第十三章　結核病患兒的護理

第一節　總論

　　結核病是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病，各個臟器均可受累，結核病是小兒時期的重要傳染病。其中以原發型肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發生粟粒型結核或結核性腦膜炎，后者是小兒結核病引起死亡的主要原因。小兒時期的結核感染常是成人結核病的誘因。近十多年來，全球的結核發病呈上升趨勢。結核病已成為傳染病中最大的死因。由于耐藥結核菌株的產生，使全球結核病的控制面臨嚴重的挑戰，WHO已將每年的3月24日定為“世界結核病日”。

　　一、病因及發病機制
　　1.病原學 結核桿菌屬分枝桿菌屬，具有抗酸性。對人具有致病性的主要是人型結核桿菌，其次為牛型結核桿菌。結核桿菌對外界的抵抗力較強，在陰濕處可生存5個月以上，冰凍1年半仍保持活力，但經65℃30分鐘或千熱100℃20分鐘即可滅活。痰液內結核桿菌用5%苯酚或20%漂白粉處理須經24小時才能被殺滅，將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法。
　　2.發病機制 小兒初次感染結核菌是否發展成為結核病，取決于細菌的毒力、數量和機體的免疫力。尤其與細胞免疫力強弱有關。機體在感染結核菌后，在產生免疫力的同時也產生變態反應，是同一細胞免疫過程中的兩種不同表現。
　　小兒對結核菌及其代謝產物具有較高的敏感性，機體初次感染結核菌4～8周后，通過致敏的T淋巴細胞產生遲發型變態反應（Ⅳ型變態反應），此時如用結核菌素作皮膚試驗可出現陽性反應，同時產生一些如皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑、一過性多發性關節炎等變態反應性表現。在發生變態反應同時獲得一定免疫力，免疫力能將結核菌殺滅或使病灶局限，若免疫力較強，感染的結核菌毒力較弱，可不發病，若小兒免疫力低下或結核菌毒力較強則可致病。
　　結核病的發病情況變態反應的強弱起重要作用。變態反應弱時，如在細胞免疫缺陷病時則結核病發病較多，病情較重，死亡率高。變態反應中等強度，病變局限。如病灶內結核菌多、毒力大，變態反應過分強烈時，表現為干酪樣壞死或結核播散。
　　3.流行病學 開放性肺結核病人是主要傳染源，呼吸道為主要傳播途徑，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發病灶。亦可經消化道傳播，如飲用未經消毒的牛奶或污染了結核菌的其他食物，經皮膚或胎盤傳染者極少。小兒感染后是否發病主要取決于兩方面：結核菌的毒力與數量及機體抵抗力的強弱。新生兒對結核菌非常易感。生活貧困、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后等是人群結核病高發的原因。

　　二、輔助檢查
　　（一）結核菌素試驗
　　可測定受試者是否感染過結核桿菌。小兒受結核感染4～8周后作結核菌素試驗即呈陽性反應。結素反應屬于遲發型變態反應。
　　1.試驗方法 常用結核菌純蛋白衍化物（PPD）0.1ml（每0.1ml內含結素5單位）。在左前臂掌側中、下1／3交界處皮內注射，使之形成直徑6mm～10mm的皮丘。48～72小時觀察反應結果。記錄時應測硬結直徑，以局部硬結的毫米數表示，先測橫徑，后測縱徑，取兩者的平均值來判斷反應強度，標準如下：
　　陰性　　－　　　　　　無硬結
　　陽性　（弱）＋　　　　紅硬，平均直徑在5～9mm
　　　　　（中）＋＋　　　紅硬，平均直徑在10～19mm
　　　　　（強）＋＋＋　　紅硬，平均直徑在＞20mm
　　　　　（極強）＋＋＋＋除硬結外，還有水皰，壞死或淋巴管炎
　　若患兒有皰疹性結膜炎、結節性紅斑或一過性多發性結核過敏性關節炎，宜用1結素單位的PPD試驗，以防局部過度反應及可能引起的體內病灶反應。
　　2.臨床意義
　　（1）陽性反應：
　　1）3歲以下，尤其是1歲以下未接種卡介苗小兒，表示體內有新的結核病灶，年齡愈小。活動性結核可能性愈大。
　　2）兒童無明顯臨床癥狀而成陽性反應，表示受過結核感染，但不一定有活動病灶。
　　3）強陽性反應，表示體內有活動性結核病。
　　4）兩年之內由陰轉陽，或反應強度從原直徑＜10mm增至＞10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示新近有感染或可能有活動性病灶。
　　5）接種卡介苗后陽性反應應注意與自然感染反應相鑒別。
　　接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區別

