三、胸部檢查
（一）胸部體表標志及其意義
1.胸骨角 胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計數肋骨的重要標志。
2.頸椎棘突 低頭時第7頸椎棘突最突出，是計數椎骨的骨骼標志。
3.胸部體表垂直標志線 前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。
4.肩胛下角 平第七肋骨水平。
（二）胸廓與胸壁
1.正常胸廓左右兩側的肩部、肩胛骨、鎖骨、肋骨大致對稱，成年人胸廓的前后徑小于左右徑。
2.異常胸廓常見的異常胸廓有以下四種：
（1）扁平胸：胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半。見于瘦長體形者、慢性消耗性疾病如肺結核病人。
（2）桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。多見于肺氣腫病人，也可見于老年人和矮胖體形者。
（3）佝僂病胸：胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸；若胸骨下部劍突處顯著內陷，形成漏斗胸，稱為佝僂病漏斗胸；肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱為佝僂病串珠。
（4）局部異常隆起和凹陷：隆起可見于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人；凹陷可見于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。
3.胸壁 要注意有無皮下氣腫、局部壓痛、靜脈充盈或曲張。檢查乳房有無壓痛、腫物、下陷等。
（三）氣管、肺和胸膜
1.視診
（1）呼吸運動：注意有無增強或減弱。一側胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側呼吸運動減弱；健側可有代償性的呼吸運動增強。雙側對稱性呼吸運動減弱是肺氣腫的特點。
（2）三凹征：吸氣性呼吸困難時，表現為吸氣費力、吸氣時間延長，嚴重者在吸氣時出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（及腹上角）凹陷，稱為三凹征。
見于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎癥、水腫或有異物。
2.觸診
（1）氣管觸診：用右手的示指和無名指分別放在病人的兩側胸鎖關節處，中指觸摸其氣管，如中指距示指與無名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側，如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側。
（2）觸覺語顫：將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對稱部位，請病人發“一、二、三”的低音調長音，其聲帶震動產生的聲波沿氣管傳至胸壁，護士的手掌即可感到雙側對稱的細微震動。
語顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人；
語顫增強見于肺組織炎癥或肺實變的病人。
3.叩診
（1）肺部正常叩診音：
①清音：是正常肺部叩診音。正常成人前胸自肺尖至第5～6肋間隙為肺清音區（左側第3～4肋間隙近心臟處叩診音稍濁），背部兩側從肩胛上區到第9～11肋下緣皆為清音。
②濁音：為肺部與實質性臟器（心、肝）相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區。
③鼓音：左前胸第5、6肋間隙以下為胃泡鼓音區。
（2）肺部異常叩診音：在肺部清音區出現以下的叩診音皆為異常叩診音。
1）過清音：見于肺氣腫病人。
2）濁音或實音：見于肺炎、胸膜腔積液、肺部腫瘤病人。
3）鼓音：見于氣胸病人。
4.聽診
（1）正常呼吸音：
1）肺泡呼吸音：分布在前胸上部、腋下及肩胛間區下部，吸氣時間長于呼氣時間。
2）支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第1胸椎附近，呼氣時間長于吸氣時間。
3）支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區上部第3、4胸椎水平，呼氣時間等于吸氣時間。
（2）異常呼吸音；
1）異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失（見于肺氣腫、氣胸、胸膜腔積液等病人）或增強（上述疾病病人的健側肺部可代償性的增強）。
2）異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現的支氣管呼吸音（見于肺炎、有時可見于肺空洞、肺受壓）。
（3）啰音：
1）干啰音：
產生：氣流通過狹窄的支氣管或沖擊支氣管內的黏稠分泌物使之振動而產生的聲音。其音調高低及強度，依其發生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，
特點 如發生于大支氣管者音調低而粗，稱為“鼾音”；發生于小支氣管者音調高，猶如哨笛的音響，稱為“哨笛音”，伴呼氣延長的哨笛音稱“哮鳴音”。
意義：干啰音常發生于雙側肺部，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘病人。
2）濕啰音：
產生：是由于氣管或支氣管由有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過時，形成的水泡即刻破裂所產生的聲音。根據大、中、小支氣管口徑不同所產生濕啰音分為大、中、小水泡音。
意義：濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥；如發生在兩側肺底，見于肺下部炎癥或肺淤血病人；如兩肺布滿濕啰音見于急性肺水腫病人。
（4）胸膜摩擦音：當胸膜發生炎癥時，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運動產生摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。多見于結核性胸膜炎、胸膜腫瘤病人。
肺、胸膜常見疾病的綜合體征比較（表2-1-1）。
（四）心臟和血管
循環系統體檢主要是心臟、血管的檢查，運用視、觸、叩、聽等基本檢查方法，判斷有無心臟疾患。檢查時應保持室內適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥位，男性充分暴露胸部，女性病人不檢查部位宜以衣物覆蓋，檢查者應認真、規范地仔細檢查，并作好記錄。
1.視診
（1）心前區隆起：正常人心前區無隆起，與右側相應部位對稱。心前區隆起屬異常情況，常由以下兩種原因引起：①小兒心臟疾患伴有心臟增大，壓迫發育中的左側胸壁，使心前區隆起；②成人心包大量積液時，心前區飽滿，向外膨隆。
（2）心尖搏動：心臟收縮時，心尖沖擊心前區，引起胸壁相應位置的組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內O.5～1.Ocm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。引起心尖搏動位置變化的主要病理因素有：
1）心臟疾病：
左室增大時，心尖搏動向左下移位；
右室增大時，心尖搏動向左移位，但不向下；
雙室都增大時，心尖搏動向左下移位并伴心界的擴大。
2）胸部疾病：凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動點的移位。
如一側胸膜腔積液或積氣時，心尖搏動移向健側；一側肺不張時，心尖搏動移向患側。
3）腹部疾病：凡能使腹壓增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動點上移。
（3）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征：
