第四節(jié) 胰腺移植
一、胰腺移植
世界上首例胰腺移植于1966年由Kelly在美國的明尼蘇達州實施。目前全球?qū)嵤┮殉�過了15000例。移植后患者1、3年存活率分別達91%與86%。移植后不再依賴胰島素，生活質(zhì)量良好，是治療I型糖尿病的根本手段。
（一）胰腺移植的適應(yīng)證：1、I型糖尿病患者具有下列情況之一不考慮移植：存在明顯的糖尿病并發(fā)癥（如：腎功能損害、外周血管病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變等）；糖尿病高度不穩(wěn)定，如血糖難以控制或反復(fù)出現(xiàn)低血糖伴意識障礙、嚴重酮癥酸中毒等；難于脫敏的胰島素過敏或出現(xiàn)胰島素抗體。2、藥物難于控制II型糖尿病或已發(fā)生明顯的糖尿病并發(fā)癥。3、各種原因（如慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺損傷等）的全胰切除術(shù)后。
由于胰島素的滿意療效，故胰腺移植的目的多數(shù)是改善病人的生活質(zhì)量，而不是挽救病人的生命；加上術(shù)后需終身免疫抑制劑的應(yīng)用及由此而帶來的副作用，所以胰腺移植的指征目前控制的較為嚴格，大多數(shù)病人是在糖尿病的晚期，尤其是發(fā)生了尿毒癥時才考慮作胰腺和腎臟聯(lián)合移植或者是腎移植術(shù)后再作胰腺移植。目前的趨勢是，胰腺移植實施越早，糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率越低，出現(xiàn)時間越晚。
（二）胰腺移植按是否合并腎移植，可分為三種類型：（1）胰腎聯(lián)合移植，包括分期胰腎移植和同期胰腎聯(lián)合移植（Simultaneous pancreas-kidney transplantation, SPK）；（2）腎移植后胰腺移植（Pancreas-after-kidney transplantation,PAK）；（3）單純胰腺移植（Solitary pancreas transplantation, PTA）。迄今為止，全世界已實施的胰腺移植中90%以上屬于同期胰腎聯(lián)合移植。但近年來單純胰腺移植的數(shù)量呈逐年增加的趨勢。
（三）移植術(shù)式：胰腺移植的術(shù)式經(jīng)歷了許多變化，目前常用為全胰及十二指腸的整塊移植方法。根據(jù)對移植胰腺外分泌的引流方式不同可分為胰液膀胱引流及腸道引流。根據(jù)對胰腺內(nèi)分泌靜脈回流途徑的不同，又分為經(jīng)體循環(huán)回流及經(jīng)門靜脈回流。各種胰腺移植的術(shù)式均具有一定的優(yōu)缺點。目前的趨勢是，移植物外分泌經(jīng)腸道引流，內(nèi)分泌經(jīng)門靜脈引流。（圖19-3）移植術(shù)式
（四）胰腺移植術(shù)后并發(fā)癥：有血管栓塞、術(shù)后出血、排斥反應(yīng)、急性胰腺炎、胰漏、感染、化學性膀胱炎等。其中血管栓塞和排斥反應(yīng)是移植物丟失的主要原因，術(shù)后預(yù)防性抗凝治及密切觀察胰腺內(nèi)外分泌功能是獲的滿意療效的關(guān)鍵。
二、胰島移植
胰島移植是只移植胰腺的內(nèi)分泌成份，屬細胞移植范疇。因其可以避免移植不必要的胰腺外分泌部分，故手術(shù)創(chuàng)作小，并發(fā)癥少，較之胰腺移植而言，有很高的安全性，和更廣泛的適應(yīng)證。一直以來，人們都試圖以胰島移植來替代胰腺移植，但因移植后的功能有限而不能達到理想效果。直到最近，才有成功的臨床移植胰島移植報道。
目前常用的胰島分離方法有兩種：膠原酶消化法，該法的優(yōu)點是能夠制備出較純凈的胰島組織，減弱宿主對移植物的排斥反應(yīng)，缺點是可能使部分胰島受損。機械分離法避免了酶的毒副作用，且胰島分離過程簡單。目前臨床常采用機械分離與酶消化、梯度離心相結(jié)合的自動胰島分離技術(shù)。正常成人胰腺平均重70克，含30～150萬個胰島當量（IEQ）。在I型糖尿病患者，移植胰島的量應(yīng)在8000IEQ/kg體重以上。理論上講，完全可以從一個供體中獲取足量的胰島細胞。當從一個供胰中不能獲得8000IEQ/kg體重以上的胰島時，可以從多個供胰中提取胰島，以達最佳移植效果。
胰島移植的部位可以在腹腔內(nèi)、肝臟、脾臟、腎臟的包膜下等處，也有報道肌肉內(nèi)移植。國外移植成功病例大多采用肝內(nèi)移植。理想的移植部位應(yīng)滿足以下條件：安全、手術(shù)簡便、移植物易成活并可長期發(fā)揮功能。免疫排斥反應(yīng)仍然是導(dǎo)致胰島移植失敗的重要原因之一。胰島細胞組織對免疫排斥反應(yīng)非常敏感。可以通過降低移植物的免疫原性，如體外培養(yǎng)、單克隆抗體預(yù)處理、免疫隔離膜胰島微囊化等方法處理胰島移植物，以降低排斥反應(yīng)的發(fā)生。
第五節(jié) 腎臟移植
腎臟移植是治療不可逆的慢性腎功能衰竭最主要的治療手段，是最早應(yīng)用于臨床的器官移植。1954年，第一例腎移植在一對雙胞胎之間成功進行。早期不用免疫抑制劑的移植償試均告失敗。80年代以來，由于環(huán)孢素A的開發(fā)及應(yīng)用，腎移植的存活率有了突破性的進展。腎移植移植物一年存活率超過85%，受體一年存活率超過95%，移植后生活質(zhì)量良好。
