第三節(jié) 胰腺癌及壺腹部癌
胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤。我國(guó)胰腺癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。男性多于女性，年齡多為40歲以上。早期診斷困難，預(yù)后差。胰頭癌是胰腺癌中最常見(jiàn)的一種，約占胰腺癌的2／3。
一、胰腺癌
（一）病因病理
1.病因
尚不清楚。吸煙被認(rèn)為是胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素，香煙煙霧中的亞硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪飲食可增加胰腺對(duì)致癌物質(zhì)的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性高于一般人群。
2.病理
胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌。組織類(lèi)型以導(dǎo)管細(xì)胞癌多見(jiàn)，其次為黏液癌和腺鱗癌等。胰頭癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后、幽門(mén)上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。胰頭癌亦可直接浸潤(rùn)?quán)徑K器，如膽總管、胃、十二指腸、腹腔神經(jīng)叢。部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等處。此外，還可經(jīng)腹腔種植。
胰腺癌的組織學(xué)類(lèi)型以導(dǎo)管細(xì)胞癌最多，約占90%。其組織學(xué)分類(lèi)尚無(wú)統(tǒng)一方案，下列分類(lèi)法可作為參考①導(dǎo)管細(xì)胞癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗形上皮癌、腺鱗癌、黏液癌等；③腺泡細(xì)胞癌；③胰島細(xì)胞癌；④其他未分化癌、胰母細(xì)胞癌、癌肉瘤等。
（二）臨床表現(xiàn)
（1）上腹痛和上腹飽脹不適：是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。早期由于胰、膽管梗阻，管腔內(nèi)壓增高，呈上腹鈍痛、脹痛，可放射至后腰部。少數(shù)病人呈劇痛。
胰體部癌則以腹痛為主要癥狀，夜間較白天明顯。晚期癌浸潤(rùn)神經(jīng)叢，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位緩解疼痛。
（2）黃疸：是胰頭癌最主要的癥狀和體征。黃疸一般是進(jìn)行性加重，可伴有瘙癢癥。大便呈陶土色。皮膚黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥。
（3）消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心嘔吐。晚期癌瘤侵及十二指腸或胃可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。
（4）乏力和消瘦：患病初期即有乏力、消瘦體重下降。是由于飲食減少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。
（5）晚期胰腺癌者可出現(xiàn)上腹固定的腫塊，腹水征陽(yáng)性。進(jìn)一步可有惡病質(zhì)及肝、肺或骨骼轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。
（三）輔助檢查
（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：常見(jiàn)血紅蛋白值下降；膽道梗阻時(shí)血清總膽紅素和直接膽紅素、堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽(yáng)性；部分病例見(jiàn)血、尿淀粉酶值升高，或血糖升高、尿糖陽(yáng)性；CEA、胰胚抗原、糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）等胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高。其中CA19-9是最常用的輔助診斷和隨訪(fǎng)項(xiàng)目。
（2）影像學(xué)檢查：
1）B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊、膽囊增大、膽管擴(kuò)張，同時(shí)可觀察有無(wú)肝臟及腹腔淋巴結(jié)腫大。
2）X線(xiàn)檢查：鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴(kuò)大，局部黏膜皺襞異常、充盈缺損、不規(guī)則、僵直等。
3）CT：能清楚顯示腫瘤部位及與之毗鄰器官的關(guān)系，對(duì)判斷腫瘤能否切除有重要意義。
4）ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭部的病變，并能進(jìn)行活檢。造影可顯示膽管或胰管的狹窄或擴(kuò)張。
5）PTC：可顯示膽道的變化。可了解膽總管下端的狹窄程度。造影后置管引流膽汁可減輕黃疸。其缺點(diǎn)是可能并發(fā)膽漏、出血等，應(yīng)注意避免。
6）選擇性動(dòng)脈造影：腹腔動(dòng)脈造影可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對(duì)估計(jì)根治性手術(shù)的可行性有一定意義。
（四）治療原則
早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。手術(shù)切除是胰頭癌治療的有效方法。
（1）手術(shù)切除：胰腺癌未有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除。
