三、胸部檢查
(一)胸部體表標(biāo)志及其意義
1.胸骨角 胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接,是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。
2.頸椎棘突 低頭時(shí)第7頸椎棘突最突出,是計(jì)數(shù)椎骨的骨骼標(biāo)志。
3.胸部體表垂直標(biāo)志線 前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。
4.肩胛下角 平第七肋骨水平。
(二)胸廓與胸壁
1.正常胸廓左右兩側(cè)的肩部、肩胛骨、鎖骨、肋骨大致對(duì)稱,成年人胸廓的前后徑小于左右徑。
2.異常胸廓常見的異常胸廓有以下四種:
(1)扁平胸:胸廓扁平,前后徑小于左右徑的一半。見于瘦長(zhǎng)體形者、慢性消耗性疾病如肺結(jié)核病人。
(2)桶狀胸:胸廓呈桶狀,前后徑明顯增大,甚至與左右徑相等,肋間隙增寬。多見于肺氣腫病人,也可見于老年人和矮胖體形者。
(3)佝僂病胸:胸廓的前后徑略大于左右徑,胸部上下長(zhǎng)度較短,胸骨的中下段前突形似雞胸;若胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷,形成漏斗胸,稱為佝僂病漏斗胸;肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀,稱為佝僂病串珠。
(4)局部異常隆起和凹陷:隆起可見于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人;凹陷可見于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。
3.胸壁 要注意有無(wú)皮下氣腫、局部壓痛、靜脈充盈或曲張。檢查乳房有無(wú)壓痛、腫物、下陷等。
(三)氣管、肺和胸膜
1.視診
(1)呼吸運(yùn)動(dòng):注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。一側(cè)胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱;健側(cè)可有代償性的呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。雙側(cè)對(duì)稱性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱是肺氣腫的特點(diǎn)。
(2)三凹征:吸氣性呼吸困難時(shí),表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng),嚴(yán)重者在吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙(及腹上角)凹陷,稱為三凹征。
見于上呼吸道部分梗阻病人,如上呼吸道的炎癥、水腫或有異物。
2.觸診
(1)氣管觸診:用右手的示指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處,中指觸摸其氣管,如中指距示指與無(wú)名指的距離不等,則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè),如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側(cè)。
(2)觸覺語(yǔ)顫:將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對(duì)稱部位,請(qǐng)病人發(fā)“一、二、三”的低音調(diào)長(zhǎng)音,其聲帶震動(dòng)產(chǎn)生的聲波沿氣管傳至胸壁,護(hù)士的手掌即可感到雙側(cè)對(duì)稱的細(xì)微震動(dòng)。
語(yǔ)顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人;
語(yǔ)顫增強(qiáng)見于肺組織炎癥或肺實(shí)變的病人。
3.叩診
(1)肺部正常叩診音:
①清音:是正常肺部叩診音。正常成人前胸自肺尖至第5~6肋間隙為肺清音區(qū)(左側(cè)第3~4肋間隙近心臟處叩診音稍濁),背部?jī)蓚?cè)從肩胛上區(qū)到第9~11肋下緣皆為清音。
②濁音:為肺部與實(shí)質(zhì)性臟器(心、肝)相重疊部分的叩診音。右前胸第5~6肋間隙以下為肝濁音區(qū)。
③鼓音:左前胸第5、6肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)。
(2)肺部異常叩診音:在肺部清音區(qū)出現(xiàn)以下的叩診音皆為異常叩診音。
1)過(guò)清音:見于肺氣腫病人。
2)濁音或?qū)嵰簦阂娪诜窝住⑿啬で环e液、肺部腫瘤病人。
3)鼓音:見于氣胸病人。
4.聽診
(1)正常呼吸音:
1)肺泡呼吸音:分布在前胸上部、腋下及肩胛間區(qū)下部,吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間。
2)支氣管呼吸音:分布在喉部、胸骨上窩、背部第6~7頸椎、第1胸椎附近,呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。
3)支氣管肺泡呼吸音:支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成,分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3、4胸椎水平,呼氣時(shí)間等于吸氣時(shí)間。
(2)異常呼吸音;
1)異常肺泡呼吸音:包括肺泡呼吸音減弱、消失(見于肺氣腫、氣胸、胸膜腔積液等病人)或增強(qiáng)(上述疾病病人的健側(cè)肺部可代償性的增強(qiáng))。
2)異常支氣管呼吸音:在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音(見于肺炎、有時(shí)可見于肺空洞、肺受壓)。
(3)啰音:
1)干啰音:
產(chǎn)生:氣流通過(guò)狹窄的支氣管或沖擊支氣管內(nèi)的黏稠分泌物使之振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。其音調(diào)高低及強(qiáng)度,依其發(fā)生的部位和支氣管狹窄的程度而不同,
特點(diǎn) 如發(fā)生于大支氣管者音調(diào)低而粗,稱為“鼾音”;發(fā)生于小支氣管者音調(diào)高,猶如哨笛的音響,稱為“哨笛音”,伴呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱“哮鳴音”。
意義:干啰音常發(fā)生于雙側(cè)肺部,見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘病人。
2)濕啰音:
產(chǎn)生:是由于氣管或支氣管由有稀薄的分泌物,隨呼吸氣體通過(guò)時(shí),形成的水泡即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。根據(jù)大、中、小支氣管口徑不同所產(chǎn)生濕啰音分為大、中、小水泡音。