　　（2）陰性反應：
　　1）未受過結核感染。
　　2）結核變態反應初期（初次感染后4～8周內）。
　　3）機體免疫反應受抑制時，呈假陰性反應，如重癥結核病、麻疹等。
　　4）技術誤差或結素效價不足。
　　（二）實驗室檢查
　　1.結核菌檢查 從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核菌是確診的重要手段。胃液檢查應在患兒清晨初醒時采集標本培養。
　　2.免疫學診斷及生物學基因診斷 可用酶聯免疫吸附試驗、聚合酶鏈反應等方法對病人血清、腦脊液、漿膜腔液進行檢測。
　　3.血沉 可判斷病灶是否具有活動性及可判斷療效。但無特異性。
　　（三）X線檢查
　　胸部X線檢查是篩查小兒結核病不可缺少的重要手段之一。胸片檢查可確定病灶的部位、范圍、性質、發展和決定治療方案。最好同時作正、側位胸片檢查，側位片可發現腫大淋巴結或靠近肺門部位的原發病灶。必要時進行斷層或CT檢查。
　　（四）其他
　　如纖維支氣管鏡檢查、淋巴結活組織檢查、眼底鏡檢查。

　　三、預防
　　（一）控制傳染源
　　結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發現并合理治療結核菌涂片陽性病人，是預防小兒結核病傳播的根本措施，尤應對托幼機構及小學的教職員工定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。
　　（二）卡介苗接種
　　是預防小兒結核病的有效措施。目前我國計劃免疫要求在全國城鄉普及新生兒卡介苗接種。接種卡介苗的禁忌證是結核菌素試驗陽性者；注射部位有濕疹或全身性皮膚病；急性傳染病恢復期；先天性胸腺發育不全或嚴重免疫缺陷病患兒。
　　（三）化學藥物預防
　　對有下列指征的小兒，可用異煙肼預防性服藥，每日10mg／kg，每天不大于300mg，療程6～9個月。可達到預防兒童活動性肺結核；預防肺外結核病發生；預防青春期結核病復燃等目的。
　　1.密切接觸家庭內開放性肺結核者。
　　2.3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結素試驗陽性者。
　　3.結素試驗新近由陰性轉為陽性。
　　4.結素試驗陽性伴結核中毒癥狀者。
　　5.結素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒。
　　6.結素試驗陽性而需較長時間使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。

　　四、治療原則
　　傳統的休息和營養療法僅僅有輔助作用，而抗結核藥物治療對結核病的控制起著決定性的作用，其治療原則是早期、適量、聯合、規律、全程。
　　1.一般治療 注意休息，有明顯結核中毒癥狀及高度衰弱者應臥床休息。居室環境應陽光充足，空氣流通。加強營養，給予高蛋白和高維生素的食物。避免接觸各種傳染病。
　　2.抗結核藥物的使用
　　（1）抗結核藥物種類：
　　1）殺菌藥：全殺菌藥：異煙肼（INH）及利福平（RFP）。對細胞內外處于生長繁殖期的細菌及干酪病灶內代謝緩慢的細菌均有殺滅作用，且在酸性和堿性環境中均能發揮作用。半效殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。SM能殺滅在堿性環境中生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結核菌；PZA能殺滅在酸性環境中細胞內結核菌及干酪病灶內代謝緩慢的結核菌。
　　2）抑菌藥：乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）或乙硫異煙胺（ETH）。
　　聯合國推薦的六種抗結核基本藥物是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、氨硫脲或乙硫異煙胺。
　　目前國內抗結核藥物的分類是第一線異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素，第二線是乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等。
　　針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥：①老藥的復合劑型：如Rifamate（內含INH150mg和RFP300mg）；Rifater（內含INH、RFP和PZA）。②老藥的衍生物；如利福噴丁（Rifapentine），是一種半合成利福霉素類藥物，對利福霉素以外的耐藥結核桿菌有較強的殺菌作用。③新的化學制劑：如力排肺疾（Dipasic）是一種合成的新抗結核藥物，可延遲INH的抗藥性。
　　（2）藥物毒副作用及注意事項見表。
　　幾種常用抗結核藥物使用簡表

