第十二章　常見傳染病患兒的護理

第一節　傳染病總論

　　本節考點：
　　（1）傳染過程
　　（2）傳染病的基本特征
　　（3）傳染病流行的3個環節
　　（4）影響流行過程的因素
　　（5）傳染病的臨床特點
　　（6）傳染病的預防
　　（7）小兒傳染病的護理管理
　　傳染病是由病毒、細菌、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染人體后產生的有傳染性的疾病。
　　（一）傳染過程
　　傳染過程簡稱傳染，是指病原體侵入人體，人體與病原體相互作用、相互斗爭的過程。是否引起疾病取決于病原體的致病力和機體的免疫力兩個因素，而產生5種不同的結局：
　　1.病原體已清除
　　病原體侵入人體后，被人體的非特異性免疫屏障如胃酸所清除；也可被人體的特異性被動免疫所中和，如來自母體經胎盤傳給胎兒的抗體；還可被預防注射或感染后獲得的特異性主動免疫而清除
　　2.隱性感染（最多見）
　　病原體感染人體后，引起機體發生特異性免疫應答，但不引起或僅引起輕微的組織損傷，臨床上無任何癥狀、體征，只有通過免疫學檢查發現特異性抗原或抗體。大多數傳染病中，隱性感染的數量遠超過顯性感染的數倍以上。其結局多數為病原體被清除，部分成為病原攜帶狀態，稱為健康攜帶者。
　　3.顯性感染（最少），但最易識別。
　　病原體感染人體后，不但引起機體發生免疫應答，而且引起組織損傷和病理改變，出現臨床癥狀體征。顯性感染過程中，大多數的結局是病原體被清除，并可獲得穩定持久的免疫力而不再感染。僅部分病人成為病原攜帶狀態，稱為恢復期病原攜帶者。
　　4.病原攜帶狀態
　　病原體在人體內生長、繁殖，并可排出體外，但不引起人體出現疾病的臨床表現，稱病原攜帶者狀態。按病原攜帶的持續時間3個月以下或以上分別稱為急性或慢性攜帶者。其共同特點是無明顯臨床癥狀，而持續排出病原體。病原攜帶者是傳染病重要的傳染源。
　　5.潛伏型感染
　　指傳染過程中。病原體與人體互相作用時，保持暫時的平衡狀態，不出現臨床表現，但當機體防御功能減低時，原已潛入在人體內的病原體便乘機繁殖，引起發病。如帶狀皰疹、瘧疾。潛伏性感染期間病原體不排出體外，這與病原攜帶者不同。
　　傳染過程不一定都導致傳染病，而傳染病的發生必然有傳染過程。傳染病僅是傳染過程的一種表現形式。傳染過程的5種表現形式，在一定條件下可以相互轉化，病原體侵入機體后，隱性感染最多見，其次為病原攜帶狀態，而顯性感染最少，但最易識別。
　　（二）傳染病的基本特征
　　傳染病的基本特征與其他疾病的主要區別在于具有4個基本特征：
　　1.有病原體大多數已知的傳染病有明確的病原體，如病毒、細菌、衣原體、支原體、真菌，螺旋體，寄生蟲等，這對診斷和治療有重要的意義。　　
　　2.有傳染性是區別傳染病和感染性疾病的主要依據。根據傳染病的傳染性大小和危害性不同，我國法定傳染病分為甲類（鼠疫、霍亂）、乙類（病毒性肝炎、細菌性和阿米巴痢疾、艾滋病、麻疹、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、狂犬病、肺結核等22種）、丙類（流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹等11種）。
　　3.有流行性、季節性、地方性傳染病的流行形式有散發、流行、爆發和大流行。有些傳染病有明顯的季節性。有的傳染病僅在某地區流行，稱為地方性。
　　4.免疫性人體感染病原體后，無論顯性或隱性感染機體均能對病原體及毒素產物產生特異性免疫應答。特異性抗體一般具有保護作用，其作用的強弱及持續的時間隨不同的傳染病而異。
　　（三）傳染病流行的三個環節
　　傳染病在人群中的發生、發展、傳播及轉歸全部自然經過，稱為流行過程。流行過程必須具備傳染源、傳播途徑、人群易感性三個基本環節。切斷其中任何一個環節都能阻止傳染病的流行。
　　1.傳染源　體內有病原體、并能將病原體排出體外，感染他人或動物稱為傳染源。傳染源包括病人、病原攜帶者、受感染的動物。病原體還可來源于非人類的傳染源，如水源（霍亂）、食物源（痢疾）、土壤（軍團菌病）等。
　　（1）病人：是多種傳染病的重要傳染源。多數在潛伏期和臨床癥狀期傳染性最強。
　　（2）病原攜帶者：包括恢復期攜帶者。健康攜帶者和隱性感染者。發現病原攜帶者和隱性感染者并采取相應措施是防止傳染病流行的重要步驟。
