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初級護師考試網上輔導(內科護理學)講義 第一章(1)(2)

時間:2012-05-01 13:13來源:初級護師考試 作者:lengke 點擊:
  
  二、一般狀態檢查
  (一)全身一般狀況
  1.體溫(T
  
體溫高于37.5℃稱為發熱,見于感染、炎癥、惡性腫瘤、無菌性組織壞死、免疫性疾病和內分泌疾病的病人等。
  
體溫低于35.0℃稱體溫過低,見于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退、休克、急性大出血等。
  2.脈搏(P)測量脈搏可在短時間內獲得病人的全身狀態、循環功能狀態等方面資料。常見的脈搏異常有:
  (1
速脈:每分鐘超過10O,見于發熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全、周圍循環衰竭、心肌炎等病人。
  (2
緩脈:每分鐘低于60,見于顱內壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退、病態竇房結綜合征等病人。
  (3
水沖脈:脈搏驟起驟落,急促有力。見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時,應將病人的手臂抬高過頭,觸診其橈動脈,可感到脈搏的急促有力的沖擊。
  (4)交替脈:脈搏一強一弱交替出現但節律正常,這是由于心室收縮力強弱不均所致,可見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎病人等。
交替脈是左心衰竭的重要體征
  (5)奇脈:平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失,又稱吸停脈,見于心包積液和縮窄性心包炎病人。
  (6)不整脈:脈搏不規則的搏動,稱不整脈,見于心律失常病人。
如脈率少于心率,稱為脈搏短絀,見于心房顫動病人。計數脈搏的時間至少需要1分鐘。
  例題:
  左心衰竭的早期脈搏表現是
  A.脈搏短絀
  B.緩脈
  C.奇脈
  D.交替脈
  E.水沖脈

   [答疑編號500697010102]
  『正確答案』D

  3.呼吸(R)正常人的呼吸,男性以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主。檢查呼吸時,應注意:
  (1)呼吸頻率、節律、深度的改變:
  
正常成年人靜息時的呼吸次數為每分鐘1620
  1
呼吸增快:呼吸次數每分鐘超過24,見于肺及胸膜病變、心臟病、發熱、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進等病人。
  2
呼吸減慢:呼吸次數每分鐘少于12,見于呼吸中樞受到抑制、顱內壓升高的病人。
  3
潮式呼吸(亦稱陳-施呼吸):呼吸由淺慢逐漸變為深快,達到最大強度后,呼吸再由深快變為淺慢,繼之呼吸暫停數秒鐘,隨后又重復出現上述節律,為呼吸中樞興奮性降低所造成,見于中樞神經系統疾病、中毒的病人
  4)間停呼吸(亦稱畢奧呼吸):呼吸次數明顯減少,并且每隔一段時間即有呼吸暫停數秒鐘,呈現一定的規律,是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現,
是病情危急的征象
  5
酸中毒大呼吸(亦稱庫氏呼吸):呼吸加深且頻率稍快,見于代謝性酸中毒病人。
  6)呼吸淺快:見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭病人。
  (2)呼吸氣味的改變:呼吸氣味的改變有助于護士對病情變化的判斷。
  1
惡臭味:可見于支氣管擴張或肺膿腫病人
  2
肝腥(肝臭)味:可見于肝性腦病(肝昏迷)病人
  3
氨(尿)味;可見于尿毒癥病人
  4
爛蘋果味:可見于糖尿病酮癥酸中毒病人
  5
刺激性大蒜味:可見于有機磷農藥中毒病人
  例題:
  庫斯莫氏呼吸的特征是
  A.呼吸幅度由淺至深
  B.呼吸與暫停相交替
  C.呼吸表淺、快速
  D.呼吸深大,頻率稍快
  E.呼吸急促,有屏氣

