇時，清創術中應嚴密修復硬膜，并處理好損傷的鼻旁竇。

二、 火器性顱腦損傷
火器性顱腦損傷（missile craniocerebral injury） 在戰時常見，平時亦有發生，僅次于四肢傷，但死亡率居首位。
（一）分類
火器性顱腦損傷有諸多分類方法，但多較繁瑣，下列方法較為簡單實用。
1．頭皮軟組織傷 有頭皮損傷，顱骨尚完整，少數病人局部腦組織可能有挫傷。
2．非穿透傷 有頭皮損傷和顱骨骨折，硬腦膜尚完整，腦組織多有挫裂傷，甚至形成顱內血腫。
3．穿透傷 有頭皮傷和顱骨骨折，硬腦膜破裂，腦組織損傷較嚴重，常合并血腫。此類損傷根據損傷發生形式又分為以下三種：（1）盲管傷 致傷物由顱骨或顏面部射入，停留于顱腔內。一般在入口或傷道近端有許多碎骨片，致傷物位于傷道最遠端。有時致傷物穿過顱腔，沖擊對側的顱骨內板后彈回，折轉一段距離，停留在腦內，稱反跳傷。腦組織的損傷多較嚴重。（2）貫通傷 致傷物貫通顱腔，有入口和出口，入口腦組織內有許多碎骨片，出口骨缺損較大。由于傷道長，腦的重要結構和腦室常被累及，損傷嚴重。（3）切線傷 致傷物與顱骨和腦呈切線性擦過，腦內無致傷物。顱骨和
腦組織呈溝槽
狀損傷，常有
許多碎骨片散
在淺部腦組織
中（圖22-8）。
（二）損傷機理和病理
顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小密切相關。現代槍彈速度高，彈頭尖且圓滑，穿透力強，容易造成貫通傷。彈片不規則，穿透力較弱，容易引起盲管傷。致傷物射入顱腔內，造成的腦組織損傷可分為：
1．管道性損傷
任何致傷物進入顱腔后，均可造成長短不一的一段腦組織損傷道，損傷程度與致傷物種類、速度、大小有關。小彈片、低速子彈等穿入顱腔后，腦損傷一般比較局限。但若傷及腦干、丘腦下部等重要結構和大血管，則后果嚴重。腦傷道按損傷程度和性質分為三層：（1）腦破壞區 系傷道的中心部分，腦組織損傷嚴重，壞死液化的腦碎屑與血凝塊混雜在一起，有時經傷口外溢。（2）腦挫傷區 在破壞區周圍，腦組織有點狀出血和水腫，不易完全恢復。（3）腦震蕩區 在挫傷區周圍，為傷道的外層，肉眼觀察無明顯變化，傷后短期內可逐漸恢復。
2．膨脹性損傷
高速致傷物進入顱腔內，除造成管道性損傷外，還可因其穿過腦組織瞬間產生的膨脹而造成全腦的彌散性損害。嚴重時，腦和腦干功能衰竭，病人多在傷后短期內死亡。
（三）臨床表現
意識障礙 低速致傷物（如彈片）造成的腦損傷較局限，傷后立即出現的意識障礙較閉合性顱腦損傷少。但高速致傷物（如槍彈）容易引起彌散性腦損傷，傷后意識喪失的發生率較高。如傷后出現進行性意識障礙，應考慮顱內血腫的可能。
生命體征變化 重型火器性顱腦傷病人，傷后多有生命體征變化，傷及腦干生命中樞者，可迅即出現中樞性呼吸、循環衰竭。傷后呼吸深慢，脈緩有力，血壓升高，是顱內壓增高的表現，提示有顱內血腫或嚴重腦水腫。
瞳孔變化 傷后逐步出現的一側瞳孔散大，光反應消失，系小腦幕切跡疝的征象，應考慮顱內血腫。雙側瞳孔散大固定，提示腦干受累嚴重，已處瀕危階段。
腦局灶癥狀 傷后立即出現的肢體單癱或偏癱，是皮質運動區或其傳導束直接損傷的結果。以后出現的癱瘓或癱瘓程度加重，多表示有傷道內血腫形成。頂部切線或穿透傷，損傷矢狀竇及其附近運動區，可引起截癱、三肢癱或四肢癱。
（四）診斷
火器性顱腦損傷的檢查診斷與其它顱腦損傷相仿，但特別強調頭面部傷口和合并傷的檢查。射入口雖小，病人負傷后甚至可行走，但仍可能是顱腦穿透傷；傷口有腦脊液或腦組織碎屑外溢者，即可確診為穿透傷；既有入口，又有出口，即為貫通傷。彈片、珠彈等除傷及顱腦外，還可損傷其它部位，需作仔細的周身檢查。
顱腦火器傷病人應常規攝正、側位顱骨X片，以了解骨折情況，明確異物的種類、數目、大小和位置。如為枕部或顱后窩穿透傷，應攝額枕30o（湯氏位）片；凹陷骨折者需攝切線位片；眼眶穿入傷，應攝頂眶位（柯氏位）片。CT對診斷十分有助，可了解傷道、腦挫裂傷部位和范圍、顱骨骨折、骨碎片和異物的分布，以及有無顱內血腫、腦膿腫等。
（五）治療
1．急救 火器性顱腦損傷發病急，病情重，變化快，應盡力搶救。危重病人在現場、轉送途中或急診入院時，應在檢診同時實施緊急救治：（1）包扎傷口，減少出血，有腦膨出時，注意保護。（2）昏迷病人應取側俯臥位，及時清除口、鼻、氣管內的血液、嘔吐物或分泌物，必要時作氣管插管，以確保呼吸道通暢。（3）對休克病人，在抗休克治療的同時，迅速查明引起休克的原因（頭部傷口失血過多、胸腹臟器傷、骨折等），并作相應的處理。
2．早期清創 目的是將污染、出血、內有破碎腦組織和異物的開放性損傷，變成潔凈、止血徹底、無異物的閉合性損傷。早期清創應力爭在傷后數小時到24h內進行，在應用抗生素的情況下，也可延長到48h或72h。清創的基本原則是徹底，方法與非火器性開放傷相似。頭發、碎骨片、泥沙、帽子碎片、碎化腦組織和血腫應徹底清除，在不增加腦損傷的情況下，摘除或用磁性導針吸出傷道內或其附近的金屬異物。清創結束后，嚴密修復硬腦膜和縫合傷口。術后加強抗感染和抗癲癇治療。
3．其它治療與閉合性顱腦損傷相同。