第二節　清創術與更換敷料

　　一、清創術
　　清創術是處理開放性損傷最重要、基本、有效的手段。通過清創，可使污染傷口變為清潔傷口，開放性損傷變為閉合性損傷，爭取傷口一期愈合，通常在局部浸潤或全身麻醉下施行。清創最好在傷后6～8小時內施行，這是手術的最佳時機。若傷口污染輕，位于頭面部的傷口，在早期應用有效抗生素的情況下，清創縫合時間可延長至傷后12小時或更遲；特殊部位傷口如面部、關節附近及有神經、大血管、內臟等重要組織或器官暴露的傷口，如果無明顯感染現象。盡管時間較長，原則上也應清創并縫合傷口。
　　清創術的步驟：
　　（1）清創前準備：根據損傷部位和程度選擇麻醉方式。無菌紗布覆蓋傷口，剃除創口周圍毛發，清除油污等。
　　（2）清洗消毒：用肥皂水洗傷口周圍皮膚，再以等滲鹽水洗凈皮膚。去除傷口內敷料，分別用等滲鹽水、3%過氧化氫溶液反復沖洗傷口，用無菌紗布擦干傷口周圍皮膚，術者更換無菌手套后常規消毒，鋪無菌巾。
　�。�3）清創：仔細檢查傷口，去除血凝塊及異物，切除失去活力和已游離的組織，修剪創面和邊緣，隨時沖洗傷口各層，術中注意嚴格止血。
　�。�4）修復組織：更換全部已用過的手術物品，重新消毒鋪單實施手術。對清創徹底的新鮮傷口，可按組織層次即時將傷口縫合，此為一期縫合；對傷口污染重，清創不徹底，感染危險大者，可觀察1～2日后延期縫合。清創術同時，可能還需行骨折內固定、關節復位、血管和神經吻合、肌腱縫合、器官切除等修復和功能重建性手術。清創后的傷口內應酌情放置各種引流物，如引流條、引流管等，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、控制感染、促進肉芽生長。
　�。�5）包扎：目的是保護傷口、減少污染、固定敷料和有助止血。包扎時應注意引流物的固定并記錄其數量，包扎后酌情使用外固定。

　　二、更換敷料
　　更換敷料又稱換藥，是對經過初期治療的傷口（包括手術切口）作進一步處理的總稱。其目的是動態觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長，以利于傷口愈合或為植皮做好準備。
　�。ㄒ唬�換藥室的管理
　　1.嚴格遵守無菌操作原則，防止發生醫院內感染。
　　2.換藥環境和時間 換藥時室內空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。一般在晨間護理時、病人進餐時、病人睡眠時、家屬探視時、手術人員上手術臺前不進行換藥。
　　3.換藥順序 先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口。特異性感染傷口應專人換藥。
　　4.換藥次數 按傷口情況和分泌物多少而定。清潔傷口一般在縫合后第3日換藥一次，至傷口愈合或拆線時，再度換藥；肉芽組織生長健康、分泌物少的傷口，每日或隔日更換一次；放置引流的傷口，滲出較多時應及時更換；膿腫切開引流次日可不換藥，以免出血，感染重、膿液多時，一天需更換多次，保持外層敷料不被分泌物浸濕。
　　（二）換藥方法
　　1.換藥前準備
　�。�1）病人準備：向病人做好解釋，取得配合。幫助病人取舒適體位，充分暴露創面、便于操作，同時注意保暖。嚴重損傷或大面積燒傷病人，必要時在換藥前應用鎮靜劑或止痛劑。
　　（2）換藥者準備：按無菌操作原則戴口罩、帽子、穿工作服，操作前清潔雙手。先了解病人傷口情況，然后準備換藥用品。