   [答疑編號500697010103]
  『正確答案』D

  例題:
  病人呼吸氣味中有大蒜味,應考慮
  A.尿毒癥
  B.酮癥酸中毒
  C.有機磷農藥中毒
  D.肺癌
  E.支氣管感染

   [答疑編號500697010104]
  『正確答案』C

  4.血壓(Bp) 正常血壓高值為:收縮壓<18.6kPa140mmHg),舒張壓<12.OkPa90mmHg)。血壓值單位的換算:1kPa7.5mmHg1mmHg0.1333kPa
  血壓異常:
  (1
血壓升高:收縮壓≥18.6kPa140mmHg)和(或)舒張壓≥12.OkPa90mmHg
  (2
血壓降低:收縮壓<12kPa90mmHg),舒張壓<8.0kPa60mmHg);體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征
  5.意識狀態 根據意識障礙的程度可分為:
  (1)嗜睡:最輕的意識障礙,病人處于病理性的
睡眠狀態,可被喚醒,醒后尚能保持短時間的醒覺狀態,但反應較遲鈍,一旦刺激去除,則又迅速入睡
  (2)意識模糊:意識障礙的程度比嗜睡較深,病人有
定向障礙、思維和語言也不連貫,對周圍環境的理解和判斷失常,可有錯覺、幻覺、躁動、精神錯亂等,常見于急性重癥感染的高熱期。
  另有一種以興奮性增高為主的意識模糊,伴有知覺障礙,稱為
譫妄,表現為定向力喪失,感覺錯亂,亂語躁動
  (3)昏睡:近似于人事不省的意識障礙,病人處于
熟睡狀態,不易喚醒,雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經)可被勉強喚醒,但很快再入睡,醒時答話含糊或答非所問
  (4)昏迷:病人的運動和感覺完全喪失,
任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為:
  淺昏迷:意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光等刺激無反應,但對強烈的疼痛刺激可出現痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應,
瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在,但反應遲鈍;
  深昏迷:意識全部喪失,對強烈刺激也全無反應,瞳孔散大,
所有反射均消失,全身肌肉松弛,呼吸不規則,血壓可能下降,大小便失禁或潴留。須注意,昏厥與昏迷不同,前者是大腦功能暫時性嚴重障礙而引起的突然的、短暫的意識喪失。
  例題:
  淺昏迷和深昏迷的主要區別為
  A.有無自主運動
  B.角膜反射及防御反射是否存在
  C.對聲、光刺激的反應
  D.有無大、小便失禁
  E.能否被喚醒

   [答疑編號500697010105]
  『正確答案』B

  6.面容和表情 面容和表情能反映機體各種不同狀態。正常人的表情自如,神態舒展,面色紅潤,精神飽滿。常見的病態面容和表情有:
  (1
急性病容:病人面頰潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。見于急性感染性疾病病人。
  (2
慢性病容:病人面容憔悴,面色蒼白或灰暗,精神萎靡、瘦弱無力。見于慢性消耗性疾病病人。
  (3
病危面容:病人面容枯槁,面色灰白或發紺,表情淡漠,眼眶凹陷,目光無神,皮膚濕冷,甚至大汗淋漓。見于嚴重脫水、出血、休克等病人。
  (4)二尖瓣面容:病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈瘀血性的發紅。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。
  (5)甲狀腺功能亢進面容:病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球凸出、目光炯炯有神、情緒激動易變。
  (6)滿月面容:病人面容圓如滿月、皮膚發紅、常伴痤瘡和毳毛。見于腎上腺皮質增生和長期應用糖皮質激素的病人。
  (7)肢端肥大癥面容:病人頭顱增大、面部變長、眉弓及兩側顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。
  7.發育和體型 判斷發育是否正常,通常是用年齡、智力和身體狀況(身高、體重、第二性征)之間的關系來判斷。
  
一般判斷成人正常發育的指標為:胸圍等于身高的一半;兩上肢水平展開的長度約等于身高;坐高等于下肢的長度
  成年人的體型可分為瘦長型、矮胖型和勻稱型三種。
  幼年期的營養狀況對人體發育有重要影響,病態發育常與內分泌有關。
  8.營養狀態 是根據病人的皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉發育等情況進行綜合判斷。臨床上將營養狀態分為良好、中等、不良、肥胖四個等級。
  9.體位 病人可因疾病性質或意識狀態的不同,而采取不同的體位。常見的有自動體位、被動體位及強迫體位等。
  10.四肢、脊柱與步態 健康人軀干端正、脊柱無畸形,肢體動作自如、步態穩健協調。某些疾病可使病人步態異常或姿勢改變,如
小腦疾病時呈醉酒步態;帕金森病病人呈慌張步態;四肢畸形或脊柱疾病,可引起姿勢和步態的異常。
  (二)皮膚、黏膜檢查
  1.彈性 
  皮膚彈性與年齡、營養狀態及組織間隙所含液體(血液、淋巴液、水)多少有關。彈性減退時皮膚皺折平復緩慢,
見于嚴重脫水病人。老年人皮膚亦常松弛,彈性減退。
  2.濕度 
  皮膚濕度與出汗有關,出汗增多見于結核病、風濕熱、休克等疾病。如出汗發生于夜間熟睡后,稱為夜間盜汗;如出汗伴有皮膚厥冷,稱為冷汗;
皮膚干燥無汗可見于脫水、黏液性水腫、維生素A缺乏等。
  3.顏色
  (1)蒼白:皮膚、黏膜蒼白多由于血紅蛋白量減少或末梢毛細血管充盈不足所引起,
  見于主動脈瓣關閉不全、貧血、出血、寒冷、驚恐、休克、虛脫等。
  (2)發紅:皮膚、黏膜發紅是由于毛細血管擴張充血、血流加速或紅細胞量增多所致。
  正常人可于運動、飲酒時出現,病理狀態見于發熱性疾病、某些物質(如阿托品)引起的中毒等。
  (3
發紺:皮膚、黏膜出現青紫色原因:是因為血液中還原血紅蛋白的絕對量超過50gL而引起。部位:易在舌、唇、耳廓、面頰、肢端出現,見于:多見于先天性心臟病、心肺功能不全和某些中毒的病人。注意:嚴重貧血病人如血紅蛋白量少于50gL時,即使全部血紅蛋白處于還原狀態,也不出現發紺
  (4
黃染:皮膚、黏膜發黃稱為黃染。
  原因:這是由于血液中的膽紅素濃度過高,滲入皮膚和黏膜而使其
發黃
  見于:膽道阻塞、肝細胞損害或溶血性疾病的病人。
  鑒別:過多食用胡蘿卜、南瓜、柑橘等,可使胡蘿卜素在血中含量增多,而使皮膚黃染,但黃染
部位多在手掌、足底皮膚,部位:而不在鞏膜和口腔黏膜。
  (5)色素沉著:皮膚黏膜色澤加深呈暗褐色,可見
于慢性腎上腺皮質功能減退及肝硬化等病人。
  4.水腫 是由于皮下組織的細胞內及組織間隙內的液體潴留過多所致。
  若以手指加壓,局部組織出現凹陷,稱為凹陷性水腫。按凹陷性水腫的程度分為輕、中、重三度。
  