手術(shù)是胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)），即切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和空腸上段。切除后再將膽、胰、胃與空腸重建，重建有不同方式。對(duì)腫瘤侵及門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈者可將其一段血管連同腫瘤切除，再行血管移植吻合，此種手術(shù)稱(chēng)擴(kuò)大切除術(shù)。為防止術(shù)后殘胰復(fù)發(fā)，可行全胰切除術(shù)。為達(dá)到根治目的，手術(shù)同時(shí)要將所屬淋巴結(jié)清除。
（2）輔助治療：化學(xué)治療、免疫療法、放療、維生素、中藥等。
（五）護(hù)理措施
1.手術(shù)前護(hù)理
（1）心理護(hù)理：胰腺癌病人大多就診晚，預(yù)后差。病人多處于40～60歲，家庭責(zé)任較重，很難接受診斷，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、悲觀的情緒，對(duì)治療缺乏信心。應(yīng)以同情、理解的態(tài)度對(duì)待病人。講解與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)；每次檢查及護(hù)理前給予解釋?zhuān)瑤椭∪撕图覍龠M(jìn)行心理調(diào)節(jié)，使之樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
（2）疼痛護(hù)理：對(duì)于疼痛劇烈的胰腺癌病人，及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛劑止痛，并教會(huì)病人應(yīng)用各種非藥物止痛的方法。
（3）改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：通過(guò)提供高蛋白、高糖、低脂和豐富維生素的飲食，腸外營(yíng)養(yǎng)或輸注白蛋白等改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者，靜脈補(bǔ)充維生素K。
（4）控制血糖：對(duì)合并高血糖者，應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用量。對(duì)胰島素瘤病人，應(yīng)注意病人的神態(tài)和血糖的變化。若有低血糖表現(xiàn)，適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。
（5）控制感染：有膽道梗阻繼發(fā)感染者，遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。
（6）作好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天給流質(zhì)并口服抗生素，如新霉素或慶大霉素；術(shù)前晚灌腸，以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。
2.術(shù)后護(hù)理
（1）預(yù)防休克發(fā)生：密切觀察生命體征、傷口滲血及引流液，準(zhǔn)確記錄出入量。靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì)，必要時(shí)輸血，同時(shí)補(bǔ)充維生素K和C，應(yīng)用止血藥，防止出血傾向。
（2）控制血糖：監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和酮體水平。按醫(yī)囑給予胰島素，控制血糖在8.4～11.2mmol／L。若發(fā)生低血糖，應(yīng)補(bǔ)充適量葡萄糖。
（3）引流管護(hù)理：妥善固定各種引流管，保持引流通暢。觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量。若呈血性，為內(nèi)出血可能；若含有胃腸液、膽汁或胰液，要考慮吻合口瘺、膽瘺或胰瘺的可能；若為混濁或膿性液體，需考慮繼發(fā)感染的可能，取液體作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。
（4）防治感染：術(shù)后合理使用抗生素，及時(shí)更換傷口敷料，注意無(wú)菌操作。
（5）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后一般禁食2～3天，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。拔除胃管后給予流質(zhì)，再逐步過(guò)渡至正常飲食。胰腺切除后，胰外分泌功能?chē)?yán)重減退，應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑。
（6）常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：
1）胰瘺：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體，腐蝕周?chē)つw，引起糜爛疼痛。應(yīng)于早期持續(xù)吸引引流，周?chē)つw涂以氧化鋅軟膏保護(hù)，多數(shù)胰瘺可以自愈。
2）膽瘺：多發(fā)生于術(shù)后5～10天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T型管引流量突然減少，但可見(jiàn)沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體。術(shù)后應(yīng)保持T型管引流通暢，每日作好觀察和記錄。對(duì)膽瘺周?chē)つw的護(hù)理同胰瘺護(hù)理。
3）出血：術(shù)后早期1～2天內(nèi)的出血可因凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面廣泛滲血或結(jié)扎線(xiàn)脫落等引起；術(shù)后1～2周發(fā)生的出血可因胰液、膽汁腐蝕以及感染所致。表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛，以及出汗、脈速、血壓下降等。出血量少者可予止血藥、輸血等治療，出血量大者應(yīng)再次手術(shù)止血。