　　（3）動物源：受感染的動物排出病原體，造成傳染病的流行，稱為動物源。受感染的動物多與人類生活息息相關，如家禽、家畜。動物受感染后可能發病，也可能成為病原攜帶者。人畜共患的傳染病是當今人類難以控制的疾病，如人感染高致病性禽流感、狂犬病等。
　　2.傳播途徑 病原體可通過內源性和外源性兩種方式播散。病人自身皮膚、鼻腔、口咽部致病微生物，通過局部或血流播散到身體其他部位，稱為內源性播散。病原體從體外感染的方式稱為外源性播散。傳染病的播散途徑幾乎都是經直接或間接外源性播散的結果，如空氣、水、食物、蟲媒、血液、土壤及母嬰傳播，都是常見的傳播途徑。
　　3.人群易感性 對某種傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者。傳染病的流行取決于易感者在特定人群的比例，即人群易感性。當易感者比例增高，同時有傳染源和相應的傳播途徑時，該傳染病易爆發流行。
　　（四）影響流行過程的因素
　　傳染病的流行受自然因素（氣候、溫度、濕度、地理環境等）和社會因素（經濟、文化教育、生活水平以及公共衛生設施）的影響。
　　（五）傳染病的臨床特點
　　多數傳染病的病程發展有階段性，分為潛伏期、前驅期、癥狀明顯期、恢復期。
　　1.潛伏期 從病原體侵入人體至開始出現臨床癥狀的時期，稱為潛伏期。各種傳染病的潛伏期長短不一，短的僅數小時，如霍亂。長則數月、數年，如狂犬病。潛伏期是確定傳染病檢疫期的重要依據，也有助于診斷。
　　2.前驅期 從起病至臨床癥狀明顯的時期稱為前驅期。可表現為發熱、乏力、肌肉酸痛及食欲不振等非特異癥狀，一般持續1～3天。起病急驟者可無前驅期。
　　3、癥狀明顯期 不同傳染病各自出現其具有特征性的癥狀、體征及實驗室檢查異常，如高熱、皮疹、黃疸等。病情由輕轉重，到達頂峰，然后隨機體免疫力的產生，病情減輕進入恢復期。此期易產生并發癥。
　　4.恢復期 此期癥狀及體征逐步消失，器官功能逐漸恢復，稱為恢復期。恢復期后如機體功能仍不能恢復正常，稱為后遺癥期。
　　（六）傳染病的預防
　　1.管理傳染源 對傳染病病人管理必須做到五早：即早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療。
　　早發現、早診斷：建立健全城鄉三級醫療衛生防疫網。
　　早報告：傳染病報告制度是早期發現傳染病的重要措施，必須嚴格遵守。疾病預防控制機構、醫療機構和采供血機構及其執行職務的人員發現傳染病暴發、流行時，應當遵循疫情報告所屬地管理原則，立即報告當地衛生行政部門，由當地衛生行政部門立即報告當地人民政府，同時報告上級衛生行政部門和國務院衛生行政部門。
　　任何單位和個人發現傳染病病人或者疑似病人時，應及時向附近的疾病預防控制機構或醫療機構報告。
　　根據2004年12月1日實施的《中華人民共和國傳染病防治法》規定，傳染病分3類：甲類：鼠疫、霍亂2種。為強制管理傳染病，城鎮2小時內上報，農村不超過6小時。
　　乙類：傳染性非典、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾26種。城鎮12小時內，農村不超過24小時。
　　丙類：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病11種。為監測管理傳染病，在監測點內按乙類傳染病方法報告。
　　乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，甲型H1N1流感采取甲類傳染病的預防、控制措施。
　　醫療機構發現甲類傳染病時，應當及時采取下列措施：
　　（1）對病人、病原攜帶者。予以隔離治療，隔離期限根據醫學檢查結果確定；
　　（2）對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療；
　　（3）對醫療機構內的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫學觀察和采取其他必要的預防措施。
　　拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取強制隔離治療措施。
　　醫療機構發現乙類或者丙類傳染病病人，應當根據病情采取必要的治療和控制傳播措施。對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物，必須依照法律、法規的規定實施消毒和無害化處置。
　　2.切斷傳播途徑
