第三節 肝臟移植
肝移植是挽救終末期肝病患者最根本的治療方法。世界上第一例肝移植是1967年由美國移植學家Starzl成功實施。肝移植技術經過近半個世紀的發展，療效不斷提高。目前肝移植的一年生存率已經達80%～90%，五年生存率達70%～80%。我國的肝臟移植工作開展于1977年，近年來呈現出很快的發展勢頭。
一、適應證和禁忌證
1、適應證主要包括：膽汁淤積性肝病：如先天性膽道閉鎖、硬化性膽管炎導致的膽源性肝硬化；非膽汁淤積性肝硬化，如病毒性肝硬化、酒精性肝硬化及其它隱源性肝硬化；暴發性肝功能衰竭、難復性肝外傷、自身免疫性肝病等；代謝性疾病 如糖原累積癥、血色素沉積癥，?-抗胰蛋白酶缺乏癥等；惡性腫瘤，如肝癌、膽管癌、肝轉移性內分泌性腫瘤等為相對適應癥，腫瘤移植后有復發的可能，但腫瘤單發，體積小，無血管及淋巴結侵犯者，術后腫瘤復發機率小。
2、肝臟移植禁忌證包括：存在不能控制的肝外腫瘤、嚴重的全身感染、嚴重的心肺功能不全、嚴重精神病、HIV感染者、年齡超過60歲。
二、肝移植術術式 （1）經典原位肝臟移植術是病肝和肝后下腔靜脈一并切除。供肝植入時依次吻合肝上、肝下腔靜脈、門靜脈、肝動脈后開放血供，完成止血后，最后重建膽管（圖19-2）。目前經典原位肝臟移植術已較少采用體外靜脈轉流技術。（2）背馱式肝移植技術是指保留受體的下腔靜脈，將供肝下腔靜脈與受體肝靜脈共干或下腔靜脈作吻合。減體積肝移植是指將尸體供肝通過外科切除一部分肝組織（肝葉），使移植物體積縮小以適應受體膈下的肝空間，常見于兒童肝移植，以及供受體體積差別較大的情況。（3）劈裂式肝移植是指將一個成人供肝，將移植肝臟分割成帶有各自血管及膽道系統的兩部分,分別移植給兩個不同的受體，以增加供器官的數量。一般劈裂式肝移植的受體分別為一個成人和一個兒童。（4）輔助性肝移植是指不切除或切除病肝一部分，在原位或異位移植供肝的一部分或全肝，主要適用于暴發性肝功能衰竭和先天性代謝肝病的治療。
三、肝臟移植術后并發癥:包括技術與非技術原因，技術因素所致的并發癥常見有術后出血、肝動脈或門靜脈栓塞、狹窄、肝靜脈回流障礙、膽漏與肝內外膽道狹窄等。非技術因素包括原發性移植肝無功能、急性腎功能衰竭、感染、顱內出血、水電解質失調、原發疾病的復發、排斥反應等。技術性和非技術性并發癥的劃分是相對的，有時兩者互為因果。肝臟的排斥反應較其它臟器移植為輕。
四、活體肝臟移植
活體肝臟移植（living donor liver transplantation, LDLT）是由健康人作為供體的部分性肝臟移植，它是針對目前尸體肝臟的嚴重缺乏發展起來的。Raia 于1988年開展了首例活體肝臟移植。目前開展活體肝臟移植最多的國家是日本，我國的香港地區和臺灣地區在這方面也做出了矚目的成績。與尸體肝臟移植相比，活體肝臟移植具有以下優點：①可有效解決供體缺乏問題；②受體是在一個相對穩定的條件下進行選擇性移植手術，不受供體的時間限制；③供肝的冷缺血時間較短；④供肝質量較高；⑤如果是親屬供體肝臟移植（living-related liver transplantation， LRLT），供肝與受體有較好的組織相容性，供肝在受體內不易發生排斥反應；⑥供肝體積較小，術后對免疫抑制劑的需要量較小； ⑦能夠根據受體病情需要進行手術，使暴發性肝衰竭的病人得到及時救治等。活體肝臟移植也有以下缺點：①在健康人體內實施取肝手術，在倫理學上存在爭議；②對供體來說是一個大的創傷，個別的會引起嚴重的并發癥乃至死亡；③受體術后血管及膽道并發癥較尸體全肝移植多。
活體肝臟移植根據受體的年齡分為成人－兒童間和成人－成人間肝臟移植； 根據供肝的大小分為左外側葉、左肝葉、右肝葉和附帶肝中靜脈的右肝葉擴大右半肝肝臟移植等。左外側葉肝臟移植只適合于嬰幼兒患者。左肝葉肝臟移植適用于體積較大的兒童以及體積較小的成人。右肝葉肝臟移植可用于體積較大的兒童及成年患者。
供肝的大小、左右肝葉的選擇須根據受體的體積大小而定。供肝選擇過小，將不能滿足受體的代謝需要而致肝臟移植失敗；供肝選擇過大，則供肝會在相對較小的空間內受擠壓致肝功能受損。在供體的選擇方面主要考慮兩點：第一， 捐肝者必須是自愿，不存在強迫或出于想獲得某種利益。第二，捐肝者身體健康，能夠耐受供肝手術。對供體的要求還包括：? 年齡應在18～55歲之間；? 血型與受者相配；? 肝、腎、心、肺功能及凝血機能正常；? 乙型及丙型肝炎病毒學及 HIV 抗體檢查陰性；? 接受對供肝的影像學檢查，包括增強CT、 血管成像、肝動脈及腸系膜上動脈造影以便發現有無解剖變異及肝實質異常，同時在CT幫助下對供肝體積進行測定。對受體來說，供肝應占受體理想肝體積的40％以上或供肝重量占受體體重的1％以上；對供體本身來說，殘余肝體積不應少于其全肝肝體積的30％，以免發生捐肝后肝功能衰竭。一個人的理想肝體積與其體表面積有關，可通過相關公式計算而得。