急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官產生消化所引起的炎癥，是常見的急腹癥之一。多見于青壯年，女性高于男性（約2：1）。其發病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。分單純性（水腫性）和出血壞死性（重癥）胰腺炎兩種。前者病變較輕微；后者是急性胰腺炎的嚴重類型，表現為廣泛出血、壞死，病情發展快，并發癥多，死亡率高。
　　（一）病因
　　急性胰腺炎的病因比較復雜。一般認為，膽汁、胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發病中起著重要作用。
　　1.膽道疾病　是最常見的病因，占我國急性胰腺炎發病原因的50%左右。當膽總管下端發生結石嵌頓、膽道蛔蟲癥、Oddi’s括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄時，即可引起梗阻。梗阻后膽汁逆流入胰管，活化胰酶。梗阻又可使胰管內壓力增高，導致胰小管和胰腺腺細胞破裂，胰液外溢，損害胰腺組織。
　　2.酒精中毒或飲食不當　約占我國急性胰腺炎發病原因的30%。酒精可刺激胃酸、促胰液素和胰液分泌增多；可增加Oddi’s括約肌的阻力，導致胰管內壓增高，破壞腺泡；對胰腺有直接毒性作用。另外，在飲酒時常進高蛋白、高脂肪食物，更促使胰液過量分泌，在伴有胰管部分梗阻時，即可導致胰腺炎的發生。
　　3.代謝異常
　�。�1）高脂血癥：約5%～20%的急性胰腺炎病人存在高脂血癥，可能與腎炎、應用外源性雌激素或家族性高脂血癥（Ⅰ型、Ⅴ型）有關。
　　（2）高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管內鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結石、堵塞胰管。
　　4.其他　某些農藥和毒性物質可以導致急性胰腺炎，如磺胺、噻嗪類藥物、糖皮質激素、農用殺蟲劑中毒等；上腹部手術可直接或間接損傷胰腺組織；經內鏡逆行胰管造影檢查也可能導致胰腺損傷，并發急性胰腺炎；特異性感染性疾病如腮腺炎病毒、肝炎病毒、傷寒桿菌等感染，可能累及胰腺。有少數病人最終因找不到明確的發病原因，被列為特發性急性胰腺炎。
　�。ǘ�）病理
　　包括局部和全身性病理生理改變。當膽汁、胰液反流或胰管內壓增高，使胰腺導管破裂、上皮受損，胰液中的胰酶被激活而引起自身消化作用，出現胰腺充血、水腫及急性炎癥反應，稱為水腫性胰腺炎。此時若能及時解除梗阻，炎癥較易消退。
　　若病變進一步發展或發病初期即有胰腺細胞的大量破壞，則可形成出血壞死性胰腺炎。胰蛋白酶原被激活后，可再激活其他多種酶原，如糜蛋白酶是一種強有力的蛋白水解酶；彈力纖維酶可造成血管的嚴重損害；磷脂酶A使卵磷脂變為溶血磷脂酰膽堿；脂肪酶使中性脂肪分解等，胰腺除有水腫外；被膜下有出血斑或血腫，最終導致胰腺及其周圍組織的出血和壞死。胰液廣泛侵襲腹膜后和腹膜腔，腹腔有血性腹水；大小網膜、腸系膜、腹膜后脂肪組織發生壞死溶解、與鈣離子結合形成皂化斑；漿膜下多處出血或血腫形成；甚至胃腸道也有水腫、出血等改變。
　　大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，并可通過激活體內多種活性物質的作用，導致多器官功能受損。
　　重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期，但并非所有病人都有明顯的三期病程。①急性反應期：自發病至2周左右，因腹腔大量滲出、麻痹的腸腔內液體積聚、嘔吐及出血，使血容量銳減，可導致休克、呼吸衰竭和腎衰竭等并發癥；②全身感染期：發病2周～2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主要表現；③殘余感染期：為發病2～3個月以后，主要表現為全身營養不良、后腹膜感染、胰瘺或腸瘺。部分病人可形成胰腺假囊腫、慢性胰腺炎等。
　　重癥急性胰腺炎的嚴重程度分級：無臟器功能障礙為Ⅰ級，伴臟器功能障礙為Ⅱ級。
　�。ㄈ�）臨床表現
　　 1.癥狀
　�。�1）腹痛：最主要的癥狀（約95%的病人）多為突發性上腹或左上腹持續性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發生，伴有陣發加劇，可因進食而增強，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體、尾炎為主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在彎腰或起坐前傾時可減輕。有時單用嗎啡無效，若合并膽管結石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。
　�。�2）惡心嘔吐：2／3的病人有此癥狀，發作頻繁，早期為反射性，內容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發膽道蛔蟲病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的嘔吐常于腹痛時出現，膽源性胰腺炎者的嘔吐常在腹痛發生之后。
　　（3）腹脹：在重型者中由于腹腔內滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。