　�。�3）物品準備：無菌換藥碗（盤）、消毒棉球（有75%乙醇棉球和鹽水棉球，分置于治療碗兩側，勿混在一起）、敷料、繃帶、引流物及污物盤等，無菌鑷2～3把，一把用于傳遞無菌物品，一把用于操作、接觸傷口和敷料。必要時備探針、刮匙和剪刀等。
　　將另一空治療碗覆蓋在盛有敷料的治療碗上。特殊傷口需備上述所需溶液及藥品。
　　2.操作
　�。�1）去除傷口敷料：用手揭去外層敷料，用無菌鑷除去內層敷料。撕膠布時方向與傷口縱軸方向平行，動作輕柔，膠布痕跡可用汽油棉簽浸濕后除去；最內層敷料干燥，與創面粘貼緊密時，可用生理鹽水浸濕軟化敷料后再揭除。防止用力揭開，引起疼痛、滲血及新生肉芽組織損傷。
　�。�2）處理傷口：用雙手執鑷操作。先以乙醇棉球由外向內擦拭消毒傷口周圍皮膚，消毒范圍稍大于敷料范圍，避免拭入傷口內。再以生理鹽水棉球蘸吸除去傷口內的分泌物及膿液，拭凈分泌物、膿液和纖維素膜等，壞死組織和痂皮予以剪除，酌情取標本送細菌培養，根據傷口深度和創面情況置入引流物。一般淺部傷口常用凡士林紗布；分泌物多時用鹽水紗布，外加多層干紗布。
　�。�3）包扎固定傷口：用乙醇棉球再次消毒周圍皮膚一遍，以無菌敷料覆蓋創面及傷口，用膠布或繃帶固定。
　　3.換藥后整理 換藥完畢，協助病人臥于舒適體位，整理床單位。整理用物，更換下來的各種敷料集中于彎盤，傾倒入污物桶內；所用器械浸泡在消毒液中預處理，再進一步消毒滅菌。特殊感染的敷料如破傷風、綠膿桿菌敷料應隨即焚燒銷毀，器械、器皿作特殊滅菌處理。
　　（三）不同傷口的處理
　　1.縫合傷口的處理 無引流物的縫合傷口，如無感染現象，可至拆線時更換傷口敷料。對于手術中滲血較多或有污染的傷口，傷口內常放置橡皮片或橡皮管引流，如滲血、滲液濕透外層紗布，應隨時更換敷料，引流物一般術后24～48小時取出。局部以70%乙醇消毒后，更換敷料。
　　傷口拆線時間：一般頭、面和頸部手術4～5日拆線，四肢手術10～12日拆線，其他部位手術7～8日拆線，減張縫合需14日拆線。年老體弱或營養不良者，應適當推遲拆線時間。
　　術后3～4日若病人自覺傷口疼痛或有發熱，應及時檢查傷口，是否有感染發生。如出現縫線反應，針眼周圍發紅，可用70%乙醇濕敷或紅外線照射，使炎癥吸收。出現線眼處小膿皰時，即刻拆去此針縫線并去除傷處膿液，再涂以碘酊。傷口感染初期給予物理療法，化膿時應拆除部分縫線，進行引流。
　　2.肉芽創面的處理 根據創面的變化采取不同措施。
　　（1）健康肉芽：為鮮紅色，較堅實，呈顆粒組織、分泌物少，觸之易出血，處理時先以生理鹽水棉球蘸吸除去分泌物，外敷等滲鹽水紗布或凡士林紗布。較窄的傷口可用蝶形膠布拉攏創緣，以利盡早愈合，減少瘢痕形成。面積較大的新鮮肉芽創面，應盡早植皮覆蓋，縮短愈合時間，增強傷口表層強度。
　　（2）肉芽生長過度：創面高于創緣，阻礙周圍上皮生長，應將其剪平，以棉球壓迫止血，或用硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷，數小時后肉芽可復原，再拉攏創緣或植皮。
　�。�3）肉芽水腫：創面淡紅、表面光滑，質地松軟，觸之不易出血，宜用3%～5%高滲氯化鈉液濕敷，并注意病人全身營養狀況。
　�。�4）傷面膿液量多而稀薄時用抗菌溶液的紗布濕敷。
　　（5）傷面膿液稠厚，壞死組織多，且有臭味者，應用含氯石灰硼酸溶液（氯亞明）等濕敷。
　　3.膿腔傷口的處理 傷口深而膿液多者，保持引流通暢，必要時沖洗膿腔。根據創面、傷口情況選用引流物，淺部傷口常用凡士林或液狀石蠟紗布；傷口較小而深時，應將凡士林紗條送達創口底部，但不可堵塞外口，個別小的引流口需再切開擴大。