　　（1）了解傳播途徑：經呼吸道傳播的有：麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳、白喉、流腦等；經蟲媒傳播的有：流行性乙型腦炎；經胃腸道傳播的有：中毒性痢疾、脊髓灰質炎、肝炎。
　　（2）一般衛生措施；衛生處理和消毒是切斷傳染病傳播的關鍵步驟，此外消滅老鼠、蚊蠅，管理好家禽、家畜，對于蟲媒傳染病和動物源性傳染病的預防極為重要。
　　3.保護易感人群 主動免疫保護作用可持續數年；被動免疫的保護作用時間較短。
　　（七）小兒傳染病的護理管理
　　小兒傳染病的護理管理極為重要。
　　1.建立預診制度 傳染病門診應與普通門診分開。患兒預診后按不同病種分別在指定的診室進行診治。
　　2.隔離制度 將傳染病病人或病原攜帶者與健康人和非傳染病病人隔開，暫時避免接觸，以防止病原體向外擴散稱隔離。隔離的目的在于控制傳染源，防止醫院內交互感染和傳染病的蔓延擴散，便于對傳染病病人的分泌物、排泄物、污染物品及周圍環境小的病原體進行消毒處理，以切斷傳播途徑。
　　3.疫情報告 護理工作人員是傳染病的法定報告人之一。發現傳染病后應按國家規定的時問向防疫部門報告，以便采取措施進行疫源地消毒，防止傳染病的播散。
　　4.消毒制度 用化學藥物或物理方法清除或殺滅由傳染源排到外界環境中的病原體。消毒的目的在于切斷傳播途徑，防止傳染病的播散，防止交叉感染。
　　（1）預防性消毒：對疑有傳染源存在和可能被病原體污染的場所和物品進行的消毒。
　　（2）隨時消毒：對傳染源的排泄物、分泌物以及被污染的物品和場所隨時進行的消毒。
　　（3）終末消毒：傳染病病人出院、轉科或死亡后，對病人、病室及用物進行一次徹底的消毒。
　　5.觀察病情 急性傳染病的病情進展快、變化多。護理人員應掌握小兒常見傳染病的臨床表現及發病規律，及時仔細地觀察病情變化。
　　6.衛生宣教 是搞好傳染病管理的重要環節。護理人員應針對傳染病的流行特點向患兒及其家屬進行衛生知識的宣教。

第二節　麻疹

　　本節考點：
　　（1）病因及發病機制
　　（2）流行病學
　　（3）臨床表現
　　（4）輔助檢查
　　（5）治療要點
　　（6）護理措施
　　麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發熱、咳嗽、流涕、結膜炎、口腔麻疹黏膜斑及全身皮膚斑丘疹為主要表現。麻疹具有高度的傳染性，每年全球有數百萬人發病。近年來，在全國范圍內出現了麻疹流行，8個月之前的嬰兒患病和大年齡麻疹的出現。是我國麻疹流行的新特點。
　　（一）病因及發病機制
　　麻疹病毒屬副黏液病毒科，為RNA病毒。僅有一個血清型。麻疹病毒在體外生活能力不強，對陽光和一般消毒劑均敏感，55℃15分鐘即被破壞，含病毒的飛沫在室內空氣中保持傳染性一般不超過2小時，在流通空氣中或日光下30分鐘失去活力。對寒冷及干燥耐受力較強。麻疹疫苗需低溫保存。
　　麻疹病毒侵入易感兒后出現兩次病毒血癥。麻疹病毒隨飛沫侵入上呼吸道、眼結膜上皮細胞，在其內復制繁殖并通過淋巴組織進入血流，形成第一次病毒血癥。此后，病毒被單核巨噬細胞系統（肝、脾、骨髓）吞噬，并在其內大量繁殖后再次侵入血流，形成第二次病毒血癥，引起全身廣泛性損害而出現高熱、皮疹等一系列臨床表現。
　　（二）流行病學
　　1.傳染源病人是唯一的傳染源。出疹前5天至出疹后5天均有傳染性，如合并肺炎傳染性可延長至出疹后10天。
　　2.傳播途徑 患者口、鼻、咽、氣管及眼部的分泌物中均含有麻疹病毒，主要通過噴嚏、咳嗽和說話等空氣飛沫傳播。密切接觸者可經污染病毒的手傳播，通過衣物、玩具等間接傳播者少見。
　　3.易感人群和免疫力普遍易感，易感者接觸病人后，90%以上發病，病后能獲持久免疫。
　　4.流行特點 全年均可發病，以冬、春兩季為主，高峰在2～5月份。自麻疹疫苗普遍接種以來，發病的周期性消失，發病年齡明顯后移，青少年及成人發病率相對上升。
　　（三）臨床表現
　　1.潛伏期 平均10天（6～18天），接受過免疫者可延長至3～4周，潛伏期末可有低熱、全身不適。
　　2.前驅期（發疹前期） 從發熱至出疹，常持續3～4天，以發熱、上呼吸道炎和麻疹黏膜斑為主要特征。此期患兒體溫逐漸增高達39～40℃。同時伴有流涕、咳嗽、流淚等類似感冒癥狀，但結膜充血、畏光流淚、及眼瞼浮腫是本病特點。90%以上的病人于病程的第2～3日，在第一臼齒相對應的頰黏膜處，可出現0.5～1mm大小的白色麻疹黏膜斑（柯氏斑），周圍有紅暈，常在1～2日內消退，具有早期診斷價值。
