第三節　燒傷

　　燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬物體等所致的組織損傷。
　　一、病理生理
　　根據燒傷的病理生理反應及其病程演化過程分為三期，各期常互相重疊，分期的主要目的是便于臨床處理和護理。
　　1.休克期 嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出。由于組織間毛細血管通透性增加，血漿樣滲液聚積至細胞間隙或皮膚各層間，形成水腫、水皰或直接丟失于體表，使體液減少、水電解質失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。燒傷后的體液滲出可白傷后數分鐘即開始，至2～3小時最快，8小時達高峰，12～36小時減緩，48小時后趨于穩定并開始回吸收。燒傷后48小時內，最大的危險是低血容量性休克，臨床稱為之休克期。
　　2.感染期 嚴重燒傷所致的全身應激性反應，對致病菌的易感性增加，早期即可并發全身性感染。燒傷后皮膚生理屏障損壞，創面成為致病菌的培養基，感染的威脅將持續至創面完全愈合。即使淺度燒傷，若早期處理不當，亦可發生創周炎癥（如蜂窩織炎等）。深度燒傷形成焦痂，至傷后2～3周進入組織溶解期，此為并發全身性感染的第二個高峰。創面污穢、出現褐色、綠色壞死斑片、覆蓋膿性分泌物，并有臭味，邊緣皮膚亦被侵襲溶解，即使細菌未侵入血液，也可致死，此稱“燒傷創面膿毒血癥”。
　　3.修復期　燒傷早期出現炎癥反應的同時組織修復開始。淺度燒傷多能自行修復；深Ⅱ度燒傷靠殘存上皮融合修復；Ⅲ度燒傷只能依賴皮膚移植修復。嚴重的深度燒傷，創面的纖維化修復是不可避免的，瘢痕增殖和攣縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙。

　　二、臨床表現和診斷
　　根據燒傷面積、深度和部位而定。
　　1.燒傷面積 我國統一使用的燒傷面積計算法有：
　　（1）手掌法 傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡易，亦可輔助九分法評估。
　　（2）中國新九分法 將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構成100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.13.21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿），13.13（軀干），會陰1。
　　
　　2.燒傷深度 通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為深度燒傷。
　　Ⅰ°燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發層存在。表現為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。
　　淺Ⅱ°燒傷 傷及表皮的生發層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。
　　深Ⅱ°燒傷 傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。
　　Ⅲ°燒傷 傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉或骨骼。創面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。
　　3.燒傷嚴重程度 根據燒傷面積和燒傷深度進行綜合性評估，以利傷員分類治療和評價療效。我國多采用的分度法是：
　　輕度燒傷：Ⅱ°面積＜9%。
　　中度燒傷：Ⅱ°面積為10%～29%或Ⅲ°面積不足10%。
　　重度燒傷：總燒傷面積達30%～49%或Ⅲ°面積達10%～19%，或雖然Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積不足上述百分數，但病人已并發休克、吸入性損傷或合并較重的復合傷。
　　特重燒傷：總燒傷面積＞50%或Ⅲ°＞20%，或已有嚴重并發癥。
　　小兒由于生理上的特點，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴重程度分類是：①輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無Ⅲ°燒傷；②中度燒傷：燒傷總面積10%～29%，Ⅲ°燒傷＜5%；③重度燒傷：燒傷總面積30%～49%，Ⅲ°燒傷5%～14%；④特重燒傷：燒傷總面積＞50%，Ⅲ°燒傷＞15%。
　　4.吸入性損傷 既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時產生的含有損害性化學物質的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無體表燒傷即已死亡。吸入性損傷的診斷依據是：①燃燒現場相對封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。