　　3.化療方案
　　（1）標準療法：一般用于無明顯癥狀的原發型肺結核。療程9～12個月。
　　（2）兩階段療法：用于活動性原發型肺結核、急性粟粒型結核病及結核性腦膜炎。分強化治療階段和鞏固治療階段，強化治療階段需聯合使用3～4種殺菌藥物。目的在于迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍的細菌與代謝低下的細菌，防止或減少耐藥菌株的產生，此為化療的關鍵時期。此階段一般需3～4個月，短程療法需2個月。鞏固治療階段一般需12～18個月，短程療法需4個月。
　　（3）短程療法：為結核病現代化療的重大進展，直接監督下服藥與短程化療是WHO治愈結核病人的重要策略。短程化療的作用機制是快速殺滅機體內處于不同繁殖速度的細胞內、外結核菌，使痰菌早期轉陰并持久轉陰，且病變吸收消散快，遠期復發少。一般為6～9個月。

第二節　原發型肺結核

　　原發型肺結核是結核菌初次侵入人體后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型。包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核，此型多呈良性經過，但亦可進展，導致干酪性肺炎、結核性胸膜炎，或惡化血行播散致急性粟粒型結核或結核性腦膜炎。
　　（一）病因及發病機制
　　結核桿菌吸入肺內，常在肺形成原發病灶。原發灶多見于胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，以右側多見。其基本病變是滲出、增殖與壞死。
　　原發綜合征病變由3部分組成：肺部原發病灶、腫大的淋巴結和兩者相連的發炎淋巴管。支氣管淋巴結結核以胸腔內腫大的淋巴結為主。兩者除X線表現不同外，在臨床上難于區別，故兩者并為一型，即原發型肺結核。
　　原發型肺結核的病理轉歸：吸收好轉：鈣化或硬結，此種轉歸最常見，是小兒結核病的特點之一。病變進展：產生空洞、支氣管淋巴結周圍炎、支氣管內膜結核和干酪性肺炎、結核性胸膜炎。病變惡化：血行播散導致急性粟粒性肺結核或全身性急性粟粒性結核病。
　　（二）臨床表現
　　輕癥可無癥狀，僅在X線檢查時被發現。一般起病緩慢，可有低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等結核中毒癥狀。嬰幼兒及癥狀較重者起病急，表現為突然高熱，但一般情況尚好，與發熱不相稱，2～3周后轉為持續低熱。若有胸內淋巴結高度腫大，可產生壓迫癥狀，出現類似百日咳樣痙咳，喘鳴或聲音嘶啞。部分患兒可有皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑或多發性、一過性關節炎等結核變態反應表現。體檢可見周圍淋巴結有不同程度腫大，肺部體征不明顯，與肺內病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。
　　（三）輔助檢查
　　原發綜合征X線胸片呈典型啞鈴”雙極影”；支氣管淋巴結結核X線表現為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節型。
　　結核菌素試驗呈強陽性或由陰性轉為陽性者需作進一步檢查。
　　（四）治療原則
　　治療的目的是殺滅病灶中的結核菌和防止血行播散。
　　1.無明顯自覺癥狀者以INH為主，配合RFP＋EMB，療程9～12個月。
　　2.活動性原發型肺結核宜采用直接督導下短程化療。強化治療階段聯用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個月后開始鞏固維持治療階段，用INH、RFP、或EMB。
　　（五）護理措施
　　1.飲食護理 結核病為慢性消耗性疾病，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質的食物，如牛奶、雞蛋、魚、瘦肉、豆制品、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體修復能力和病灶愈合。
　　2.日常生活護理 建立合理的生活制度，居室空氣新鮮、陽光充足。有發熱和中毒癥狀的小兒應臥床休息，減少體力消耗，保證充足睡眠，提供日常生活護理，滿足患兒的基本需求。在病情穩定期仍應注意休息，一般不過分強調絕對臥床。可進行適當的室內、外活動，但應避免受涼引起上呼吸道感染。肺結核患兒出汗多，應及時更換干燥的衣服。
　　3.觀察藥物副作用 觀察患兒有無胃腸道反應、耳鳴耳聾、眩暈、視力減退或視野缺損、手足麻木、皮疹等；定期復查肝功及尿常規等。出現上述癥狀時應及時通知醫生。
　　4.預防感染傳播 結核患兒活動期應實行隔離措施，對患兒呼吸道分泌物、痰杯、餐具等進行消毒隔離。避免與麻疹、百日咳等急性傳染病患兒接觸，以免加重病情。
　　5.健康教育