　　（4）黃疸：約20%的病人于病后1～2天出現不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預后不良。
　　（5）皮下出血：僅發生于嚴重出血壞死性胰腺炎，在起病后數天內出現。主要系外溢的胰液沿組織間隙到達皮下，溶解皮下脂肪，使毛細血管破裂出血所致。表現為皮膚出血斑點，腰部藍-棕色斑或臍周圍藍色改變。
　　（6）水、電解質紊亂：由于嘔吐和胰周滲出，多數病人可有輕重不等的脫水和代謝性酸中毒。嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。部分病例可因低血鈣而引起手足抽搐。
　�。�7）發熱：多為中度熱：38～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現中毒癥狀，嚴重者可體溫不升。合并膽管炎時可有寒戰、高熱。
　�。�8）手足抽搐：為血鈣降低所致。系進入腹腔的脂肪酶作用，使大網膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結合為不溶性的脂肪酸鈣，因而血清鈣下降，如血清鈣＜1.98mmol／L（8mg%），則提示病情嚴重，預后差。
　�。�9）休克：多見于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內積液，嘔吐致體液喪失引起低血容量性休克。另外，吸收大量蛋白質分解產物，導致中毒性休克的發生。主要表現煩躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脈細、呼吸淺快、血壓下降、尿少。嚴重者出現發紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血壓測不到，無尿，BUN＞1OOmg%，腎衰竭等。
　�。�10）急性呼吸衰竭：其臨床特點是突然發生進行性呼吸窘迫，過度換氣，發紺，焦急，出汗等，常規氧療法不能使之緩解。
　�。�11）急性腎衰竭：重癥急性胰腺炎者23%可出現急性腎衰竭，死亡率高達80%。其發生原因與低血容量、休克和胰激肽的作用有關。胰酶引起血凝異常，出現高凝狀態，產生微循環障礙，導致腎缺血缺氧。
　�。�12）循環功能衰竭：重癥胰腺炎可引起心力衰竭與心律失常，后者可酷似心肌梗死。
　�。�13）胰性腦�。喊l生率約5.9%～11.9%，表現為神經精神異常，定向力缺乏，精神錯亂，伴有幻想，幻覺，躁狂狀態等。常為一過性，可完全恢復正常，也可遺留精神異常。
　　2.體征
　　（1）腹部壓痛及腹肌緊張：其范圍在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般較輕，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當重型者腹內滲出液多時，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”。
　�。�2）腹脹：重型者因腹膜后出血刺激內臟神經引起麻痹性腸梗阻，使腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現“安靜腹”，滲出液多時可有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對診斷很有意義。
　�。�3）腹部包塊：部分重型者，由于炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網膜腔等部位，導致膿腫形成或發生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊。
　　（4）皮膚瘀斑：部分病人臍周皮膚出現藍紫色瘀斑（Cullen征）或兩側腰出現棕黃色瘀斑（Grey Turner征），此類瘀斑在日光下方能見到，故易被忽視。其發生乃胰酶穿過腹膜、肌層進入皮下引起脂肪壞死所致，是一晚期表現。
　�。ㄋ模┹o助檢查
　　1.實驗室檢查
　　（1）白細胞計數 一般為（10～20）×10⁹／L之間，如感染嚴重則計數偏高，并出現明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴重者尿中有蛋白、紅細胞及管型。
　�。�2）血、尿淀粉酶測定：具有重要的診斷意義。
　　正常值：血清：8～64溫氏（winslow，）單位，或40～180蘇氏（Somogyi）單位；尿：4～32溫氏單位。
　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗檢查。血清淀粉酶在發病后1～2小時即開始增高，8～12小時標本最有價值，至24小時達最高峰，為500～3000Somogyi氏單位，并持續24～72小時，2～5日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發病后12～24小時開始增高，48小時達高峰，維持5～7天，下降緩慢。
　　淀粉酶值在嚴重壞死型者，因腺泡嚴重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無增高表現。如淀粉酶值降后復升，提示病情有反復，如持續增高可能有并發癥發生。有時腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當測定值＞256溫氏單位或＞500蘇氏單位，對急性胰腺炎的診斷才有意義。