　　三、治療原則
　　小面積淺表燒傷按外科原則，清創、保護創面，防治感染，促進愈合。
　　 大面積深度燒傷治療原則是：①早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克；②深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋；③及時糾正休克，控制感染，同時維護重要器官功能，防治多系統器官功能衰竭；④重視形態、功能的恢復。
　　1.現場救護
　　主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現場和施行生命救治。
　　（1）迅速脫離熱源：燒傷的現場急救最重要的是滅火、救人、迅速脫離熱源。如就地翻滾壓滅火焰，并用濕衣物撲打或覆蓋滅火；若有水源，可用大量冷水沖淋或濕敷，能阻止熱力向深部組織滲透，終止熱力所致的病理過程，減輕創面疼痛。手、足部燒傷劇痛時可持續冷敷。
　　（2）搶救生命：是急救的首要任務。大多數嚴重燒傷傷員最初意識清晰，且積極合作。若傷員獲救后反應遲鈍，應懷疑合并顱腦損傷或已休克，若心跳呼吸停止，應即刻就地實施心肺復蘇。
　　（3）保持呼吸道通暢：火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，應仔細觀察燒傷征象，保持呼吸通暢，必要時放置通氣道、行氣管插管或切開。合并C0中毒者應移至通風處，并吸氧。
　　（4）保護創面和保暖：為防止創面的二次污染和損傷，貼身衣服應剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼的創面皮膚。裸露的體表和創面，應立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹。協助病人調整體位，避免創面受壓。寒冷環境，應特別注意增加被蓋，防止傷員體溫散失。
　　（5）其他救治：
　　1）處理嚴重復合傷：如止血、骨折脫位外固定、開放性氣胸的閉合及傷口的包扎等。
　　2）糾正低血容量：快速建立靜脈輸液通道，補充血容量。
　　3）鎮靜止痛及穩定傷員情緒：安慰傷員，增強治愈信心。對嚴重驚恐或出現心理障礙者可給予鎮靜止痛劑，酌情應用哌替啶、嗎啡類藥物，應予以記錄，嚴密觀察有無呼吸抑制。
　　（6）盡快轉送：提前聯系接受傷員的醫院或搶救中心，轉送途中加強監護。
　　2.燒傷處理
　　（1）保護燒傷創面、防止和清除外源性污染：輕度燒傷的治療主要為創面處理。應剃凈創周毛發、清潔健康皮膚。在處理創面同時應取滲出液送細菌培養。
　　（2）治療低血容量性休克：主要為液體療法：國內通用的補液方案是按燒傷面積和體重計算補液量，即：傷后第一個24小時，每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤體重應補充液體1.5ml（小兒為1.8ml，嬰兒為2ml），其中晶體液量和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml（小兒按年齡或體重計算），即為補液總量。晶體液首選平衡液、林格液等，并適當補充碳酸氫鈉；膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml，Ⅲ°燒傷應輸全血，生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述總量的一半，應在傷后8小時內輸完，另一半在其后的16小時輸完。傷后第二個24小時補液量，按第二個24小時計算量的1／2，再加每日生理需水量補給。第三個24小時補液量，視傷員病情變化而定。
　　成人：第一個24小時補液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）+2000
　　第二個24小時補液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）/2+2000
　　（3）防治感染：嚴重燒傷后，在喪失體表屏障的同時，腸黏膜屏障也發生明顯的應激性損害，通透性增加，腸道微生物、內毒素移位，成為創面或全身性感染的主要原因。防治全身性感染的措施包括：①及時、積極地糾正休克；②正確處理創面：深度燒傷創面應及早切痂、削痂和植皮；③合理使用抗生素，感染控制后，應及時停藥，以防菌群失調或并發二重感染；④加強支持治療：平衡水電解質，給予營養支持，盡可能選擇腸內營養。
　　（4）促使創面愈合、降低致殘率：包括：①切痂，即切除燒傷組織達深筋膜平面；②削痂，削除壞死組織至健康組織平面；③新鮮創面植皮。大面積燒傷者，因供皮區面積不足，可采用大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒植皮、網狀皮片移植術等方法，盡量覆蓋創面、減輕瘢痕性摩擦，降低燒傷致殘率。