一、適應(yīng)證和禁忌證
1、腎移植的適應(yīng)證：包括最常見的腎小球腎炎（占70%以上），其次是糖尿病性腎病、高血壓性腎硬化、慢性腎盂腎炎、囊性腎病、間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病等。
禁忌證：理論上講全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的腎臟疾患，如先天性草酸血癥、自身免疫性疾病如結(jié)節(jié)性動脈炎等。此類疾病伴有的腎臟損害只是全身疾病的一部分，其致病原因并不在腎臟本身，移植后移植腎會再次出現(xiàn)受損。故是腎移植的禁忌證。但只要能控制原發(fā)病，也均可考慮腎移植手術(shù)。全身嚴重感染、惡性腫瘤、活動性結(jié)核病、頑固性心衰、慢性呼吸衰竭、凝血機制紊亂等應(yīng)視為相對或絕對禁忌證。高齡已不是腎移植的禁忌證。
　　二、供體的選擇
一般采用腦死亡供體，要求年齡在50歲以下，無明顯的感染征象，無腫瘤及明顯的心血管疾病。無心跳尸體供腎也可采用，但應(yīng)盡量縮短缺血時間。近年來出現(xiàn)的活體供腎，因供腎質(zhì)量佳，并可能因血緣關(guān)系減少免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生，因此得到較快的發(fā)展。活體供腎的獲取可通過常規(guī)剖腹（或腹膜外途徑）手術(shù)或腔鏡下獲取。排斥反應(yīng)仍然是移植失敗的一個主要原因，為了減少的排斥反應(yīng)的發(fā)生，移植前必須作以下檢查：ABO血型檢測 、群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測、淋巴細胞毒性試驗、HLA配型，其中ABO血型相符，淋巴細胞毒性試驗陰性是必要條件。
三、腎移植的手術(shù)方式
腎移植術(shù)的手術(shù)方式基本采用異位移植。移植腎放在腹膜外髂窩，腎動脈與髂內(nèi)動脈作吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合，輸尿管與受者膀胱吻合。一般情況下患者的病腎不需切除，只有在特殊情況下，如腎腫瘤，巨大多囊腎，多發(fā)性結(jié)石合并感染、嚴重腎結(jié)核等才需要切除。
　　四、腎移植的并發(fā)癥
　　1、超急性排斥反應(yīng)：在移植后數(shù)分鐘至幾小時內(nèi)均可發(fā)生，主要屬于體液免疫反應(yīng)，與受體術(shù)前體內(nèi)存在針對供體抗原的預(yù)存抗體有關(guān)。表現(xiàn)為在移植腎血恢復(fù)后，突然出現(xiàn)色澤晦暗、質(zhì)地變軟、移植腎泌尿停止。臨床癥狀包括在移植后24～48小時內(nèi)突然發(fā)生血尿，少尿至無尿；肌酐持續(xù)性升高并伴有高熱，寒戰(zhàn)等全身反應(yīng)。病理檢查可見血小板、纖維素在毛細血管周圍沉積，伴大量白細胞浸潤。超急性排斥反應(yīng)迄今尚無有效的治療方法。
　　2、急性排斥反應(yīng)：是各類排斥反應(yīng)中最常見的一種，常發(fā)生在術(shù)后1周－2個月內(nèi)。臨床表現(xiàn)是體溫升高、移植腎腫脹、局部疼痛、尿量減少、血清肌酐升高等。移植腎穿刺活檢可確診。
　　3、慢性排斥反應(yīng)：通常發(fā)生于腎移植半年以后，是影響病人長期存活的重要因素。臨床表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的移植腎功能減退、蛋白尿、血肌酐升高。病理顯示移植腎體積減小、廣泛纖維化、并出現(xiàn)特征性的動脈內(nèi)膜增生。對此目前尚無有效的治療手段，只有行再次腎臟移植。
　　4、其他并發(fā)癥：除排斥反應(yīng)之外，感染是最常見的并發(fā)癥，另外還可見原發(fā)移植腎無功能，移植腎輸尿管尿漏，血管并發(fā)癥，移植腎原發(fā)病復(fù)發(fā)等。
　　五、免疫抑制劑在腎移植中的應(yīng)用現(xiàn)狀
　　環(huán)孢素A 與 他克莫司（FK506）是目前常用的免疫抑制藥。腎上腺皮質(zhì)激素作為移植后早期或抗排斥反應(yīng)的沖擊治療，但激素的不良反應(yīng)為引起水腫、高血糖，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松等，目前許多移植中心主張盡量減少其用量。不含激素的免疫抑制方案正在臨床研究階段。酶酚酸酯又稱驍悉（Mycophenolate mofetil MMF）通過抑制嘌呤合成起到抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞增生的作用，可有效減少急慢性排斥的發(fā)生率。其不良反應(yīng)主要為白細胞減少及消化道癥狀；近年在腎臟移植中已逐漸替代了硫唑嘌呤（Aza），據(jù)研究有減少慢性排斥反應(yīng)發(fā)生的可能。近年還應(yīng)用了噻尼派（Decilizumab）、舒萊（Basiliximab）等。此外，抗T細胞球蛋白（ATG）、抗淋巴細胞球蛋白（ALG），或單克隆抗體OKT3主要在移植腎發(fā)生急性排斥時的挽救治療及移植初期的誘導(dǎo)治療。在條件具備的前提下，術(shù)前供體特異性輸血或供體骨髓輸注對減少排斥反應(yīng)有一定的作用，目前正處于臨床研究階段。