　�。�3）血清脂肪酶測定：正常值0.2～1.5mg%，發病后24小時開始升高，可持續5～10天超過1Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價值。因其下降遲，對較晚就診者測定其值有助診斷。
　　（4）血清鈣測定：正常值不低于2.12mmol／L（8.5mg／dl）。在發病后2天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著，重型者可降至1.75mmol／L（7mg／dl）以下，提示病情嚴重，預后不良。
　　（5）血清正鐵蛋白（MHA）測定 MHA來自血性胰液內紅細胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結合，形成正鐵血紅蛋白。重癥病人常于起病后12小時出現MHA，在重型急性胰腺炎病人中為陽性，水腫型為陰性。
　　2.影像學檢查
　　（1）X線檢查：腹部可見局限或廣泛性腸麻痹，胰腺周圍有鈣化影，還可見膈肌抬高，胸腔積液。
　　（2）B超與CT：均能顯示胰腺腫大輪廓、滲液的多少與分布。對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。
　　3.腹腔穿刺 對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。穿刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發感染時呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴重程度。穿刺液可做淀粉酶測定，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴重。
　�。ㄎ澹┡R床分型
　　急性胰腺炎在臨床分為輕型和重型兩類。
　　1.水腫性胰腺炎（輕型）　主要表現為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎體征、血和尿淀粉酶增高，經治療后短期內可好轉，死亡率很低。
　　2.出血壞死性胰腺炎（重型）　除上述癥狀，體征繼續加重外，高熱持續不退，黃疸加深，。神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側腰部或臍周出現青紫淤斑，胃腸出血、休克等。化驗檢查：白細胞增多（＞16×10⁹／L），血紅蛋白和血細胞比容降低，血糖升高（＞11.1mmol／L），血鈣降低（＜2.0mmol／L，PaO₂＜8.0kPa（＜60mmHg），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出現。ARDS、DIC、急性腎衰竭。死亡率較高。
　�。�六）治療原則
　　1.非手術療法　適用于急性胰腺炎初期、輕型胰腺炎及尚無感染者。
　�。�1）嚴密觀察和監測：
　　1）監測神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、體溫等生命體征。
　　2）定期測定血、尿淀粉酶、血電解質、血清鈣、血糖、血白細胞計數、血氣分析等。必要時做動態的B超、CT檢查。
　　3）密切觀察有無全身并發癥的發生，如休克、心、肺、腎功能的改變。
　�。�2）減少胰腺的分泌：
　　1）禁食和胃腸減壓：以減少胃酸分泌，吸出胃內容物，防止進入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。
　　2）抗膽堿藥物：如阿托品、西咪替丁、雷尼替丁等抑制胃酸分泌藥物，以減少胰腺外分泌。
　　3）應用生長抑素：如奧曲肽、施他寧等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。
　�。�3）抗休克：補充液體、加強營養支持，維持水與電解質平衡和補充熱量。
　　（4）抗生素應用：早期給予抗生素治療。目的是預防性用藥和防止腸道細菌移位造成的細菌和真菌感染。如環丙沙星、頭孢他定、頭孢噻肟、甲硝唑等。
　�。�5）抑制胰酶的作用：重癥病人早期應用胰酶抑制劑，抑制胰酶的合成。
　�。�6）解痙止痛：在診斷明確后，可給予哌替啶止痛，但應同時給解痙劑（山莨菪堿、阿托品）。禁用嗎啡，以免Oddi’s括約肌痙攣收縮。
　�。�7）腹腔灌洗：用于重癥胰腺炎腹脹明顯、腹腔滲液較多者。方法：在臍上2指戳口置入腹透管達胰腺水平，于臍下插入流出管達腹腔最低位，在15分鐘內經輸液管灌入1000ml，夾管30分鐘后，開放流出管1小時，反復如此至腹腔灌洗液無混濁，淀粉酶測定正常為止。
　　2.手術治療　清除壞死組織及滲出液，處理膽道病變，去除原發病灶。
　�。�1）清除壞死組織：是針對胰腺實質壞死的處理方法。切開胰腺被膜及胰周的后腹膜，徹底清除胰腺和胰周壞死組織，可行規則性部分或全胰腺切除，但盡量保留仍然存活的胰腺組織。必要時，需多次手術清除胰腺壞死組織。
　�。�2）灌洗引流：由于術后胰腺組織可繼續壞死，因此，術中須在胰床、胰周和腹腔深部置腹腔沖洗雙套管負壓吸引，每日用4000～20000ml液體灌洗，以吸出滲液和壞死組織。
　　（3）三造瘺：系指在手術時建立胃、空腸和膽囊造瘺。胃造瘺可避免長期經鼻胃管胃腸減壓；空腸造瘺管可留待腸道功能恢復時提供腸內營養；對伴有膽道疾病者應做膽總管探查，并放置T型管引流。探查困難者，可作膽囊造瘺術。
　�。ㄆ撸┳o理措施