第三節　急性粟粒型肺結核

　　急性粟粒型肺結核或稱急性血行播散型肺結核，常是原發綜合征惡化的結果。是由于胸腔內淋巴結或原發灶內大量結核菌進入血流所引起，多見于嬰幼兒初染后3～6個月以內。本病早期發現、及時治療預后良好，伴結核性腦膜炎時，預后較差。
　　（一）病因及發病機制
　　原發灶或胸腔內淋巴結干酪樣壞死病變破壞血管，致大量結核菌進入肺動脈引起粟粒型肺結核。如結核菌進入肺靜脈經血行或經淋巴播散至全身引起急性全身性粟粒型結核病，可累及肺、腦、腦膜、肝、脾、腹膜、腸、腸系膜淋巴結、腎、腎上腺及心臟等。
　　病理改變為灰黃色、直徑約1～2mm的粟粒樣結核結節，均勻布滿兩肺，肺上部較多，位于間質，很少在肺泡腔內。
　　嬰幼兒因年齡小、免疫力低下，當細菌菌量過多、變態反應劇烈時發病；尤易發生于麻疹、百日咳等急性傳染病后和營養不良時。機體免疫力低下，特別是HIV感染易誘發本病，春季發病較多。
　　（二）臨床表現
　　多數起病急，有高熱和嚴重中毒癥狀，盜汗、食欲不振、面色蒼白。少數患兒表現為咳嗽、氣急、發紺，頗似肺炎。多數患兒同時有結核性腦膜炎癥狀。6個月以下嬰兒患粟粒型肺結核的特點為病情重而不典型，累及器官多，特別是伴發結核性腦膜炎者居多。病程進展快，病死率高。
　　體格檢查常缺少明顯體征。表現為癥狀和體征與X線的不一致性。偶可聞及細濕噦音，全身淋巴結和肝、脾腫大。少數患兒皮膚可見粟粒疹。
　　（三）輔助檢查
　　胸部X片常對診斷起決定性作用，在起病后2～3周胸部攝片可發現大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側肺野。
　　重癥患兒結核菌素試驗可呈假陰性。痰或胃液中可查到結核菌。粟粒疹和眼底檢查所見的結核結節有診斷意義。
　　（四）治療原則
　　早期抗結核治療甚為重要。目前主張分兩階段進行化療，即強化治療階段和維持治療階段，此方案可提高療效。在強化治療階段，即給予強有力的四聯殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM，SM能殺滅在堿性環境中生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結核菌。PZA能殺滅在酸性環境中細胞內結核菌及干酪病灶內代謝緩慢的結核菌。總療程1年半以上。
　　伴嚴重中毒癥狀、呼吸困難和結核性腦膜炎時，在應用足量抗結核藥物的同時，可加用腎上腺皮質激素，如潑尼松每日1～2mg／kg，療程1～2個月。
　　（五）護理措施
　　1.觀察體溫變化，給予降溫處理。
　　2.臥床休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。
　　3.供給充足的營養。
　　4.密切觀察病情變化，定時測體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀及時通知醫生，并積極配合搶救。

