三、胸部檢查
（一）胸部體表標(biāo)志及其意義
1.胸骨角 胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。
2.頸椎棘突 低頭時(shí)第7頸椎棘突最突出，是計(jì)數(shù)椎骨的骨骼標(biāo)志。
3.胸部體表垂直標(biāo)志線 前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。
4.肩胛下角 平第七肋骨水平。
（二）胸廓與胸壁
1.正常胸廓左右兩側(cè)的肩部、肩胛骨、鎖骨、肋骨大致對(duì)稱，成年人胸廓的前后徑小于左右徑。
2.異常胸廓常見的異常胸廓有以下四種：
（1）扁平胸：胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半。見于瘦長(zhǎng)體形者、慢性消耗性疾病如肺結(jié)核病人。
（2）桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。多見于肺氣腫病人，也可見于老年人和矮胖體形者。
（3）佝僂病胸：胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長(zhǎng)度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸；若胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗胸，稱為佝僂病漏斗胸；肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱為佝僂病串珠。
（4）局部異常隆起和凹陷：隆起可見于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人；凹陷可見于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。
3.胸壁 要注意有無(wú)皮下氣腫、局部壓痛、靜脈充盈或曲張。檢查乳房有無(wú)壓痛、腫物、下陷等。
（三）氣管、肺和胸膜
1.視診
（1）呼吸運(yùn)動(dòng)：注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。一側(cè)胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；健側(cè)可有代償性的呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。雙側(cè)對(duì)稱性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱是肺氣腫的特點(diǎn)。
（2）三凹征：吸氣性呼吸困難時(shí)，表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者在吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（及腹上角）凹陷，稱為三凹征。
見于上呼吸道部分梗阻病人，如上呼吸道的炎癥、水腫或有異物。
2.觸診
（1）氣管觸診：用右手的示指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距示指與無(wú)名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)，如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側(cè)。
（2）觸覺語(yǔ)顫：將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對(duì)稱部位，請(qǐng)病人發(fā)“一、二、三”的低音調(diào)長(zhǎng)音，其聲帶震動(dòng)產(chǎn)生的聲波沿氣管傳至胸壁，護(hù)士的手掌即可感到雙側(cè)對(duì)稱的細(xì)微震動(dòng)。
語(yǔ)顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人；
語(yǔ)顫增強(qiáng)見于肺組織炎癥或肺實(shí)變的病人。
3.叩診
（1）肺部正常叩診音：
①清音：是正常肺部叩診音。正常成人前胸自肺尖至第5～6肋間隙為肺清音區(qū)（左側(cè)第3～4肋間隙近心臟處叩診音稍濁），背部?jī)蓚?cè)從肩胛上區(qū)到第9～11肋下緣皆為清音。
②濁音：為肺部與實(shí)質(zhì)性臟器（心、肝）相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區(qū)。
③鼓音：左前胸第5、6肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)。
（2）肺部異常叩診音：在肺部清音區(qū)出現(xiàn)以下的叩診音皆為異常叩診音。
1）過(guò)清音：見于肺氣腫病人。
2）濁音或?qū)嵰簦阂娪诜窝住⑿啬で环e液、肺部腫瘤病人。
3）鼓音：見于氣胸病人。
4.聽診
（1）正常呼吸音：
1）肺泡呼吸音：分布在前胸上部、腋下及肩胛間區(qū)下部，吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間。
2）支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第1胸椎附近，呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。
3）支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3、4胸椎水平，呼氣時(shí)間等于吸氣時(shí)間。
（2）異常呼吸音；
1）異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失（見于肺氣腫、氣胸、胸膜腔積液等病人）或增強(qiáng)（上述疾病病人的健側(cè)肺部可代償性的增強(qiáng)）。
2）異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音（見于肺炎、有時(shí)可見于肺空洞、肺受壓）。
（3）啰音：
1）干啰音：
產(chǎn)生：氣流通過(guò)狹窄的支氣管或沖擊支氣管內(nèi)的黏稠分泌物使之振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。其音調(diào)高低及強(qiáng)度，依其發(fā)生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，
特點(diǎn) 如發(fā)生于大支氣管者音調(diào)低而粗，稱為“鼾音”；發(fā)生于小支氣管者音調(diào)高，猶如哨笛的音響，稱為“哨笛音”，伴呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱“哮鳴音”。
意義：干啰音常發(fā)生于雙側(cè)肺部，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘病人。
2）濕啰音：
