三、鉀的正常代謝和失調
（一）鉀的正常代謝
鉀約98%分布在細胞內，在細胞外液僅70mmol左右，與鈉主要為細胞外液陽離子的情況恰好相反。鈉和鉀在體液間隔中的這種差異，是由細胞膜Na-K-ATP酶（泵）來維持的，它以3 : 2的比率運轉Na+出細胞外并使K+入細胞內。全身鉀總量儲存于肌肉較多，占70%，皮膚或皮下組織占10%，其余大部分在腦脊髓和內臟中。
鉀不能在體內產生，主要依靠食入的鉀鹽。成人每天平均從食物和飲料中攝入鉀鹽約100mmol（相當于7.4g氯化鉀），在小腸以耗能的主動彌散方式被動吸收。消化道的分泌液中含有大量鉀鹽，在胃腸疾病中，可有大量的鉀丟失。90%的鉀由腎臟排泄，其余通過汗腺和糞便排除。從腎小球濾過的鉀全部被重吸收，但由于鈉鉀交換的存在，仍有部分鉀在遠端腎小管細胞被分泌。雖然機體有很強的保鈉能力，但保鉀作用相對較低。當鉀食入減少或停止食入后，每日仍有50mmol的鉀繼續排泄。
影響鉀在細胞內外分布的因素很多，鹽皮質類固醇，如醛固酮，以促鉀與鈉交換的形式增加鉀的分泌，而保留鈉。胰島素、葡萄糖可促進鉀向細胞內轉移。細胞在合成糖原、蛋白質時均需鉀的參與。嚴重創傷、燒傷、感染或饑餓引起細胞與（或）蛋白質分解旺盛時，可致大量鉀釋入細胞外液。酸中毒時，氫離子（H+）在血內增多，鉀從細胞內移出與氫交換，減輕酸中素毒；同時，在遠端腎小管內，氫和鉀競爭對鈉交換時，由于氫多于鉀，故氫與鈉交換增多，因此尿中排氫增多，使尿呈酸性，而鉀在血中增高。堿中毒時，發生的情況正相反。
鉀是生命必需的電解質之一，其生理作用主要包括：維持細胞新陳代謝、調節滲透壓和酸堿平衡、保持細胞應激功能等。
（二）鉀代謝失調
1.低鉀血癥 血清鉀的正常范圍為3.5～5.5mmol/L。通常以血清鉀低于3.5mmol/L稱低血鉀，嚴重低血鉀至2.0mmol/L以下。常見的病因有： ①長期禁食或偏食、厭食，而靜脈又輸入無鉀溶液； ②長期或大量使用利尿劑、糖皮質激素及腎功能不全的多尿期； ③嘔吐、持續胃腸減壓、腸瘺、腹瀉、輸尿管乙狀結腸吻合術等； ④體內分布異常，此時體內總鉀量并不低，而是由于細胞代謝和酸堿失衡而引起鉀在細胞內外移動所致。
臨床表現：最早出現的臨床癥狀是肌無力，表現為肌肉軟弱、收縮無力，甚至癱瘓、腸蠕動減弱以至腸麻痹； 心臟受累主要表現為傳導和節律異常。典型的心電圖改變早期出現T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后出現ST段降低、QT間期延長和U波。應當注意，低血鉀的臨床表現和血鉀降低程度和速度有關，但有個體差異。伴有嚴重細胞外液減少時，低鉀血癥的臨床表現可以很不明顯，而僅出現缺水、缺鈉所致的癥狀，一旦缺水糾正后，由于鉀進一步被稀釋，才出現低鉀血癥的癥狀。
治療：首先應盡快去除病因，減少鉀的繼續丟失并同時補鉀。可參考血清鉀測定結果初步確定補鉀量。血清鉀<3mmol/L，給K+200～400mmol，一般才能提高血清鉀1mmol/L。血清鉀為3.0～4.5mmol/L，補K+100～200mmol，即可提高血清鉀1mmol/L。補鉀原則： ①速度不宜過快，如果從靜脈中輸入K+速度過快，血鉀在短時間內劇增，可引起致命后果，因此補鉀速度一般限制在10～20mmol/h； ②濃度不宜過高，一般不超過40mmol/L，切不可靜脈推注，否則會致心臟驟停； ③有尿才能補鉀，尿量在30～40mL/h或500mL/d以上方可補鉀； ④劑量不宜過大，一般限制在80～100 mmol/d。輕度缺鉀可口服氯化鉀，并鼓勵病人進食含鉀豐富的水果、蔬菜和肉類。缺鉀較重又不能口服，或出現嚴重心律紊亂，神經肌肉癥狀者，可靜脈滴注氯化鉀。方法是將10%氯化鉀10～15mL稀釋在500mL液體中緩慢滴入。
