三、 癌性疼痛的治療
癌性疼痛是慢性疼痛的一種，以上所采取的疼痛治療方法在處理晚期癌癥病人也是適用的。中晚期癌癥患者較普遍存在的問題，晚期癌腫病人劇烈疼痛，盡管采用三階梯治療方式，但由于病情進展，仍有相當一部分病人疼痛治療不夠滿意。疼痛是癌癥患者最痛苦，最難以耐受的癥狀之一，因此無論醫生還是患者都應對其有清楚的認識。
（一） 癌性疼痛的藥物治療原則：
（1） 盡量口服給藥，便于長期用藥，可以減少依賴性和成癮性 。
（2） 有規律按時給藥，而不是出現疼痛時再給藥。
（3） 按階梯給藥，根據WHO推薦的癌痛"三階梯療法"。
（4） 用藥應該個體化。
（5） 注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，可提高鎮痛治療效果。
（二） 癌性疼痛藥物治療的"三階梯療法"。
（1） 第一階梯-非阿片類鎮痛藥 用于輕度癌痛患者，主要藥物有阿司匹林、撲熱息痛等，可酌情應用輔助藥物。
（2） 第二階梯-弱阿片類鎮痛藥 用于當非阿片類鎮痛藥不能滿意止痛時或中度癌痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因為兩類藥物作用機理不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經系統，第二階梯藥物主要作用于中樞神經系統，二者合用可增強鎮痛效果。
（3） 第三階梯-強阿片類鎮痛藥 用于治療中度或重度癌痛，當第一階梯和第二階梯藥物療效差時使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應用輔助藥物。
WHO的三階梯治療原則目前受到挑戰，NSAIDs的副作用被低估，而恐阿片類藥物是癌性疼痛治療不充分的主要原因，阿片類藥物對傷害性疼痛和神經源性疼痛都有良好效應,在慢性癌痛和非癌痛同樣有效,正如前面介紹，認識阿片類藥物的依賴性、耐受性和成癮性的不同概念對于癌性痛的治療同樣重要。
（復旦大學 蔣豪）
第七節 術后鎮痛
術后疼痛是最常見的急性疼痛，它因機體損傷而產生，一般隨傷口愈合而消失。雖然持續時間較短暫，但對術后病人病理生理的影響是多方面的。有效鎮痛不僅能減輕病人痛苦，而且能促進康復，減少并發癥發生。
術后疼痛的主要起因為切口組織損傷、內臟牽拉和術后病理生理改變所引起。其影響因素主要包括：1）手術部位：一般地，胸部手術后疼痛最劇烈，持續時間最長，依次為上腹部手術、下腹部手術、肢體手術，但神經末梢支配豐富的指（趾）手術也常常伴有劇痛。關節部位手術引起銳痛；腹部手術后持續性鈍痛基礎上伴有活動或咳嗽后銳痛。2）年齡、性別：不同性別的病人行同類手術后疼痛程度相似。隨著年齡的增大，痛閾提高，術后疼痛的程度相應減輕。3）心理因素：與情緒穩定病人相比，過度焦慮、高度神經質的病人術后疼痛更劇。因此，術前應向病人詳盡解釋圍術期可能發生的疼痛情況和目前所能提供的治療手段，以減少病人焦慮、緊張情緒。
一 鎮痛藥物
1 阿片類鎮痛藥 是最常用的術后鎮痛藥。對各種疼痛有效，但對持續性鈍痛效力大于間斷性銳痛，同時具有鎮靜抗焦慮，顯著提高病人對疼痛的耐受力。阿片類鎮痛藥最嚴重的不良反應是呼吸抑制，對用藥病人應監測其呼吸頻率、深度、模式和脈搏血氧飽和度。必要時應用納洛酮對抗。
2 非阿片類鎮痛藥 曲馬多既是弱阿片受體激動劑，又抑制下行性神經元對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，加強疼痛下行性抑制通路，產生有效鎮痛，且嚴重副作用較阿片類藥物少。