第四節　結核性腦膜炎

　　結核性腦膜炎簡稱結腦，是結核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身粟粒性結核病的一部分，是小兒結核病中最嚴重的一型。病死率較高，存活者亦可遺留后遺癥，常在結核原發感染后1年內發生，尤其在初染結核3～6個月內最容易發生。嬰幼兒多見，四季均可發病，但以冬、春季為多。
　　（一）病因及發病機制
　　結腦的病原菌為人型或牛型結核桿菌。結腦為全身粟粒性結核的一部分，由于小兒血一腦屏障功能差，中樞神經系統發育不成熟，免疫功能不完善，入侵的結核菌易經血行播散，由肺或骨結核等播散而來。
　　結核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，在大腦、小腦、腦底部及沿血管形成多發結核結節；蛛網膜下腔積聚大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起腦神經損害和腦脊液循環受阻。腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血、軟化出現癱瘓。
　　（二）臨床表現
　　多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發病，典型臨床表現分3期：
　　1.早期（前驅期） 約1～2周。主要癥狀為性情改變、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安、雙目凝視等，同時有低熱、嘔吐、便秘，年長兒可訴頭痛，嬰兒則表現為嗜睡或發育遲滯等。
　　2.中期（腦膜刺激期） 約1～2周，因顱內高壓出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥，體溫進一步增高。腦膜刺激征（頸強直，凱爾尼格征、布魯津斯基征）陽性是結腦最主要和常見的體征。幼嬰則以前囟飽滿為主。此期還可出現腦神經障礙，最常見者為面神經癱瘓。
　　3.晚期（昏迷期） 約1～3周，上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進入完全昏迷。頻繁驚厥甚至可呈強直狀態。患兒極度消瘦，明顯出現水、鹽代謝紊亂。最終死于腦疝。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液 壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后，可有蜘蛛網狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結核菌。白細胞總數（50～500）×10 ⁶／L，淋巴細胞占O.70～O.80，糖和氯化物含量同時降低為結腦典型改變，蛋白定量增加。一般為1.O～3.Og／L，腦脊液結核菌培養陽性即可確診。
　　2.胸部X線檢查 85%的結腦患兒的胸片有結核病改變，其中90%為活動性肺結核。胸片證實有血行播散對確診結腦有重要意義。
　　3.結核菌素試驗 結核菌素試驗陽性對診斷很有幫助，但高達50%的結腦患兒結核菌素試驗可呈陰性反應。
　　（四）治療原則
　　主要抓住兩個重點環節，一是抗結核治療，二是降低顱內壓。
　　1.抗結核治療　需聯合使用易透過血-腦屏障的抗結核藥。
　　（1）強化治療階段：用INH＋RFP＋PZA＋SM，3～4個月。
　　（2）鞏固治療階段：繼用INH＋RFP9～12個月，或腦脊液正常后6個月，總療程不少于12個月。
　　2.降低顱內壓
　　（1）腎上腺皮質激素可迅速減輕結核中毒癥狀，抑制炎癥滲出，改善毛細血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內壓，且可減輕粘連預防腦積水的發生。常用潑尼松，療程8～12周。
　　（2）用20%甘露醇降顱壓，應于30分鐘內快速靜脈滴注。
　　（3）對急性腦積水或慢性腦積水急性發作者，用藥物降顱壓無效或疑有腦疝者，應行側腦室引流術。
　　（五）護理措施
　　1.密切觀察病情變化
　　（1）觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反應情況等，早期發現顱內高壓或腦疝，以便于及時采取搶救措施。
　　（2）患兒應絕對臥床休息，保持室內安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。在驚厥發作時齒間應置牙墊，防舌咬傷，并防驚厥時墜床跌傷。
　　（3）遵醫囑使用腎上腺皮質激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。配合醫師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥4～6小時，以防頭痛發生。
　　2.保持呼吸道通暢 對有呼吸功能障礙的患兒，應保持呼吸道通暢，取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。松解衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發生吸入性肺炎。必要時吸氧，或進行人工輔助呼吸。
　　3.皮膚、黏膜的護理 防止褥瘡和繼發感染，保持床單干燥、整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質。昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防止長期固定體位、局部血循環不良，產生褥瘡和墜積性肺炎。昏迷時眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖，或并發吸入性肺炎。
　　4.作好飲食護理，保持水、電解質平衡評估患兒的進食及營養狀況，為患兒提供高熱量、高蛋白質及富含維生素、易消化的食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，耐心喂養。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和由靜脈補液，維持水、電解質平衡。鼻飼時壓力不宜過大，以免嘔吐，吞咽功能恢復后，應盡快停用鼻飼。
　　5.心理護理
　　6.健康教育