2.高鉀血癥 血清鉀>5.5mmol/L時，即稱高鉀血癥。其原因多與腎功能減退，不能有效地從尿內排除鉀有關。常見的原因有①腎衰、鹽皮質激素不足，鉀不能有效地從尿中排出； ②進入體內或血液內的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷或大量輸入庫存血等； ③酸中毒、應用琥珀酰膽堿，輸注精氨酸等使鉀在體內分布異常。
臨床表現：早期癥狀無特異性，常有肢體異常、麻木感覺、極度疲乏、肌肉酸痛等。嚴重時可出現皮膚蒼白、青紫、血壓降低等。當血鉀超過7mmol/L時，幾乎均有心電圖改變，早期為T波高尖，QT間期延長，隨后出現 QRS增寬，PR間期延長，病人出現心律不齊、心跳緩慢，甚至驟停。
治療：與低鉀血癥相比較，高鉀血癥的處理較困難。原則是：①立即停止鉀鹽的攝入；②積極防治心律失常； ③迅速降低血清鉀濃度；④積極及時處理原發疾病和恢復腎功能。
方法有：靜脈注射5%碳酸氫鈉50～100mL，使血溶量增加，鉀得到稀釋，又使鉀移入細胞內或從尿中排出。用25%葡萄糖溶液250mL加胰島素20U，可使血鉀移入細胞內，必要時3～4h重復給藥。腎衰時因不能補液過多，可用10%葡萄糖酸鈣10ml、11.2%乳酸鈉溶液50mL、25%葡萄糖溶液1000mL、胰島素30U，持續靜滴24h，每分鐘6滴。應用陽離子交換樹脂，每日口服4次，每次15g，可從消化道帶走較多的鉀離子。靜注10%葡萄糖酸鈣20mL，有緩解K+對心臟的毒性作用。上述方法仍不能降低血清鉀濃度時，可采用血液透析或腹膜透析。
四、鈣、鎂、磷的正常代謝和代謝失調
（一）鈣的正常代謝
成人約需鈣0.5～1.0g/d；兒童、妊娠及哺乳者需要量較大，約1.0～1.5g/d。新鮮奶乳制品含鈣豐富，肉類及大多的蔬菜含鈣較少。鈣的吸收率一般在25%～70%左右，主要在酸度較強的十二指腸和空腸上段被吸收。正常人排泄鈣量的80%在糞便中，尿中僅占20%。
（二）鈣的代謝失調
體內鈣大部分以磷酸鈣或碳酸鈣的形式貯存于骨骼中，血清鈣濃度正常值為2.2～2.7mmol/L，高于2.7mmol/L稱高鈣血癥，低于2.2mmol/L為低鈣血癥。
1.低鈣血癥 多發生在急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、胰瘺或小腸瘺和甲狀旁腺受損的病人。主要臨床表現為神經肌肉興奮性改變，如容易激動、口周和指（趾）麻木、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛及腱反射亢進。Chvostek征和Truosseau征陽性，心臟收縮減弱，QT間期延長，血清鈣測定低于2mmol/L時即可確診。治療上應積極糾正原發病，同時用10%葡萄糖酸鈣20mL或5%氯化鈣10mL靜脈注射，可重復給藥。對需長期治療的病人可口服乳酸鈣，同時應補充維生素D。
2.高鈣血癥 主要發生在甲狀旁腺功能亢進癥、骨轉移癌，特別是接受雌激素治療的骨轉移性乳癌。腹部外科病人發生高鈣血癥的機會極少。早期癥狀無特異性，常有疲乏、無力、食欲減退、惡心嘔吐。治療時應積極處理原發病，補液以糾正失水及增加鈣的排泄，還可采用速尿、糖皮質類固醇激素、磷酸鹽及乙胺四乙酸（EDTA）等，以暫時降低血鈣濃度。
（三）鎂的正常代謝
