三、小兒肺炎病人的護理
肺炎是兒科常見病,也是我國5歲以下小兒死因的第一位,為我國兒童保健重點防治的“四病”之一。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。一年四季均可發病,以冬春季節多見。
目前小兒肺炎常用的分類方法包括:
1)病理分類:可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎(支氣管肺炎)、間質性肺炎等。
2)病因分類:①感染性肺炎如病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎;②非感染性肺炎如吸入性肺炎、過敏性肺炎等。
3)病程分類:急性肺炎(病程<1個月)、遷延性肺炎(病程1~3個月)、慢性肺炎(病程>3個月)。
4)病情分類:輕癥肺炎、重癥肺炎。
5)臨床表現典型與否分類:①典型性肺炎是指由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺炎;②非典型肺炎是指由肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我國發生一種傳染性非典型肺炎,世界衛生組織將其命名為嚴重急性呼吸道綜合征,初步認定由新型冠狀病毒引起,以肺間質病變為主,傳染性強,病死率高。臨床上若病原體明確,則以病因分類,否則常按病理分類。
病原體常由呼吸道入侵,少數經血行入肺,引起肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚.支氣管黏膜水腫,管腔狹窄,造成通氣和換氣功能障礙,導致低氧血癥和高碳酸血癥。為代償缺氧,患兒呼吸心率加快,出現鼻翼扇動和三凹征,嚴重時可產生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及毒血癥可導致循環系統、消化系統、神經系統的一系列癥狀及水、電解質和酸堿平衡紊亂,缺氧和二氧化碳潴留導致呼吸性酸中毒;低氧血癥、高熱、進食少導致代謝性酸中毒,所以重癥肺炎常合并混合性酸中毒。支氣管肺炎為小兒常見的肺炎,故本節重點介紹。
(一)病因
1.內在因素 嬰幼兒中樞神經系統發育尚未完善,機體的免疫功能不健全,加上呼吸系統解剖生理特點,故嬰幼兒易患肺炎。
2.環境因素 肺炎的發生與環境有密切的關系,如居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調等均可使機體的抵抗力降低,對病原體的易感性增加,為肺炎的發生創造有利的條件。
3.病原體 常見的病原體為病毒和細菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多見,其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等;細菌以肺炎鏈球菌多見,其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等。近年來,肺炎支原體及金黃色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日見增多。
(二)臨床表現
1.輕癥肺炎 僅表現為呼吸系統癥狀和相應的肺部體征。
(1)癥狀:大多起病急,主要表現為發熱、咳嗽、氣促和全身癥狀。
1)發熱:熱型不定,多為不規則熱,新生兒和重度營養不良兒可不發熱,甚至體溫不升。
2)咳嗽:較頻,初為刺激性干咳,以后咳嗽有痰,新生兒則表現為口吐白沫。
3)氣促:多發生在發熱、咳嗽之后。
4)全身癥狀:精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。
(2)體征:
1)呼吸增快:40~80次/分,可見鼻翼扇動和三凹征。
2)發紺:口周、鼻唇溝和指趾端發紺。
3)肺部啰音:早期不明顯,以后可聞及固定的中、細濕啰音,以背部兩側下方及脊柱兩旁較多,深吸氣末更為明顯。
2.重癥肺炎 除呼吸系統癥狀和全身中毒癥狀外,常有循環、神經和消化系統受累的表現。
(1)循環系統:常見心肌炎、心力衰竭。
肺炎合并心衰的表現包括:1)呼吸加快(>60次/分)。2)心率增快(嬰兒>180次/分,幼兒>160次/分)。3)突然極度煩躁不安、面色蒼白或發灰、發紺。4)心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。5)肝臟迅速增大。6)尿少或無尿,具備前五項即可診斷。
(2)神經系統:發生腦水腫時出現煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節律不齊甚至停止等。即中毒性腦病
(3)消化系統:表現為食欲減退、嘔吐或腹瀉。發生中毒性腸麻痹時出現明顯的腹脹,呼吸困難加重,腸鳴音消失;發生消化道出血時出現嘔吐咖啡樣物,大便潛血試驗陽性或柏油樣便。
3.并發癥 若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發癥。如在肺炎的治療中,中毒癥狀及呼吸困難突然加重,體溫持續不退或退而復升,應考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發癥的可能。
4.幾種不同病原體所致肺炎的特點
(1)呼吸道合胞病毒肺炎:2歲以內,尤以2~6個月嬰兒多見。肺部X線以肺間質病變為主,常伴有肺氣腫和支氣管周圍炎。臨床表現分為兩種類型:1)喘憋性肺炎:起病急驟、喘憋明顯,很快出現呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀,全身中毒癥狀明顯,肺部體征出現早,以喘鳴音為主,還可聽到細濕啰音。2)毛細支氣管炎:有喘憋表現,但全身中毒癥狀不嚴重。