　　3.出疹期 多在發熱后3～4天出現皮疹，體溫可突然升高到40～40.5℃。皮疹初見于耳后發際，漸延及面、頸、軀干、四肢及手心足底，2～5天出齊。皮疹為淡紅色充血性斑丘疹，大小不等，壓之褪色，可融合呈暗紅色，疹間皮膚正常。此期全身中毒癥狀及咳嗽加劇，肺部可聞少量濕啰音，全身淋巴結及肝脾腫大。
　　4.恢復期 出疹3～5天后，體溫下降，全身癥狀明顯減輕。皮疹按出疹的先后順序消退，可有麥麩樣脫屑及淺褐色素斑，7～10天消退。
　　麻疹無并發癥者病程為10～14天。體弱多病、免疫力低下或護理不當有繼發嚴重感染者呈重型麻疹，持續高熱，中毒癥狀重，皮疹密集融合，常有并發癥或皮疹驟退、四肢冰冷、血壓下降等循環衰竭表現，死亡率極高。
　　麻疹的臨床表現需與其他小兒出疹性疾病鑒別見表5-13-1。
　　表5-13-1　小兒出疹性疾病鑒別

　　5.并發癥
　　（1）支氣管肺炎：出疹1周內常見，占麻疹患兒死因的90%以上。
　　（2）喉炎：出現頻咳、聲嘶，甚至哮吼樣咳嗽，極易出現喉梗阻，如不及時搶救可窒息而死。
　　（3）心肌炎：是少見的嚴重并發癥，多見于2歲以下、患重癥麻疹或并發肺炎者和營養不良患者。
　　（4）麻疹腦炎：多發生于疹后2～6天，也可發生于疹后3周內。與麻疹的輕重無關。臨床表現與其他病毒性腦炎相似，多經1～5周恢復，部分病人留有后遺癥。
　　（5）結核病惡化。
　　（四）輔助檢查
　　鼻咽分泌物、痰、尿沉渣涂片可見多核巨細胞；用酶聯免疫吸附試驗檢測血清中麻疹IgM抗體，均有早期診斷價值。
　　（五）治療原則
　　目前尚無特異性藥物。應以加強護理、對癥治療、中藥透疹治療、預防感染為治療原則。有并發癥的采取綜合性治療措施。對麻疹患兒可適當補充維生素A，有利于疾病的恢復，并可減少并發癥的發生。
　　（六）護理措施
　　1.高熱的護理 絕對臥床休息至皮疹消退、體溫正常。出疹期不宜用藥物或物理方法強行降溫，尤其是乙醇擦浴、冷敷等物理降溫，以免影響透疹。體溫＞40℃時可用小量的退熱劑，以免發生驚厥。
　　2.皮膚黏膜的護理 保持床單整潔干燥和皮膚清潔，勤剪指甲，防抓傷皮膚繼發感染。生理鹽水清洗雙眼。再滴入抗生素眼液或眼膏（動作應輕柔，防眼損傷），可加服維生素A預防干眼病。及時評估透疹情況，如透疹不暢，可用鮮芫荽煎水服用并抹身，需防燙傷，以促進血循環，使皮疹出齊、出透，平穩度過出疹期。
　　3.飲食護理 發熱期間給予清淡易消化的流質飲食，少量多餐。多喂開水及熱湯，利于排毒、退熱、透疹。恢復期應添加高蛋白、高維生素的食物。
　　4.防止嘔吐物或淚水流入外耳道發生中耳炎 及時清除鼻痂，翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通暢。加強口腔護理，多喂白開水，可用生理鹽水或朵貝液含漱。
　　5.觀察病情變化 麻疹并發癥多且重，為及早發現。應密切觀察病情。
　　6.預防感染的傳播
　　（1）隔離患兒：采取呼吸道隔離至出疹后5天，有并發癥者延至出疹后10天。接觸的易感兒隔離觀察21天。
　　（2）切斷傳播途徑：病室通風換氣進行空氣消毒，患兒衣被及玩具曝曬2小時，減少不必要的探視，預防繼發感染。醫務人員接觸患兒后，必須在日光下或流動空氣中停留30分鐘以上，才能再接觸其他患兒或健康易感者。流行期間不帶易感兒童去公共場所。
　　（3）保護易感人群：對8個月以上易感兒接種麻疹疫苗。接種后12日血中出現抗體，1個月達高峰，故易感兒接觸病人后2日內接種有預防效果。接觸后5日內注射人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白，可免于發病，6日后注射可減輕癥狀，有效免疫期1～8周。

第三節　水痘

　　本節考點：
　　（1）病因及發病機制
　　（2）流行病學
　　（3）臨床表現
　　（4）輔助檢查
　　（5）治療要點
　　（6）護理措施
　　水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的傳染性較強的兒童常見急性傳染病。臨床以輕度發熱、全身性分批出現的皮膚黏膜斑疹、丘疹、皰疹和結痂并存為特點，全身中毒癥狀輕。水痘的傳染性極強，易感兒接觸水痘患兒后，幾乎均可患病。原發感染表現為水痘，一般預后良好，病后可獲持久免疫。成年以后再次發病時表現為帶狀皰疹。
　　（一）病因及發病機制