意義:濕啰音如局限于肺的某部,提示該部有炎癥;如發(fā)生在兩側(cè)肺底,見于肺下部炎癥或肺淤血病人;如兩肺布滿濕啰音見于急性肺水腫病人。
(4)胸膜摩擦音:當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí),胸膜的臟層和壁層的表面粗糙,兩層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦的聲音,稱胸膜摩擦音。多見于結(jié)核性胸膜炎、胸膜腫瘤病人。
肺、胸膜常見疾病的綜合體征比較(表2-1-1)。
(四)心臟和血管
循環(huán)系統(tǒng)體檢主要是心臟、血管的檢查,運(yùn)用視、觸、叩、聽等基本檢查方法,判斷有無(wú)心臟疾患。檢查時(shí)應(yīng)保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥位,男性充分暴露胸部,女性病人不檢查部位宜以衣物覆蓋,檢查者應(yīng)認(rèn)真、規(guī)范地仔細(xì)檢查,并作好記錄。
1.視診
(1)心前區(qū)隆起:正常人心前區(qū)無(wú)隆起,與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱。心前區(qū)隆起屬異常情況,常由以下兩種原因引起:①小兒心臟疾患伴有心臟增大,壓迫發(fā)育中的左側(cè)胸壁,使心前區(qū)隆起;②成人心包大量積液時(shí),心前區(qū)飽滿,向外膨隆。
(2)心尖搏動(dòng):心臟收縮時(shí),心尖沖擊心前區(qū),引起胸壁相應(yīng)位置的組織向外搏動(dòng),稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間,鎖骨中線內(nèi)O.5~1.Ocm,搏動(dòng)范圍直徑約2.0~2.5cm。引起心尖搏動(dòng)位置變化的主要病理因素有:
1)心臟疾病:
左室增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左下移位;
右室增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左移位,但不向下;
雙室都增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左下移位并伴心界的擴(kuò)大。
2)胸部疾病:凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病,均可引起心尖搏動(dòng)點(diǎn)的移位。
如一側(cè)胸膜腔積液或積氣時(shí),心尖搏動(dòng)移向健側(cè);一側(cè)肺不張時(shí),心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。
3)腹部疾病:凡能使腹壓增高,膈位置上升的疾病,如大量腹水,腹腔巨大腫瘤等,均可使心尖搏動(dòng)點(diǎn)上移。
(3)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征:
正常人立位或坐位時(shí),頸靜脈不顯露,平臥時(shí)可稍見充盈。如坐位時(shí)可見頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張,提示上腔靜脈回流受阻,靜脈壓增高,常見于右心衰竭,心包積液、縱隔腫瘤等病人。
用手按壓腫大的肝臟,回流右心房的血液量增加,可使頸靜脈充盈更為明顯,稱肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。此為右心功能不全的重要征象之一。
(4)頸動(dòng)脈搏動(dòng):正常人在安靜狀態(tài)下,出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng),多為病理性,常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。
(5)毛細(xì)血管搏動(dòng)征:用手指輕壓病人指甲末端,或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜,引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn),這種節(jié)律性的毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。
2.觸診 心臟觸診方法:檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和無(wú)名指并攏以指腹觸診,觸診可與視診互相印證。
(1)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng):確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度和范圍,并與視診結(jié)果相比較。左心室肥大時(shí),觸診手指會(huì)被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起,稱為抬舉性搏動(dòng)。通過(guò)觸診,還能判斷心前區(qū)的其他異常搏動(dòng)。
(2)震顫:觸診時(shí)手指感到的一種細(xì)小振動(dòng)。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。一般情況下,震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關(guān)。
(3)心包摩擦感:觸診時(shí)手指感受到的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感,提示心包膜的炎癥。
3.叩診 心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟叩診為--濁音,正常心濁音界為:心左界在第2肋間與胸骨左緣一致,第3肋間以下逐漸向外呈一凸弧形,至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致,第5肋間處可稍向右突出。
心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關(guān)。左心室增大,心左界向左下擴(kuò)大,常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病病人。右心室輕度增大,叩診心界變化不大,顯著增大時(shí),心界向左增大明顯,常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄病人。心界的改變同時(shí)受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。
4.聽診:聽診是心臟檢查的重要方法,也是診斷的重要依據(jù)。聽診心臟時(shí),病人多采取仰臥位,使心臟接近胸壁時(shí)以左側(cè)臥位為宜。為了更準(zhǔn)確地分辨心音與雜音,有時(shí)需病人變換體位或做深呼吸等運(yùn)動(dòng)。檢查者位于病人右側(cè)。