　　1.心理護理　病人由于發病突然，病情重，又多需在重癥監護病房治療，常會產生恐懼心理。此外，由于病程長，病人易產生悲觀消極情緒。護士應為病人提供安靜舒適的環境，與病人多作語言和非語言的交流，耐心解答病人的問題，講解有關疾病知識和必要的治療、護理措施，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。
　　2.疼痛護理　禁食、胃腸減壓，以減少對胰腺的刺激。遵醫囑給予抗胰酶藥物、阿托品等解痙藥物或鹽酸哌替啶，必要時在4～8小時后重復使用。協助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛；按摩背部，增加舒適感。
　　3.防治休克　維持水、電解質平衡密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；準確記錄24小時出入水量和水、電解質失衡狀況；必要時留置導尿，記錄每小時尿量。早期應迅速補充液體和電解質。根據脫水程度、年齡和心功能，調節輸液速度，輸全血、血漿。重癥胰腺炎病人易發生低鉀血癥、低鈣血癥，應根據病情予以及時補充。
　　觀察過程中，若發現病人突然煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細弱，血壓下降，少尿、無尿時，提示已發生休克，應立即通知醫生，并備好搶救物品。置中心靜脈導管，檢測中心靜脈壓得變化。給予休克體位。注意保暖，加蓋被、毛毯等，禁用熱水袋。建立兩條靜脈輸液通路，注意調節輸液速度。
　　4.維持有效呼吸型態
　�。�1）觀察病人呼吸型態，根據病情，監測血氣分析；
　�。�2）若無休克，協助病人取半臥位，利于肺擴張；
　�。�3）鼻導管吸氧，3L／min；
　�。�4）保持呼吸道通暢，協助病人翻身、拍背，鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；
　�。�5）給予霧化吸入，每日2次，每次20分鐘；
　　（6）若病人出現嚴重呼吸困難及缺氧癥狀，應予氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸。
　　5.維持營養需要量　病情較輕者，可進少量清淡流質或半流質。病情嚴重者，早期應禁食和胃腸減壓。向病人講解禁食的重要性，以取得配合。此期可予TPN支持。待2～3周后，若病情穩定，淀粉酶恢復正常，腸麻痹消除，可在腸外營養的同時，通過空腸造瘺管給予腸內營養（EN），以選擇要素膳或短肽類制劑為宜。需加強腸內外營養液的輸注護理。病人若無不良反應，可逐步過渡到全腸內營養和經口進食。
　　6.引流管護理　包括胃管、腹腔雙套管、T型管、空腸造瘺管、胰引流管、導尿管等。護士應分清每根導管的名稱、放置部位及其作用。將導管貼上標簽后與相應引流裝置正確連接固定，防止滑脫；對昏迷病人尤其注意。防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時更換引流瓶、袋，注意無菌操作。分別觀察記錄各引流的色、質、量。
　　7.控制感染，降低體溫　監測體溫和血白細胞計數變化，根據醫囑給予抗生素，并評估效果。協助并鼓勵病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加強口腔和尿道口護理，預防口腔、肺部和尿路感染。由于長期、大劑量應用抗生素，易并發真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培養，以助診斷。病人體溫高于38.5℃時，應補充適量液體，調節室溫；給予物理降溫措施，如冷敷、溫水或酒精擦浴，必要時可予藥物降溫。出汗多時及時擦干汗液，更衣保暖。
　　8.并發癥的觀察與護理
　�。�1）急性腎衰竭：詳細記錄每小時尿量、尿比重及24小時出入水量。遵醫囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應用利尿劑，或作血液透析。
　�。�2）術后出血：按醫囑給予止血藥物，定時監測血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。若因胰腺壞死引起胃腸道糜爛、穿孔、出血，及時清理血跡和傾倒胃腸引流液，避免不良刺激；并立即作好急診手術止血的準備。
　　（3）胰腺或腹腔膿腫：急性胰腺炎病人術后2周出現發熱、腹部腫塊，應檢查并確定有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發生。
　�。�4）胰瘺：可從腹壁滲出或引流管引流出無色透明的腹腔液，合并感染時引流液可呈膿性。除注意保持負壓引流通暢外，還應保護創口周圍皮膚，如保持瘺口周圍皮膚干燥、涂以氧化鋅軟膏，防止胰液對皮膚的浸潤和腐蝕。
　�。�5）腸瘺：腹部出現明顯的腹膜刺激征，有含糞便的內容物流出，即可明確診斷。應注意：①保持局部引流通暢；②保持水、電解質平衡；③加強營養支持。
　　 9.健康教育
　�。�1）若因胰腺內分泌功能不足而表現為糖尿病的病人，應遵醫囑服用降糖藥物；如果行胰腺全切者，則需終身注射胰島素。要定時監測血糖和尿糖。此外，還要嚴格控制主食的攝入量，不吃或少吃含糖量較高的水果，多進食蔬菜；注意適度鍛煉等。
　�。�2）有胰腺外分泌功能不足的病人，應戒酒戒煙，不要暴飲暴食，少進食脂肪，多進食蛋白質、糖類和蔬菜水果，少食多餐。必要時加用各種胰酶制劑。
　�。�3）定期隨訪，防止并發癥。如果病人發現腹部腫塊不斷增大，并出現腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，則需及時就醫。