　　四、護理措施
　　1.吸入性損傷的護理
　　（1）保持呼吸道通暢：鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清除口鼻分泌物，翻身拍背。對衰弱無力、咳痰困難、氣道內分泌物多、有壞死組織脫落者，均應及時經口鼻或氣管插管予以吸凈。必要時經氣管插管或氣管切開插管及施行機械輔助通氣。
　　（2）吸氧：氧濃度一般不超過40%，采用霧化吸入，一氧化碳中毒者給純氧吸入。
　　（3）嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度，少輸庫存血，防止急性肺水腫等發生。
　　（4）嚴格呼吸道管理及無菌技術。
　　（5）按呼吸功能評估的各項要點進行監測。
　　　2.休克期護理 嚴密觀察病情，準確輸液和保證輸液途徑的通暢，以使傷員盡早恢復體液平衡，保證有效的循環血量。
　　（1）嚴密觀察病情：專人護理，按各項評估要求至少每2小時1次監測生命體征、血氧飽和度、尿量、比重、pH及有無肌紅蛋白、血紅蛋白尿。
　　（2）液體療法：監測每小時尿量是評估休克是否糾正的重要指征之一；一般嬰兒應維持在10ml，小兒20ml，成人30ml以上；老年或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時尿量應維持在20ml左右。
　　根據傷情合理分配液體量、液體性質和決定輸入速度等。一般為“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”。
　　液體療法有效的評估標準是：傷員神志清醒、收縮壓＞90～100mmHg、脈率＜100次／分、CVP6～12cmH ₂0，PCWP＜18mmHg，尿量成人為30～70ml／h（兒童為20～50ml／h，嬰兒為1ml／（kg·h），血清電解質，如K^＋、Na^＋值正常。傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。
　　盡量避免口服補液，若病情平穩，口渴較重，在嚴密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料，但要防止急性胃擴張、胃出血的發生。
　　3.創面護理
　　（1）包扎療法護理：包扎療法適用于小面積或肢體部位創面，可用生理鹽水、1‰苯扎溴銨、0.5‰氯己定或碘伏等消毒后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚層紗布后包扎；包扎厚度為3～5cm，包扎范圍超過創面邊緣5cm。Ⅱ°燒傷者的水泡可保留或用空針抽出內液，破裂的水泡囊及異物應予清除，創面用1%磺胺嘧啶銀糊等涂布。包扎療法護理如下：
　　1）采用吸水性強的敷料，包扎壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。
　　2）抬高肢體，保持關節各部位尤其是手部的功能位和髖關節外展位。
　　3）觀察肢體末梢的血循環情況，如皮溫和動脈搏動。
　　4）保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應及時更換。
　　5）預防中暑。
　　（2）暴露療法護理：特殊部位，如頭、面、頸、會陰部不便包扎的創面亦可用暴露療法或半暴露療法，趨于愈合或小片植皮的創面亦可半暴露。
　　暴露療法的護理 重點是保持創面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。
　　1）控制室溫于28～32℃，濕度于70%左右。
　　2）隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創面滲液，尤其是頭面部創面。
　　3）適當約束肢體，防止無意抓傷。
　　4）焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。
　　5）用翻身床或定時翻身，避免創面因受壓而加深。
　　6）環形焦痂者，應注意呼吸和肢體遠端血運。
　　7）創面不應覆蓋任何敷料或被單。
　　（3）半暴露創面護理：用單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創面稱為半暴露療法。主要護理是保持創面干燥，預防感染。
　　（4）去痂、植皮護理 深度燒傷創面愈合慢或難以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障礙。因此，Ⅲ°燒傷創面應早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手術前后的護理。
　　（5）感染創面的處理 加強燒傷創面的護理，及時清除膿液及壞死組織。局部根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥物，已成痂的保持干燥，或采用濕敷、半暴露（薄層藥液紗布覆蓋）、浸浴療法清潔創面。待感染基本控制，肉芽組織生長良好，及時植皮促使創面愈合。
　　4.感染的護理
　　（1）嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人病房。
　　（2）嚴密觀察病情，以便早期發現和處理燒傷創面感染灶和膿毒血癥。
　　（3）作好口腔及會陰部護理，防止創面污染。
　　（4）加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌原則。
　　（5）定期作室內環境、創面、血液及各種排泄物、分泌液的細菌培養和藥物敏感試驗。合理選用廣譜高效抗生素及抗真菌藥物。
　　（6）加強營養，提高免疫力。提供可口飯菜，保證熱氮量，改善進餐環境，減少進餐時可能導致疼痛的護理。
　　5.心理護理 導致病人心理失衡的原因包括：傷后強迫性體位，使其獨立性減少，有挫折感，顧慮容貌和形體丑陋，擔心永久性殘疾，害怕疼痛或疼痛性反應；擔憂可能發生或已存在的生活改變；懼怕死亡。
　　護理過程中以真誠的態度加強與病人的溝通與交流，理解并接受病人非理智的發泄行為。幫助病人面對燒傷的事實，鼓勵其樹立信心，配合治療。鼓勵病人參與力所能及的自理活動，增強其自信心與獨立能力，促進其盡早回歸社會。
　　6.疼痛護理 減輕痛苦的非藥物性方法有精神放松、引導和轉移注意力、音像良性刺激等。一般性止痛藥，應選用多種劑型、多種途徑給藥。
　　7.康復期護理
　　（1）營養護理：燒傷創面修復和康復過程中，應保證營養素的攝入，增加維生素B.C.蛋白質和能量的供給，以加速組織和皮膚創面的修復。
　　（2）康復護理：主要是指導和協助傷員進行功能鍛煉。
　　【例題】
　　1.屬于開放性創傷的是
　　A.挫傷
　　B.扭傷
　　C.擠壓傷
　　D.爆震傷
　　E.擦傷