(2)腺病毒肺炎:以腺病毒為主要病原體。臨床特點:1)本病多見于6個月~2歲幼兒。2)起病急驟、全身中毒癥狀明顯。體溫達
(3)肺炎支原體肺炎:臨床特點是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢,學齡期兒童多見,學齡前期兒童也可發生。刺激性干咳為突出的表現,有的酷似百日咳樣咳嗽,常有發熱,熱程1~3周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現全身多系統的損害,如心肌炎、腦膜炎、肝炎、腎炎等。肺部X線分為4種改變:1)肺門陰影增濃為突出表現;2)支氣管肺炎改變;3)間質性肺炎改變;4)均一的實變影。
(4)金黃色葡萄球菌肺炎:本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發展快。多呈弛張熱,嬰幼兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯,面色蒼白,咳嗽,呻吟,呼吸困難。肺部體征出現早,雙肺可聞及中、細濕啰音,易并發膿胸、膿氣胸。常合并循環、神經及消化系統功能障礙。
(三)輔助檢查
1.血常規 病毒性肺炎白細胞總數大多正常或降低;細菌性肺炎白細胞總數及中性粒細胞增高,并有核左移。
2.病原學 可做病毒分離或細菌培養,以明確病原體。50%~70%的支原體肺炎患兒血清冷凝集試驗、支原體抗體可呈陽性。
3.胸部X線 早期肺紋理增粗,以后出現大小不等的斑片陰影,可融合成片。
(四)治療原則
主要為控制感染,改善通氣功能,對癥治療,防治并發癥。
1.控制感染 根據不同病原體選用敏感抗生素,使用原則為早期、聯合、足量、足療程,重癥患兒宜靜脈給藥;用藥時間應持續至體溫正常后5~7天,臨床癥狀消失后3天。抗病毒可選用利巴韋林等。
2.對癥治療 止咳、平喘,糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂,改善低氧血癥。
3.其他 中毒癥狀明顯或嚴重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者,可應用糖皮質激素,常用地塞米松,療程3~5日。發生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等,應及時處理。膿胸和膿氣胸者應及時進行穿刺引流。
(五)護理問題
1.氣體交換受損 與肺部炎癥有關
2.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠有關
3.體溫過高 與肺部炎癥有關
4.營養失調 低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關
5.潛在并發癥心力衰竭等
(六)護理措施
1.環境調整與休息 病室定時開窗通風,避免直吹或對流風。室溫維持在18~
2.氧療 凡有缺氧癥狀,如呼吸困難、口唇發紺、煩躁、面色灰白等情況時應立即給氧。一般采用鼻導管給氧,氧流量為0.5~
3.保持呼吸道通暢
(1)幫助患兒取舒適的體位并經常更換,指導和鼓勵患兒進行有效的咳嗽,定時翻身拍背,幫助痰液排出,防止墜積性肺炎。方法是五指并攏,稍向內合掌,由下向上、由外向內的輕拍背部,邊拍邊鼓勵患兒咳嗽,根據病情或病變部位可進行體位引流。
(2)及時清除口鼻分泌物,分泌物黏稠者應用超聲霧化或蒸汽吸入;分泌物過多影響呼吸時,應用吸引器吸痰。
(3)遵醫囑給予祛痰劑、平喘劑。
(4)補充營養和水分,給予易消化、營養豐富的流質、半流質飲食,多飲水,少量多餐,避免過飽影響呼吸。喂哺時應耐心,防止嗆咳。重癥不能進食時,給予靜脈輸液,輸液時應嚴格控制輸液量及滴注速度,最好使用輸液泵,以免加重心臟負擔,誘發心力衰竭。
(5)遵醫囑使用抗生素治療肺部炎癥、改善通氣,并注意觀察藥物的療效及不良反應。
4.發熱的護理 發熱者應密切監測體溫變化,體溫超過
5.密切觀察病情
(1)若患兒出現煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160~180次/分)、出現心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內迅速增大時,考慮肺炎合并心力衰竭,應及時報告醫生,立即給予吸氧并減慢輸液速度。若患兒突然咳粉紅色泡沫痰,應考慮肺水腫,立即囑患兒坐位,雙腿下垂,給患兒吸入經20%~30%乙醇濕化的氧氣,間歇吸入,每次吸入不宜超過20分鐘。
(2)若患兒出現煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規則等,應考慮腦水腫、中毒性腦病的可能,應立即報告醫生并配合搶救。
(3)若患兒病情突然加重,體溫持續不降或退而復升,劇烈咳嗽、呼吸困難,面色青紫,煩躁不安,提示并發膿胸或膿氣胸,及時報告醫生并配合搶救。
(4)觀察有無腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐、便血情況,及時發現中毒性腸麻痹和胃腸道出血。
(七)健康教育
指導家長合理喂養,嬰兒期提倡母乳喂養,多進行戶外活動,及時接種各種疫苗。養成良好的衛生習慣。體弱多病的患兒積極治療,增強抵抗力,教會家長處理呼吸道感染的方法,使患兒在疾病早期得到及時的控制。