4）膽道感染：多為逆行感染，若胃腸吻合口離膽道吻合口較近，進(jìn)食后平臥時(shí)則易發(fā)生。表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥。故進(jìn)食后宜坐15～30分鐘以利胃腸內(nèi)容物引流。主要治療為應(yīng)用抗生素和利膽藥物，防止便秘。
3.健康教育
（1）40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、悶脹、食欲明顯減退、消瘦者，應(yīng)注意對(duì)胰腺作進(jìn)一步檢查。
（2）飲食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素。
（3）定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時(shí)給予藥物治療和飲食控制。
（4）定期化療或放療。放、化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓移植現(xiàn)象，應(yīng)暫停放、化療。
（5）每3～6個(gè)月復(fù)查1次，若出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。
二、壺腹部癌
（一）病理
壺腹部癌的組織類(lèi)型以腺癌最多見(jiàn)，其次為乳頭狀癌、黏液癌等。淋巴轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多至肝。
（二）臨床表現(xiàn)
（1）黃疸：較早出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，但少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動(dòng)性黃疸。可有尿色深、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)末梢而出現(xiàn)皮膚瘙癢。
（2）上腹痛：早期部分病人有劍突下鈍痛，可向背部放射。進(jìn)食后較明顯，常未受重視，后期因癌腫浸潤(rùn)范圍擴(kuò)大，或伴有炎癥而疼痛加重，并出現(xiàn)背脊痛。
（3）發(fā)熱：合并膽道感染或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克。
（4）消化道癥狀：病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血，胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移或門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。
（5）肝、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，常可觸及腫大的肝臟及膽囊。
（三）輔助檢查
（1）化驗(yàn)檢查：早期淀粉酶可升高，血清膽紅素一般多在13.68μmol／L（8mg）以上，大便潛血試驗(yàn)約85%～100%病人為陽(yáng)性，鏡檢可見(jiàn)未消化的肌纖維和脂肪，尿中可有尿糖。
（2）十二指腸引流：引流液中有時(shí)可見(jiàn)鮮血或潛血陽(yáng)性，或可見(jiàn)脫落的癌細(xì)胞。
（3）X線(xiàn)檢查：
1）胃腸鋇餐及十二指腸低張?jiān)煊皺z查。
2）PTC：可顯示膽總管下端的阻塞部位。
3）ERCP：可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭情況，并可活檢確診，對(duì)壺腹癌及胰頭癌（可有胰管狹窄或不顯影等）的診斷均有較大幫助。
（4）B超：可確定膽管擴(kuò)張，對(duì)無(wú)黃疸者亦能提供早期進(jìn)一步檢查線(xiàn)索。
（5）放射性核素檢查：可了解梗阻部位。
（四）治療原則
本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，而后進(jìn)行各種方式的消化道重建，這是目前最有效的治療。如癌腫侵及門(mén)靜脈、廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等不能切除，則應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸。若發(fā)生十二指腸狹窄，應(yīng)行胃空腸吻合以解除十二指腸梗阻。
化學(xué)療法一般不敏感，術(shù)后可用1～2個(gè)療程，此外還可用中藥等治療。
（五）護(hù)理措施
（1）胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)都屬創(chuàng)傷性很大的手術(shù)。在術(shù)后1周內(nèi)，必須定期監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，以及血糖變化。有條件者應(yīng)進(jìn)重點(diǎn)專(zhuān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
（2）預(yù)防休克和出血，首先要補(bǔ)充血容量，維持有效的循環(huán)量，并應(yīng)用止血?jiǎng)└纳颇獧C(jī)制障礙，以減少出血和滲血。
（3）預(yù)防肝腎綜合征，長(zhǎng)期黃疸病人常有肝腎功能障礙，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行保肝治療，應(yīng)用支鏈氨基酸類(lèi)等。在維持有效血循環(huán)量基礎(chǔ)上，應(yīng)保證尿量每小時(shí)在30～50ml以上。必要時(shí)可應(yīng)用滲透性利尿藥如甘露醇等，以防急性腎功能不全。
（4）準(zhǔn)確記錄各種引流量，并觀察引流液的性質(zhì)。腹腔引流管引流量逐漸減少至無(wú)引流液流出后1周內(nèi)拔除。如放置膽道T形管或胰管導(dǎo)管而無(wú)異常情況，可于2周左右拔除。
（5）其他護(hù)理措施同胰腺癌護(hù)理。
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