(1)心臟瓣膜聽診區(qū):心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳至前胸壁,聽診最清楚的部位即為該瓣膜的聽診區(qū)。心臟各瓣膜聽診區(qū)在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全一致,通常心臟瓣膜聽診區(qū)分為以下4個(gè):
1)二尖瓣區(qū):位于心尖搏動(dòng)部,即第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。
2)肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第2肋間。
3)主動(dòng)脈瓣區(qū):第一聽診區(qū)在胸骨右緣第2肋間,第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。
4)三尖瓣區(qū):胸骨體下端左緣,即胸骨左緣第4、5肋間處。
(2)聽診順序:心臟聽診順序是自心尖部起逆時(shí)針?lè)较蛞来温犜\,
即:二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。
(3)聽診內(nèi)容:主要包括心率、心律、心音和心臟雜音。
1)心率:每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)將聽診器放在心尖部,聽取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率為60~10O次/分,女性稍快,3歲以下兒童較快,老年人較慢。成年人心率超過(guò)100次/分多為竇性心動(dòng)過(guò)速,常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度緊張、高熱等。心率低于60次/分為竇性心動(dòng)過(guò)緩,常見于運(yùn)動(dòng)員、迷走神經(jīng)興奮性增高和冠心病的病人。
2)心律:心跳的節(jié)律性稱為心律。正常成人的心律是規(guī)則的,兒童和青少年心律稍有不齊,吸氣時(shí)心律增快,呼氣時(shí)心律減慢,這種隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的心律的改變稱竇性心律不齊,一般無(wú)臨床意義(常見的心律不齊見第三章“循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理”)。
3)心音:正常心音包括4個(gè),即第一心音,第二心音,第三心音和第四心音。正常健康人聽診時(shí)通常能聽到兩個(gè)性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn),分別為第一心音和第二心音,有時(shí)會(huì)聽到第三心音,尤其是在青少年。第四心音一般聽不到,若能聽到則可能是病理性雜音。
第一心音:是心室開始收縮時(shí),二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉引起的振動(dòng)所產(chǎn)生的,是心室開始收縮的標(biāo)志。第一心音聲調(diào)較低鈍,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn),心尖部聽診最清晰。
第二心音:是心室開始舒張時(shí)肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的振動(dòng)所產(chǎn)生的,是心室舒張的開始。第二心音聲調(diào)較高且清脆,持續(xù)時(shí)間短,在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn),心底部聽診最清晰。
心音改變:聽診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響,來(lái)自心臟本身的原因有:心室充盈度、瓣膜位置、完整性和活動(dòng)性、心肌收縮力與收縮速率。
心音增強(qiáng) 常見于二尖瓣狹窄、發(fā)熱、甲亢等病人。
心音減弱 常見于心肌炎、心肌梗死、休克等病人。
額外心音:指原有心音之外,額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后,第二心音之前的為收縮期額外心音,出現(xiàn)在第二心音之后,下一個(gè)第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構(gòu)成的三音律,其心率在10O次/分以上,像馬奔跑時(shí)馬蹄的聲音,稱為舒張期奔馬律。常見于動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病病人,提示左室心肌極度衰弱。
4)心臟雜音:
心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且性質(zhì)特異的一種異常聲音,由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。因心臟雜音的不同特性,對(duì)心臟病的診斷有重要意義,需根據(jù)雜音出現(xiàn)的部位、時(shí)間、性質(zhì)、強(qiáng)度等綜合判斷。
產(chǎn)生:發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音,局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的,較響且沿血流方向傳導(dǎo)的雜音多為病理性的。發(fā)生有第二心音之后,下一個(gè)第一心音之前的稱舒張期雜音,意義:無(wú)論性質(zhì)程度如何,多為病理性雜音。
例題:
胸骨右緣第2肋間處為哪個(gè)瓣膜聽診區(qū)
A.主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)
B.二尖瓣區(qū)
C.肺動(dòng)脈瓣區(qū)
D.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)
E.三尖瓣區(qū)
『正確答案』A
『答案解析』心臟聽診有五個(gè)瓣膜聽診區(qū):二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間,主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第2肋間,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間,三尖瓣區(qū)位于胸骨下端左緣,即胸骨左緣第4、5肋間。
例題:
毛細(xì)血管搏動(dòng)征見于
A.主動(dòng)脈瓣狹窄
B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
C.二尖瓣關(guān)閉不全
D.二尖瓣狹窄
E.三尖瓣關(guān)閉不全
『正確答案』B