　　水痘-帶狀皰疹病毒屬皰疹病毒科，為DNA病毒，只有一個血清型。人是該病毒唯一的已知自然宿主。水痘-帶狀皰疹病毒在體外抵抗力弱，不耐酸和熱，對乙醚敏感，不能在痂皮中存活，但在皰疹液中可長期存活。
　　水痘-帶狀皰疹病毒主要由飛沫傳播，也可經接觸感染者皰液或輸入病毒血癥期血液而感染，病毒侵入機體后在呼吸道黏膜細胞中復制，而后進入血流，形成病毒血癥。在單核巨噬細胞系統內再次增殖后釋放人血，形成第二次病毒血癥。由于病毒入血往往是間歇性的，導致患兒皮疹分批出現，且不同性狀皮疹同時存在。皮膚病變僅限于表皮棘細胞層，故脫屑后不留瘢痕。部分病人患水痘后，病毒潛伏在脊髓后根神經節及腦神經的感覺神經節內，當機體免疫力下降或受藥物、創傷、惡性腫瘤、放射線等因素的影響，病毒被激活后復制，再次發病，表現為帶狀皰疹。
　　（二）流行病學
　　1.傳染源 水痘病人是唯一傳染源，病毒存在于患兒上呼吸道鼻咽分泌物、皮膚黏膜斑疹及皰疹液中。出疹前1日至皰疹全部結痂時均有傳染性，且傳染性極強，接觸者90%發病。
　　2.傳播途徑 主要通過空氣飛沫傳播。亦可通過直接接觸皰液、污染的用具而感染。孕婦分娩前患水痘可感染胎兒，在出生后2周左右發病。
　　3.易感人群 普遍易感，以1～6歲兒童多見，6個月以內的嬰兒由于有母親抗體的保護，很少患病。水痘感染后一般可獲得持久免疫。
　　4.流行特點 本病一年四季均可發病，以冬、春季高發。
　　（三）臨床表現
　　1.潛伏期 12～21天，平均14天。
　　2.前驅期 可無癥狀或僅有輕微癥狀，全身不適、乏力、咽痛、咳嗽，年長兒前驅期癥狀明顯，體溫可達38.5℃，持續1～2天迅速進入出疹期。
　　3.出疹期 發熱第1天就可出疹，其皮疹特點是：
　　（1）皮疹按斑疹、丘疹、皰疹、結痂的順序演變。連續分批出現，同一部位可見不同性狀的皮疹。
　　（2）皮疹為向心性分布，軀干部皮疹最多，四肢皮疹少，手掌和足底更少。皮疹的數目多少不一，皮疹愈多，全身癥狀愈重。
　　（3）水痘病變淺表，愈后多不留瘢痕。有繼發化膿感染者，皮膚受損累及真皮層，可留瘢痕
　　水痘為自限性疾病，一般10日左右自愈。
　　4.并發癥 繼發皮膚細菌感染、水痘腦炎、原發性水痘肺炎等。
　　（四）治療原則
　　1.對癥治療 可用維生素B₁₂肌內注射，如有高熱可給予退熱劑但避免使用阿司匹林，以免增加Reye綜合征的危險。可給予人血丙種球蛋白免疫治療及血漿支持，以減輕癥狀和縮短病程。
　　2.抗病毒藥物治療 阿昔洛韋為目前首選抗水痘病毒的藥物，但只有在水痘發病后24小時內用藥才有效。
　　（五）護理措施
　　1.觀察體溫變化 如有高熱可用物理降溫或藥物降溫，但避免使用阿司匹林。
　　2.皮膚護理 室溫適宜，被褥保持清潔，不宜過厚，以免造成患兒全身不適而增加皮疹瘙癢感。保持皮膚清潔，勤換內衣，剪短指甲，嬰幼兒可戴并指手套，以免抓傷皮膚，繼發感染后留下瘢痕。患兒因皮膚瘙癢哭鬧時，應設法分散其注意力，或用溫水洗浴、局部涂O.25%冰片爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液；亦可遵醫囑口服抗組胺藥物；皰疹破潰時涂1%甲紫溶液；有繼發感染者局部用抗生素軟膏，或遵醫囑口服抗生素控制感染。
　　3.病情觀察 注意觀察精神、體溫、食欲及有無嘔吐等，及早發現并發癥并予以相應的治療及護理。如有口腔皰疹潰瘍影響進食，應予補液。
　　4.預防疾病的傳播 無并發癥的患兒多在家隔離治療，至皰疹全部結痂或出疹后7日止。托幼機構中若發現水痘患兒應檢疫3周。體弱、應用大劑量激素或免疫缺陷者，應在接觸水痘后72小時內給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白或恢復期血清肌內注射，可起到預防或減輕癥狀的作用。近年來國外試用水痘-帶狀皰疹病毒減毒活疫苗效果滿意，國內已開始使用，接種疫苗后可獲得持久免疫。
　　5.健康教育 流行期間少帶兒童去人口稠密的公共場所。

第四節　猩紅熱

　　本節考點：
　　（1）病因及發病機制
　　（2）流行病學
　　（3）臨床表現
　　（1）輔助檢查
　　（5）治療要點
　　（6）護理措施
　　猩紅熱是由乙型A組溶血性鏈球菌引起的急性傳染病，臨床以發熱、咽炎、草莓舌、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后片狀脫皮為特征。少數起病后1～5周可發生變態反應性風濕病及急性腎小球腎炎。
　　（一）病因及發病機制