血清鎂濃度正常值為0.70～1.20mmol/L。日常鎂攝取量約2/3以上來自蔬菜和糧食，其余來自肉和乳類。食物中的鎂約占30%～40%。在腸道經消化解離后吸收，腎臟是排泄鎂的重要器官，吸收的鎂大部分由腎臟排出。
（四）鎂的代謝失調
1.低鎂血癥 血清鎂低于0.7mmol/l，稱低鎂癥。引起鎂缺乏的病因主要有嚴重腹瀉、脂肪瀉、短腸綜合征、潰瘍性結腸炎、Crohn病、膽道疾病與壞死性胰腺炎等。長期應用靜脈高營養補鎂血不足，也是引起低鎂癥的重要原因之一。
低鎂血癥常見癥狀與低鈣表現相似，常出現神經緊張、易激動、煩躁不安、手足徐動等。若懷疑低鎂血征，而注射鈣劑不能緩解者，應考慮鎂缺乏的存在。血清鎂濃度的測定一般確診價值不大，因為鎂缺乏不一定出現血清鎂過低，而血清鎂過低也不一定表現有鎂缺乏。應做鎂負荷試驗，正常人靜注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%從尿中排出；而在低鎂血癥的病人注入相同量的鎂劑后，40%～80%的鎂仍保留在體內，尿中每日僅排出1mmol。
常用補鎂的藥物有氯化鎂或硫酸鎂溶液。一般按0.25mmol/(kg/d)的劑量補鎂，嚴重缺鎂時，可給予1mmol/kg/d，用量以每公斤體重給10%硫酸鎂0.5mL計算。完全糾正鎂缺乏需時較長，在解除癥狀后仍應補鎂1～3周。可使用5%硫酸鎂5～10mmol(2.5～5mL)，肌注或稀釋后靜脈注射。
2.高鎂血癥 主要發生在腎功能不全時，因子癇而接受硫酸鎂治療的母嬰可發生高鎂血癥。此外，早期燒傷、大面積損傷或外科應激反應、嚴重細胞外液不足和酸中毒時，亦可引起血清鎂增高。
高鎂血癥易被忽視，血清鎂>2mmol/L時，會出現鎂過量的癥狀和體征。主要是鎂離子對神經系統和心血管系統的作用。血清鎂>5mmol/L時，對神經肌肉結合部有箭毒樣作用，可出現腱反射消失，周圍血管擴張，血壓下降，心率減慢或驟停。心電圖示QRS增寬，ST段低平，T波高聳。因此當腎功能不全病人出現神經肌肉癥狀及心電圖示傳導障礙，而不能用血鉀、鈣、磷異常解釋時，應想到本癥。
因Ca2+與Mg2+在藥理上有拮抗作用，治療時可用10%葡萄糖酸鈣10～20mL溶于等量葡萄糖溶液靜注，10～20min注完，同時積極糾正失水和酸中毒，經治療后血清鎂仍無明顯下降可早行透析療法。
（五）磷的正常代謝
正常人體內含磷約600g，85%左右存在于骨中。血清磷的正常值為1.0～1.6mmol/L。食物中的磷易于吸收，吸收主要在空腸，吸收率約為70%，低血磷時吸收率可達90%。腎臟是排泄磷的主要器官，由腎臟排出的約占60%～80%，由糞便排出的約占20%～40%。
（六）磷代謝失調
1.低磷血癥 血清磷低于1.0mmol/L時稱低磷血癥。引起低磷血癥的主要病因是：慢性腹瀉、吸收不良綜合征、維生素D缺乏、腎小管性酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥等。長期使用靜脈高營養而未及時補磷者，也可致低磷血癥。
輕度低磷血癥臨床表現不明顯。當血清磷<0.4mmol/L時癥狀較突出，常可出現乏力、眩暈、煩躁、口吃、肌無力、四肢異樣感覺、抽搐等。這些表現常被原發病電解質紊亂、營養不良等并發癥所掩蓋。處理上，除積極治療原發病外，可用磷酸二氫鈉或酸二氫鉀緩沖液200mg/d靜滴，3～7d即可糾正。
2.高磷血癥 血清磷>1.6mmol/L時稱高磷血癥。多發生于腎功能不全、甲狀旁腺功能減退癥、酸中毒、淋巴瘤及白血病等用細胞毒性化療藥物治療的病人，腹部外科病人發生高磷血癥較少。
針對病因治療，同時用腸道磷結合藥物，如氫氧化鋁凝膠。腎功能衰竭引起高血磷者，可作透析治療。