正常人立位或坐位時，頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈。如坐位時可見頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高，常見于右心衰竭，心包積液、縱隔腫瘤等病人。
用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。此為右心功能不全的重要征象之一。
（4）頸動脈搏動：正常人在安靜狀態下，出現頸動脈的明顯搏動，多為病理性，常見于主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。
（5）毛細血管搏動征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發紅交替出現，這種節律性的毛細血管搏動現象稱為毛細血管搏動征。主要見于主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。
2.觸診 心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側或示指、中指和無名指并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。
（1）心尖搏動及心前區搏動：確定心尖搏動的位置、強度和范圍，并與視診結果相比較。左心室肥大時，觸診手指會被強有力的心尖搏動抬起，稱為抬舉性搏動。通過觸診，還能判斷心前區的其他異常搏動。
（2）震顫：觸診時手指感到的一種細小振動。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關。
（3）心包摩擦感：觸診時手指感受到的心前區摩擦振動感，提示心包膜的炎癥。
3.叩診 心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟叩診為--濁音，正常心濁音界為：心左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈一凸弧形，至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致，第5肋間處可稍向右突出。
心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關。左心室增大，心左界向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病病人。右心室輕度增大，叩診心界變化不大，顯著增大時，心界向左增大明顯，常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄病人。心界的改變同時受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。
4.聽診：聽診是心臟檢查的重要方法，也是診斷的重要依據。聽診心臟時，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時以左側臥位為宜。為了更準確地分辨心音與雜音，有時需病人變換體位或做深呼吸等運動。檢查者位于病人右側。
（1）心臟瓣膜聽診區：心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳至前胸壁，聽診最清楚的部位即為該瓣膜的聽診區。心臟各瓣膜聽診區在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全一致，通常心臟瓣膜聽診區分為以下4個：
1）二尖瓣區：位于心尖搏動部，即第5肋間左鎖骨中線內側。
2）肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間。
3）主動脈瓣區：第一聽診區在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區在胸骨左緣第3肋間。
4）三尖瓣區：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。
（2）聽診順序：心臟聽診順序是自心尖部起逆時針方向依次聽診，
即：二尖瓣區肺動脈瓣區主動脈瓣第一聽診區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣區。
（3）聽診內容：主要包括心率、心律、心音和心臟雜音。
1）心率：每分鐘心跳的次數。檢查時將聽診器放在心尖部，聽取第一心音計數。正常人心率為60～10O次／分，女性稍快，3歲以下兒童較快，老年人較慢。成年人心率超過100次／分多為竇性心動過速，常見于劇烈運動、過度緊張、高熱等。心率低于60次／分為竇性心動過緩，常見于運動員、迷走神經興奮性增高和冠心病的病人。
2）心律：心跳的節律性稱為心律。正常成人的心律是規則的，兒童和青少年心律稍有不齊，吸氣時心律增快，呼氣時心律減慢，這種隨呼吸運動而出現的心律的改變稱竇性心律不齊，一般無臨床意義（常見的心律不齊見第三章“循環系統疾病病人的護理”）。
3）心音：正常心音包括4個，即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健康人聽診時通常能聽到兩個性質不同的心音交替出現，分別為第一心音和第二心音，有時會聽到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽不到，若能聽到則可能是病理性雜音。
第一心音：是心室開始收縮時，二尖瓣、三尖瓣突然關閉引起的振動所產生的，是心室開始收縮的標志。第一心音聲調較低鈍，持續時間長，與心尖搏動同時出現，心尖部聽診最清晰。
第二心音：是心室開始舒張時肺動脈瓣和主動脈瓣突然關閉引起的振動所產生的，是心室舒張的開始。第二心音聲調較高且清脆，持續時間短，在心尖搏動后出現，心底部聽診最清晰。
心音改變：聽診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響，來自心臟本身的原因有：心室充盈度、瓣膜位置、完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速率。
心音增強 常見于二尖瓣狹窄、發熱、甲亢等病人。
心音減弱 常見于心肌炎、心肌梗死、休克等病人。
額外心音：指原有心音之外，額外出現的病理性附加心音。出現在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現在第二心音之后，下一個第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構成的三音律，其心率在10O次／分以上，像馬奔跑時馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律。常見于動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病病人，提示左室心肌極度衰弱。
4）心臟雜音：
心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續時間較長且性質特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產生。因心臟雜音的不同特性，對心臟病的診斷有重要意義，需根據雜音出現的部位、時間、性質、強度等綜合判斷。
產生：發生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導的雜音多為病理性的。發生有第二心音之后，下一個第一心音之前的稱舒張期雜音，意義：無論性質程度如何，多為病理性雜音。
例題：
胸骨右緣第2肋間處為哪個瓣膜聽診區
A.主動脈瓣第一聽診區
B.二尖瓣區
C.肺動脈瓣區
D.主動脈瓣第二聽診區
E.三尖瓣區
『正確答案』A
『答案解析』心臟聽診有五個瓣膜聽診區：二尖瓣區位于心尖搏動最強點，肺動脈瓣區位于胸骨左緣第2肋間，主動脈瓣第一聽診區位于胸骨右緣第2肋間，主動脈瓣第二聽診區位于胸骨左緣第3肋間，三尖瓣區位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
例題：
毛細血管搏動征見于
A.主動脈瓣狹窄
B.主動脈瓣關閉不全
C.二尖瓣關閉不全
D.二尖瓣狹窄
E.三尖瓣關閉不全
『正確答案』B
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