產(chǎn)生：是由于氣管或支氣管由有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過(guò)時(shí)，形成的水泡即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。根據(jù)大、中、小支氣管口徑不同所產(chǎn)生濕啰音分為大、中、小水泡音。
意義：濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥；如發(fā)生在兩側(cè)肺底，見于肺下部炎癥或肺淤血病人；如兩肺布滿濕啰音見于急性肺水腫病人。
（4）胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。多見于結(jié)核性胸膜炎、胸膜腫瘤病人。
肺、胸膜常見疾病的綜合體征比較（表2-1-1）。
（四）心臟和血管
循環(huán)系統(tǒng)體檢主要是心臟、血管的檢查，運(yùn)用視、觸、叩、聽等基本檢查方法，判斷有無(wú)心臟疾患。檢查時(shí)應(yīng)保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥位，男性充分暴露胸部，女性病人不檢查部位宜以衣物覆蓋，檢查者應(yīng)認(rèn)真、規(guī)范地仔細(xì)檢查，并作好記錄。
1.視診
（1）心前區(qū)隆起：正常人心前區(qū)無(wú)隆起，與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱。心前區(qū)隆起屬異常情況，常由以下兩種原因引起：①小兒心臟疾患伴有心臟增大，壓迫發(fā)育中的左側(cè)胸壁，使心前區(qū)隆起；②成人心包大量積液時(shí)，心前區(qū)飽滿，向外膨隆。
（2）心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)，引起胸壁相應(yīng)位置的組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)O.5～1.Ocm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm。引起心尖搏動(dòng)位置變化的主要病理因素有：
1）心臟疾病：
左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位；
右室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下；
雙室都增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位并伴心界的擴(kuò)大。
2）胸部疾病：凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動(dòng)點(diǎn)的移位。
如一側(cè)胸膜腔積液或積氣時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)；一側(cè)肺不張時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。
3）腹部疾病：凡能使腹壓增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動(dòng)點(diǎn)上移。
（3）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征：
正常人立位或坐位時(shí)，頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈。如坐位時(shí)可見頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高，常見于右心衰竭，心包積液、縱隔腫瘤等病人。
用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。此為右心功能不全的重要征象之一。
（4）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，多為病理性，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。
（5）毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性的毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢及嚴(yán)重貧血。
2.觸診 心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和無(wú)名指并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。
（1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度和范圍，并與視診結(jié)果相比較。左心室肥大時(shí)，觸診手指會(huì)被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，稱為抬舉性搏動(dòng)。通過(guò)觸診，還能判斷心前區(qū)的其他異常搏動(dòng)。
（2）震顫：觸診時(shí)手指感到的一種細(xì)小振動(dòng)。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關(guān)。
（3）心包摩擦感：觸診時(shí)手指感受到的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，提示心包膜的炎癥。
3.叩診 心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟叩診為--濁音，正常心濁音界為：心左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈一凸弧形，至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致，第5肋間處可稍向右突出。
心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關(guān)。左心室增大，心左界向左下擴(kuò)大，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病病人。右心室輕度增大，叩診心界變化不大，顯著增大時(shí)，心界向左增大明顯，常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄病人。心界的改變同時(shí)受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。
4.聽診：聽診是心臟檢查的重要方法，也是診斷的重要依據(jù)。聽診心臟時(shí)，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時(shí)以左側(cè)臥位為宜。為了更準(zhǔn)確地分辨心音與雜音，有時(shí)需病人變換體位或做深呼吸等運(yùn)動(dòng)。檢查者位于病人右側(cè)。