黏液性水腫經指壓后局部組織無凹陷,稱為非凹陷性水腫。
  5.皮疹 常見的包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。常常是某些疾病的診斷重要依據,見于皮膚病、傳染病、重癥感染、藥物過敏等病人。
  6.皮膚或黏膜下出血直徑不超過2mm者稱瘀點(出血點);直徑在35mm之間稱紫癜;
  直徑在5mm以上者稱瘀斑;片狀出血伴局部皮膚隆起者稱為血腫。
  意義:
皮膚或黏膜下出血常見于血液病病人,其次為重癥感染、某些血管損害的疾病、工業毒物或藥物中毒等病人。
  7.蜘蛛
  原因:由于皮膚小動脈末端擴張,使一支小動脈伸展出輻射狀的分支,而形成的蜘蛛樣血管痣。
其產生與肝臟對體內雌激素滅活功能減弱有關
  檢查時:(如用棉簽桿)壓迫痣中心,其輻射狀小血管網即消失,壓力解除后,蜘蛛痣又出現。
  常見于:
慢性肝病病人,也可見于健康的妊娠期婦女。
  
  8.破損與潰瘍
  (1)皮膚:局部持續受壓或其他理化因素刺激可使皮膚發生破損與潰瘍。
  (2)口腔黏膜:檢查有無黏膜潰瘍和感染。口腔炎癥可發生黏膜潰瘍,長期使用廣譜抗生素或衰弱重病者可發生口腔黏膜真菌感染。
  (3)咽及扁桃體:
  1)檢查方法:病人坐于椅上,頭略后仰,張大口發的長音,護士右手持壓舌板將病人的舌前23與后13交界處迅速下壓,左手持手電筒照明,即可看清咽喉及扁桃體。
  2)檢查內容:注意咽部有無充血、水腫、潰瘍、滲出物,扁桃體有無腫大、充血、分泌物或膿液。
  
扁桃體腫大一般分為三度:不超過咽腭弓者為度,
               超過咽腭弓者為度,
               扁桃體達咽后壁中線者度。
  (三)淋巴結檢查
  正常情況下淺表淋巴結不大,不易觸及。偶可觸及頸部、頜下或腹股溝淋巴結,但一般直徑小于O.5cm,表面光滑、質軟、無壓痛,可活動,不與周圍組織粘連。
  1.檢查的方法、順序和內容
  (1)方法:使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松,護士的手指指腹緊貼被查部位,由淺人深進行滑行觸診。
  (2)順序:從耳后開始,順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和胴窩的淋巴結。
  (3)內容:檢查淋巴結的數目、大小、硬度、有無觸痛、粘連,局部皮膚有無紅腫。
  
  2.主要臨床意義
  (1)非特異性淋巴結炎:一般有壓痛,質軟,無粘連。
  (2)惡性腫瘤淋巴結轉移:為局部性,質硬而無壓痛,與周圍組織粘連而固定。
  
肺癌多向右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群轉移
  
胃癌多向左側鎖骨上窩淋巴結轉移。
  (3)淋巴結結核:多發生在頸部,與周圍組織粘連或相互粘連。晚期破潰后形成潰瘍。
  (4)全身淋巴結腫大:大小不等,遍及全身,無粘連。見于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等病人。
  例題:
  某患者皮膚黏膜均有散在性小紅點,不高出皮膚表面,直徑約12mm,加壓時不退色,稱之為
  A.皮疹
  B.出血點
  C.瘀斑
  D.蜘蛛痣
  E.小紅痣

   [答疑編號500697010106]
  『正確答案』B

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