3 非甾體類抗炎藥 主要通過抑制環氧合酶Ⅱ，抑制花生四烯酸代謝產物前列腺素的生物合成，減少炎癥反應和疼痛。明顯不同于阿片類鎮痛藥，主要作用于外周，有封頂效應，無耐受性和身體依賴性，禁用于有消化道潰瘍、腎功能不全或出血傾向病史的病人及12歲以下兒童。
4 局麻藥 主要用于硬膜外間隙、區域神經阻滯時的術后鎮痛。選用作用時間長、感覺神經-運動神經阻滯分離的局麻藥，如羅哌卡因、布比卡因。
5 輔助鎮痛藥 包括可樂定、氯胺酮、苯二氮卓類等，與上述藥物合用有協同作用，減少藥物劑量與不良反應的發生。
二 鎮痛方法
1 口服 口服給藥方便，易于接受，但只適用于淺表小手術、門診手術和手術恢復后期的術后鎮痛。因為口服后藥物吸收延遲，起效慢；需要病人胃腸道功能正常才能湊效，而疾病本身、手術創傷、麻醉等因素抑制胃腸蠕動。
2 肌注 與口服給藥相比，肌注給藥起效快，迅速達到鎮痛目的，但它不能完全有效鎮痛，原因：1）病人需要鎮痛與給藥、藥效發揮之間有較長時間間隔；2）單次肌注后血藥濃度波動大，血藥濃度達峰值時病人常過度鎮靜，低于最低有效鎮痛濃度時又不能有效鎮痛；3）阿片類藥物肌注吸收個體差異大，有效鎮痛血藥濃度范圍窄，使肌注效果不能預期。
3 靜脈注射 單次靜脈注射鎮痛藥物后，起效迅速，但作用時間短。為達到持續鎮痛的目的，可采用反復給藥或靜脈持續注射給藥，適用于各種手術后的疼痛治療，尤其是大手術、多部位手術。使用中、長半衰期藥物可能發生蓄積，導致呼吸抑制等嚴重并發癥，需嚴密監測。
4 皮下注射 小劑量持續皮下輸注優于肌注，但具有注射部位疼痛和藥物吸收不可靠等缺點，需長期反復給藥時應盡量避免此種方法。
5 椎管內注射 將阿片類藥物注入蛛網膜下腔或硬膜外間隙后，藥物可直接作用于脊髓和神經根，鎮痛效果好，劑量明顯少于全身給藥，副作用更少。椎管內注射阿片類藥物起效時間、作用時間與所給藥物脂溶性有關。脂溶性較大藥物如芬太尼可快速滲透到脊髓組織，起效快，但同時也被快速再吸收入血液，持續時間短，需反復注射或持續輸注，且不易沿腦脊液向頭側擴散，鎮痛作用呈節段性。與此相反，親水性較大藥物如嗎啡起效慢，作用時間長，易沿腦脊液向頭側擴散，鎮痛范圍廣，同時也增加了呼吸抑制的危險性。
與蛛網膜下腔給藥鎮痛相比，經硬膜外間隙給藥鎮痛效果確切，副作用少，所以后者是目前臨床上應用較為廣泛的一種方法，特別是采用硬膜外阻滯下手術的病人，手術后保留硬膜外導管給藥鎮痛十分方便。硬膜外鎮痛可選用阿片類藥物，也可選用局麻藥如羅哌卡因、布比卡因。阿片類藥物有呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐等副作用，局麻藥有肢體麻木、活動受限，低血壓等不良反應；椎管內聯合應用局麻藥和阿片類藥物有協同作用，是目前臨床上最常用的配方。
椎管內給藥鎮痛適應證很廣泛，適用于采用椎管內阻滯的各類手術后病人的鎮痛，禁忌證主要有：對椎管內應用的藥物過敏者、椎管內穿刺禁忌者、休克未糾正者、哮喘、呼吸功能不全和70歲以上全身情況欠佳的老年患者。
6 周圍神經阻滯 適用于大的血管重建、再植手術或關節手術，或用于不能用椎管內鎮痛的抗凝病人的術后鎮痛。選用布比卡因、羅哌卡因或聯合阿片類藥物等。為了延長鎮痛時間可加入1:20萬腎上腺素，也可放置導管連續輸注藥物。此法優點在于簡單安全，對術后心血管、呼吸及神經內分泌功能影響較��；減少術后靜脈血栓形成可能。但某些神經阻滯有一定難度，特殊部位無法實施。