　　 [答疑編號500698110101]
　　『正確答案』E

　　2.一建筑工人在工作中不慎被鋼筋刺破腹壁，其損傷的類型為
　　A.挫傷
　　B.扭傷
　　C.擠壓傷
　　D.開放性損傷
　　E.閉合性損傷

　　 [答疑編號500698110102]
　　『正確答案』D

　　3.肉芽生長過度的傷口應采取的換藥方法是
　　A.生理鹽水紗布覆蓋
　　B.將其剪平，以棉球壓迫止血
　　C.用3%～5%氯化鈉液濕敷
　　D.用抗菌溶液的紗布濕敷
　　E.用含氯石灰硼酸溶液濕敷

　　 [答疑編號500698110103]
　　『正確答案』B

　　4.施行清創手術的最佳時機最好是
　　A.傷后1～2小時內
　　B.傷后3～4小時內
　　C.傷后6～8小時內
　　D.傷后10～12小時內
　　E.傷后18～24小時內

　　 [答疑編號500698110104]
　　『正確答案』C

　　5.燒傷后發生休克的最主要原因是
　　A.大量血漿自創面外滲
　　B.大量壞死組織分解吸收
　　C.嚴重感染
　　D.創面疼痛劇烈
　　E.精神刺激

　　 [答疑編號500698110105]
　　『正確答案』A

　　6.用成人九分法計算燒傷面積，錯誤的是
　　A.頭、面、頸各3%
　　B.雙手為5%
　　C.雙前臂為6%
　　D.雙足為6%
　　E.雙上臂為7%

　　 [答疑編號500698110106]
　　『正確答案』D

　　7.頭面部燒傷急救時應特別注意
　　A.保護創面，避免感染
　　B.及時清創
　　C.保持呼吸道通暢
　　D.預防休克
　　E.早用破傷風抗毒血清，預防破傷風

　　 [答疑編號500698110107]
　　『正確答案』C

　　8.7歲男孩，頭頸燒傷，面積為
　　A.7%
　　B.9%
　　C.12.5%
　　D.14%
　　E.21%

　　 [答疑編號500698110108]
　　『正確答案』D

　　9.男性，70歲，體重60Kg，其燒傷面積Ⅰ度10%，Ⅱ度20%，Ⅲ度10%，第一個24小時補液量約
　　A.5600ml
　　B.4700ml
　　C.4400ml
　　D.4200ml
　　E.2400ml

　　 [答疑編號500698110109]
　　『正確答案』B

　　10.四肢Ⅰ度燒傷清創后應采取
　　A.植皮
　　B.去痂
　　C.半暴露療法
　　D.暴露療法
　　E.包扎療法

　　 [答疑編號500698110110]
　　『正確答案』E

　　（以下選項為共用答案）
　　A.Ⅰ度燒傷
　　B.淺Ⅱ度燒傷
　　C.深Ⅱ度燒傷
　　D.Ⅲ度燒傷
　　E.特重燒傷
　　11.傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，疼痛不明顯，屬于

　　 [答疑編號500698110111]
　　『正確答案』C

　　12.傷及表皮層，表現為皮膚灼紅，干燥無水皰，疼痛明顯，屬于

　　 [答疑編號500698110112]
　　『正確答案』A