（1）心臟瓣膜聽診區(qū)：心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳至前胸壁，聽診最清楚的部位即為該瓣膜的聽診區(qū)。心臟各瓣膜聽診區(qū)在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全一致，通常心臟瓣膜聽診區(qū)分為以下4個(gè)：
1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)部，即第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。
2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。
3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：第一聽診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。
4）三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。
（2）聽診順序：心臟聽診順序是自心尖部起逆時(shí)針?lè)较蛞来温犜\，
即：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。
（3）聽診內(nèi)容：主要包括心率、心律、心音和心臟雜音。
1）心率：每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)將聽診器放在心尖部，聽取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率為60～10O次／分，女性稍快，3歲以下兒童較快，老年人較慢。成年人心率超過(guò)100次／分多為竇性心動(dòng)過(guò)速，常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度緊張、高熱等。心率低于60次／分為竇性心動(dòng)過(guò)緩，常見于運(yùn)動(dòng)員、迷走神經(jīng)興奮性增高和冠心病的病人。
2）心律：心跳的節(jié)律性稱為心律。正常成人的心律是規(guī)則的，兒童和青少年心律稍有不齊，吸氣時(shí)心律增快，呼氣時(shí)心律減慢，這種隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的心律的改變稱竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義（常見的心律不齊見第三章“循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理”）。
3）心音：正常心音包括4個(gè)，即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健康人聽診時(shí)通常能聽到兩個(gè)性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別為第一心音和第二心音，有時(shí)會(huì)聽到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽不到，若能聽到則可能是病理性雜音。
第一心音：是心室開始收縮時(shí)，二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉引起的振動(dòng)所產(chǎn)生的，是心室開始收縮的標(biāo)志。第一心音聲調(diào)較低鈍，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部聽診最清晰。
第二心音：是心室開始舒張時(shí)肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的振動(dòng)所產(chǎn)生的，是心室舒張的開始。第二心音聲調(diào)較高且清脆，持續(xù)時(shí)間短，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，心底部聽診最清晰。
心音改變：聽診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響，來(lái)自心臟本身的原因有：心室充盈度、瓣膜位置、完整性和活動(dòng)性、心肌收縮力與收縮速率。
心音增強(qiáng) 常見于二尖瓣狹窄、發(fā)熱、甲亢等病人。
心音減弱 常見于心肌炎、心肌梗死、休克等病人。
額外心音：指原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現(xiàn)在第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構(gòu)成的三音律，其心率在10O次／分以上，像馬奔跑時(shí)馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律。常見于動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病病人，提示左室心肌極度衰弱。
4）心臟雜音：
心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且性質(zhì)特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。因心臟雜音的不同特性，對(duì)心臟病的診斷有重要意義，需根據(jù)雜音出現(xiàn)的部位、時(shí)間、性質(zhì)、強(qiáng)度等綜合判斷。
產(chǎn)生：發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導(dǎo)的雜音多為病理性的。發(fā)生有第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的稱舒張期雜音，意義：無(wú)論性質(zhì)程度如何，多為病理性雜音。
例題：
胸骨右緣第2肋間處為哪個(gè)瓣膜聽診區(qū)
A.主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)
B.二尖瓣區(qū)
C.肺動(dòng)脈瓣區(qū)
D.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)
E.三尖瓣區(qū)
『正確答案』A
『答案解析』心臟聽診有五個(gè)瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第2肋間，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間，三尖瓣區(qū)位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
例題：
毛細(xì)血管搏動(dòng)征見于
A.主動(dòng)脈瓣狹窄
B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
C.二尖瓣關(guān)閉不全
D.二尖瓣狹窄
E.三尖瓣關(guān)閉不全
『正確答案』B
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