　　乙型A組溶血性鏈球菌是唯一對人類致病的鏈球菌，具有較強的侵襲力，能產生致熱性外毒素，又稱紅疹毒素，是本病的致病菌。該菌外界生活力較強，在痰和滲出物中可存活數周，但對熱及一般消毒劑敏感。
　　鏈球菌及其毒素侵入機體后，主要產生3種病變：
　　1.化膿性病變　病原菌侵入咽部后，由于A組菌的M蛋白能抵抗機體的白細胞的吞噬作用，因而可在局部產生化膿性炎癥反應，引起咽峽炎、化膿性扁桃體炎。
　　2.中毒性病變　細菌毒素吸收入血后引起發熱等全身中毒癥狀。紅疹毒素使皮膚和黏膜血管充血、水腫、上皮細胞增殖與白細胞浸潤，以毛囊周圍最明顯，出現典型猩紅熱皮疹。
　　3.變態反應性病變　病程2～3周。少數病人發生變態反應性病理損害，主要為心、腎及關節滑膜等處非化膿性炎癥。
　　人體可對紅疹毒素產生較持久的抗體，一般人一生只得一次猩紅熱。再次感染這種細菌時僅表現為化膿性扁桃體炎。
　　（二）流行病學
　　1.傳染源病人及帶菌者為主，自發病前24小時至疾病高峰傳染性最強。
　　2.傳播途徑 主要通過空氣飛沫直接傳播，亦可由食物、玩具、衣服等物品間接傳播。偶可經傷口、產道污染而傳播。
　　3.易感人群 人群普遍易感。10歲以下小兒發病率高。
　　4.流行特征 四季皆可發生，但以春季多見。
　　（三）臨床表現
　　1.潛伏期 1～12天，一般2～5天。
　　2.前驅期 起病急、畏寒、高熱，多為持續性，常伴頭痛、惡心嘔吐、全身不適、咽部紅腫、扁桃體發生化膿性炎癥。
　　3.出疹期
　　（1）皮疹：多在發熱后第2天出現，始于耳后、頸部及上胸部，24小時左右迅速波及全身。皮疹特點為全身彌漫性充血的皮膚上出現分布均勻的針尖大小的丘疹，壓之褪色，觸之有砂紙感，疹間無正常皮膚，伴有癢感。皮疹約48小時達高峰，然后體溫下降、皮疹按出疹順序2～4日內消失。
　　（2）特殊體征：腋窩、肘窩、腹股溝處可見皮疹密集并伴出血點，呈線狀，稱為帕氏線。面部潮紅，有少量皮疹，口鼻周圍無皮疹，略顯蒼白，稱為口周蒼白圈。楊梅舌是指病初舌被覆白苔，3～4日后白苔脫落，舌乳頭紅腫突起。
　　4.脫屑期 多數病人于病后1周末，按出疹順序開始脫屑，軀干為糠皮樣脫屑，手掌、足底可見大片狀脫皮，呈“手套”、“襪套”狀。脫皮持續1～2周。無色素沉著。
　　5.并發癥為變態反應性疾病，多發生于病程的2～3周，主要有急性腎小球腎炎、風濕病、關節炎等。
　　（四）輔助檢查
　　白細胞總數增高，可達（10～20）×10⁹／L，中性粒細胞占80%以上。治療前取咽拭子或其他病灶分泌物培養，可得到乙型溶血性鏈球菌。
　　（五）治療原則
　　青霉素是治療猩紅熱的特效藥，進入體內可迅速殺滅病原菌，還可預防急性腎小球腎炎和風濕熱等并發癥。故應首選青霉素G治療，每日2～4萬U／kg，分2次肌注，共7～10天。對青霉素過敏或耐藥者可用紅霉素或第一代頭孢菌素治療。中毒癥狀重或伴休克癥狀者。應給予相應處理，防治并發癥。
　　（六）護理措施
　　1.發熱護理
　　（1）急性期病人絕對臥床休息2～3周以減少并發癥。高熱時給予適當物理降溫，但忌用冷水或酒精擦浴。
　　（2）急性期應給予營養豐富的含大量維生素且易消化的流質、半流質飲食，恢復期給軟食，鼓勵并幫助病人進食。提供充足的水分，以利散熱及排泄毒素。
　　（3）遵醫囑及早使用青霉素G，并給溶菌酶含片或用生理鹽水、稀釋2～5倍的朵貝爾液漱口，每天4～6次。
　　2.皮膚護理 觀察皮疹及脫皮情況，保持皮膚清潔，可用溫水清洗皮膚（禁用肥皂水），剪短患兒指甲，避免抓破皮膚。脫皮時勿用手撕扯，可用消毒剪刀修剪，以防感染。
　　3.預防并發癥 注意觀察血壓變化，有無眼瞼浮腫、尿量減少及血尿等。每周送尿常規檢查兩次。
　　4.預防感染的傳播
　　（1）隔離患兒：呼吸道隔離至癥狀消失后1周，連續咽拭子培養3次陰性后即解除隔離。有化膿性并發癥者應隔離至治愈為止。
　　（2）切斷傳播途徑：室內通風換氣或用紫外線照射進行消毒，病人鼻咽分泌物須以2%～3%氯胺或漂白粉澄清液消毒，被病人分泌物所污染的物品，如食具、玩具、書籍、衣被褥等，可分別采用消毒液浸泡、擦拭、蒸煮或日光曝曬等。
　　（3）保護易感人群：對密切接觸者需醫學觀察7天，并可口服磺胺類藥物或紅霉素3～5天以預防疾病發生。

第五節　流行性腮腺炎

　　流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，其臨床表現以腮腺非化膿性腫痛為特征，大多有發熱、咀嚼受限，并可累及其他腺體組織或臟器的全身性的疾病。好發于兒童及青少年。