7 病人自控鎮痛（Patient Controlled Analgesia, PCA） 指病人感覺疼痛時，主動通過計算機控制的微量泵按壓按鈕向體內注射醫生事先設定的藥物劑量進行鎮痛。其優點包括：1）使用鎮痛藥物能真正做到及時、迅速；2）基本消除不同病人對鎮痛藥物需求的個體差異，具有更大的疼痛緩解程度和更高的病人滿意度；3）減少劑量相關性不良反應發生；4）減少醫護人員工作量。
通常PCA裝置包括三部分：儲藥泵、按壓裝置和連接導管。其參數包括單次給藥量（Bolus）、鎖定時間（Lockout Time）、負荷量（Loading Dose）、持續輸注量（Continuous Infusion）、單位時間最大量（Maximal Dose）和藥物濃度。給藥模式包括：1）單純PCA 病人完全自控，感覺疼痛時自動按壓啟動鍵；2）持續輸注量 + PCA（簡稱CP） 持續給予一定劑量的基礎藥物，感覺疼痛時自行按壓啟動鍵；3）負荷劑量 + 持續輸注量 + PCA（簡稱LCP） 先給一個負荷量后持續輸注，病人感覺疼痛時再自行按壓啟動鍵。LCP模式最常用。
PCA給藥途徑包括經靜脈（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）和外周神經阻滯（PCNA）等。其中，PCIA和PCEA最為常用。PCIA操作簡單，可供選擇藥物多，起效快，效果可靠，但用藥針對性差，對全身影響較大。常用藥物為嗎啡、芬太尼、曲馬多或合用非甾體類抗炎藥等。PCEA適用于胸背以下區域疼痛治療，其止痛效果可靠，持續時間長久，作用范圍局限，對全身影響相對較小，但操作相對復雜，無菌要求高。多選用低濃度羅哌卡因或布比卡因復合阿片類等藥物。
PCA臨床應用范圍和適應證較為廣泛，在術后鎮痛發揮著主要的作用，但不適用于既往對鎮痛藥物過敏、年紀過大或過小、精神異�；驘o法控制按鈕及不愿意使用PCA的病人。此外，接受PCA病人應在術前被告知PCA的使用方法和注意事項，使病人了解自己在鎮痛治療中所起的積極作用。醫務人員應定時對PCA使用情況進行檢查和回顧性分析，適時調整相關參數以獲得更滿意效果。
8 其他給藥方法 以下一些給藥方法各有其特點：經口腔或鼻腔粘膜給予阿片類藥物后其生物利用度明顯提高。如經口腔粘膜吸收枸櫞酸芬太尼制劑平均15分鐘達到術后鎮痛所需的最低血藥濃度，生物利用度達50%左右；直腸給藥用于術后禁食期間的鎮痛，可避免口服給藥首過效應。經皮膚給藥如芬太尼貼劑可72小時維持穩定血藥濃度。手術部位局部如關節腔內應用局麻藥或/和阿片類藥物，有效鎮痛的同時不良反應較全身用藥明顯減少。
9 聯合鎮痛 是聯合使用作用于不同部位和水平的鎮痛藥，利用它們之間的相加或/和協同的鎮痛作用，采用不同的方法，將它們應用于整個圍術期的一種鎮痛措施。其目的在于以最小劑量來獲得最理想的鎮痛效果，而副作用最小。聯合鎮痛包括：1）術前、術中、術后聯合應用鎮痛藥；2）聯合應用作用于外周神經末梢、脊髓水平、大腦皮層水平的鎮痛藥，即平衡鎮痛。3）在某一部位聯合應用不同的鎮痛藥。聯合鎮痛的最大顧慮是不同藥物聯合應用時各種藥物副作用疊加，導致嚴重并發癥的發生。因此，平衡鎮痛為首選。
10 非藥物治療方法 如神經電刺激、冷凍鎮痛、心理治療等可單獨用于術后鎮痛，或作為輔助治療手段。
總之，用于手術后急性疼痛治療方法很多，針對不同手術后疼痛特點，綜合考慮各種因素，選用合適的藥物及用藥途徑、用藥時機，才能獲得滿意的效果。