　　（一）病因及發病機制
　　腮腺炎病毒屬副黏液病毒屬的單股RNA病毒，人是該病毒唯一宿主。此病毒對外界抵抗力弱，一般室溫2～3天即可失去傳染性，加熱55～60℃20分鐘就失去活性，紫外線照射可迅速滅活。病毒經口、鼻侵入人體后，在局部黏膜上皮細胞中增殖。引起局部炎癥后入血，病毒經血液播散至多種腺體（腮腺、頜下腺、舌下腺、胰腺、性腺等腺體）和中樞神經系統，引起炎癥。表現為非化膿性炎癥。
　　（二）流行病學
　　1.傳染源 早期患者和隱性感染者，腮腺腫大前1天至消腫后3天均具傳染性。
　　2.傳播途徑 經飛沫傳播。
　　3.易感人群 主要是學齡兒童。
　　4.流行特點 全年可發病，但以冬、春季為主，有時在兒童機構可形成暴發。感染后一般能獲持久的免疫力。
　　（三）臨床表現
　　潛伏期：平均18天（14～25天）。
　　腮腺炎 部分患兒有低熱、頭痛、乏力、納差等前驅期癥狀。1～2天后腮腺逐漸腫大，體溫上升可達39～40℃，持續時間不一，短則1～2天，多為一周左右，體溫增高的程度及持續時間的長短與腮腺腫大程度無關。一般一側腮腺先腫大，2～4天后累及對側，或雙側同時腫大。腫大以耳垂為中心，向前后下發展，使下頜角邊緣輪廓模糊，同時伴周圍組織水腫、灼熱、疼痛和感覺過敏，局部皮膚緊張發亮具彈性，表面發熱不紅。張口、咀嚼、特別食酸性食物時脹痛加劇。腮腺管口早期可有紅腫，但無分泌物。腮腺腫大2～3天達高峰，持續4～5天后逐漸消退。嚴重者頜下腺、舌下腺、頸淋巴結同時受累。
　　合并癥：
　　1.腦膜腦炎是腮腺炎最常見并發癥，常發生在腮腺腫大前后的2周左右，可有頭痛、頸項強直、嘔吐、嗜睡、高熱等癥狀及腦脊液異常。大部分預后良好，癥狀可于7～10天內緩解。重者可留有后遺癥或死亡。
　　2.睪丸炎和卵巢炎常見青春期和成人，多發生于腮腺炎后1周內。主要表現為發熱、病變的睪丸多為單側，有觸痛、腫脹。卵巢炎多表現為下腹疼痛，平均病程4天。一般不影響生育。
　　3.胰腺炎 常與腮腺炎同時發生，表現為上腹疼痛、壓痛、伴發熱、寒戰、嘔吐等。嚴重者少見，多為輕型或亞臨床感染。
　　（四）輔助檢查
　　外周血白細胞數正常或稍降低，淋巴細胞相對增多。病程早期血清和尿液淀粉酶增高，并發胰腺炎者顯著增高，且脂肪酶也增高。血清或腦脊液中特異性IgM抗體增高。
　　（五）治療原則
　　對癥治療，發生腦膜腦炎病例可短期使用腎上腺皮質激素及脫水劑。
　　（六）護理措施
　　1.減輕疼痛
　　（1）患兒因張口及咀嚼食物使局部疼痛加重，影響進食，應給予富有營養、易消化的半流質或軟食。忌酸、辣、硬而干燥的食物，以免引起唾液分泌增多，腫痛加劇。
　　（2）減輕腮腺腫痛，采用局部冷敷收縮血管，減輕炎癥充血程度及疼痛。用茶水或食醋調中藥如意金黃散敷于患處，保持藥物濕潤，以發揮藥效并防止干裂引起疼痛。或采用氦氖激光局部照射減輕局部癥狀。
　　（3）用溫鹽水漱口或多飲水，保持口腔清潔，以防繼發感染。
　　2.降溫　控制體溫，采用頭部冷敷、溫水浴進行物理降溫或服用適量退熱劑。
　　3.病情觀察　腦膜腦炎多于腮腺腫大后1周左右發生，應密切觀察，及時發現以相應脫水治療和護理。注意觀察睪丸有無腫大、觸痛，有無睪丸鞘膜積液和陰囊皮膚水腫。可用丁字帶托起陰囊或局部冰袋冷敷止痛。
　　4.預防感染的傳播
　　（1）隔離患兒：采取呼吸道隔離至腮腺腫大完全消退后3天為止。
　　（2）切斷傳播途徑：對其呼吸道的分泌物及其污染的物品應進行消毒。在流行期間應加強托幼機構的晨檢。
　　（3）保護易感人群：對易感兒接種腮腺炎減毒活疫苗，90%可產生抗體。

第六節　中毒型細菌性痢疾

　　中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型，臨床特征為急起高熱、反復驚厥、嗜睡、昏迷，迅速發生循環衰竭或（和）呼吸衰竭。而早期腸道癥狀可很輕或無。以2～7歲體質較好的兒童多見。該病病死率高，必須積極搶救。
　　（一）病因及發病機制
　　病原菌為痢疾桿菌，屬志賀菌屬，革蘭染色陰性。痢疾桿菌對外界環境抵抗力較強，最適生長的溫度為37℃，在水果、蔬菜中能存活10天左右，在牛奶中存活20天，在陰暗潮濕或冰凍的條件下，可存活數周。痢疾桿菌對理化因素敏感，日光照射30分鐘或加熱60℃，15分鐘均可將其殺滅。常用的各種消毒劑也能迅速將其殺滅。
　　痢疾桿菌致病性很強，可釋放內毒素和外毒素，外毒素具有細胞毒性（可使腸黏膜細胞壞死）、神經毒性（吸收后產生神經系統表現）和腸毒性（使腸內分泌物增加）。痢疾桿菌經口進入結腸，侵入腸黏膜上皮細胞和黏膜固有層，在局部迅速繁殖并裂解，產生大量內毒素，形成內毒素血癥，引起周身和（或）腦的急性微循環障礙，產生休克和（或）腦病。抽搐的發生與神經毒素有關。中毒性痢疾患者全身毒血癥癥狀重而腸道炎癥反應輕，可能與兒童的神經系統發育不完善、特異性體質對細菌毒素的反應過于強烈有關。血中兒茶酚胺等血管活性物質的增加致使全身小血管痙攣，引起急性循環障礙、DIC、重要臟器衰竭、腦水腫和腦疝。
　　（二）流行病學
　　1.傳染源病人和帶菌者，其中慢性病人和輕型病人是重要的傳染源。
　　2.傳播途徑經糞-口途徑傳播，被糞便中病菌污染的食物、水或手，經口感染。
　　3.易感人群 普遍易感，兒童及青壯年多見。由于人感染后所產生的免疫力短暫且不穩定，因此易重復感染或復發。
　　4.流行特點 本病遍布世界各地，發病率高低取決于當地經濟情況、生活水平、環境衛生和個人衛生。一全年均可發病，以夏、秋季為高峰。
　　（三）臨床表現
　　潛伏期l～2天，患兒起病急驟，高熱甚至超高熱，反復驚厥，迅速出現呼吸衰竭和循環衰竭。腸道癥狀輕微甚至缺如，需通過直腸拭子或生理鹽水灌腸采集大便，鏡下發現大量膿細胞和紅細胞。臨床按其主要表現分為3型：
　　1.休克型 又稱周圍循環衰竭型。以周圍循環衰竭為主要表現。面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、皮膚花紋，可伴有心功能不全、少尿或無尿及不同程度的意識障礙。肺循環障礙時，突然呼吸加深加快，呈進行性呼吸困難，直至呼吸衰竭。
　　2.腦型 又稱呼吸衰竭型。以缺氧、腦水腫、顱壓增高，腦疝為主。此型患兒無腸道癥狀而突然起病，早期即出現嗜睡、面色蒼白、反復驚厥、血壓正常或稍高，很快昏迷，繼之呼吸節律不整、雙側瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，常因呼吸驟停而死亡。
　　3.混合型 兼有上述兩型的表現。是最兇險的類型，死亡率很高。
　　（四）輔助檢查
　　周圍血白細胞總數和中性粒細胞增加，大便黏液膿血樣，鏡檢可見大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞。從糞便培養出痢疾桿菌是確診的最直接證據。送檢標本應注意做到盡早、新鮮、選取黏液膿血部分多次送檢，以提高檢出率。
　　在夏秋季，2～7歲小兒突然高熱、伴腦病或中毒性休克者應疑本病。立即做糞便檢查，如當時病人尚無腹瀉，可用冷鹽水灌腸取便，必要時重復進行。
　　（五）治療原則
　　1.病原治療 選用對痢疾桿菌敏感的抗生素（如丁胺卡那霉索、氨芐西林、第三代頭孢菌素等）靜脈用藥，病情好轉后改口服，療程不短于5～7天，以減少恢復期帶菌。
　　2.腎上腺皮質激素 具有抗炎、抗毒、抗休克和減輕腦水腫作用，選用地塞米松短療程大劑量靜脈滴注。
　　3.防治腦水腫及呼吸衰竭 綜合使用降溫措施：靜脈推注20%甘露醇脫水治療；反復驚厥者可用地西泮、水合氯醛止驚或亞冬眠療法，使用呼吸興奮劑或輔以機械通氣等。
　　4.防治循環衰竭擴充血容量，維持水電解質平衡，可用2：1等張含鈉液或5%低分子右旋糖酐擴容和疏通微循環，用5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒，用莨菪堿類藥物或多巴胺解除微循環痙攣，根據心功能情況使用毛花苷丙。
　　（六）護理措施
　　1.高熱的護理 臥床休息，監測體溫，綜合使用物理降溫、藥物降溫，必要時給予亞冬眠療法。使體溫在短時間內降至37℃左右，防高熱驚厥致腦缺氧、腦水腫加重。
　　2.休克的護理患兒取仰臥中凹，注意保暖，嚴密監測患兒生命體征，密切監測病情。建立有效的靜脈通路。調節好輸液速度，觀察尿量并嚴格記錄出入量。
　　3.腹瀉的護理 記錄大便次數、性狀及量。供給易消化流質飲食，多飲水，不能進食者靜脈補充營養。勤換尿布，便后及時清洗，防臀紅發生。及時采集大便標本送檢，必要時用取便器或肛門拭子采取標本。
　　4.預防感染的傳播 對飲食行業及托幼機構的工作人員應定期做大便培養，及早發現帶菌者并積極治療。對患兒采取腸道隔離至臨床癥狀消失后1周或3次便培養陰性止。加強飲水、飲食、糞便的管理及滅蠅。養成良好衛生習慣，如飯前便后洗手、不喝生水、不吃變質不潔食物等。在菌痢流行期間，易感者口服多效價痢疾減毒活疫苗，保護可達85%～100%，免疫期維持6～12個月。